АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 24 перелом пяточной кости

Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего он наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.

Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием, однако наиболее часты и тяжелы ком­прессионные переломы пяточной кости. При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочлене­ниях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости. Эти переломы менее тяжелы и прогностически более благоприятны.

Диагностика. При компрессионных переломах больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Гема­тома и максимальный отек отмечаются в подлодыжечных облас­тях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломе с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болезнен­на. При краевом и изолированном переломе клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пяточной области и болезненность (максимальная — на уровне перелома). Рентге­нограммы в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проек­циях позволяют уточнить диагноз.

Лечение. Репозицию осуществляют под общей или мест­ной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещен­ный фрагмент кости. При горизонтальном переломе пяточной кости типа «утиный клюв» используют метод Юмашева — Силина. Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, которую укрепля­ют в скобе скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном су­ставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упор­ный валик из дерева. Хирург обеими руками захватывает основа­ние скобы и сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придают положение уме­ренного подошвенного сгибания. Не ослабляя дав­ление на пяточную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спице сверху, ограничивая ее смещение в прокси­мальном направлении. На область пятки гипс не на­кладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед. спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Аналогичным образом можно проводить репо­зицию вертикального перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Ис­пользование спицы Киршнера, вгипсованной в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения отломков под дей­ствием тяги икроножной мышцы.

В ряде случаев при невозможности закрытой репозиции при­бегают к хирургическому вмешательству: репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1 —1 1/2 мес. Трудо­способность восстанавливается через 1 1/2—3 мес.

При лечении компрессионного перелома пяточной кости необ­ходимо стремиться к лучшему сопоставлению отломков и восста­новлению взаимоотношений в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Однако основной задачей лечения больных является восстановление продольного свода стопы. При переломе без уплощения свода стопы накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1 ½ - 2 мес. При расширении пятки руками или аппаратом сдавливают пяточную кость с боков. При компрессионном переломе со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икроножной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях проводят вытяжение по методу Каплана. Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы намечают под рентгенологическим контролем. Накладывают вытяжение по оси голени грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подве­шивают груз 4—8 кг. Через 5 сут оба груза уменьшают до 4 кг.

Репозиция пяточной кости может быть достигнута при лече­нии по методу Юмашева. Спицу без дрели проводят не через отломок пяточной кости, а непосредственно выше него: кпереди от прикрепления пяточного сухожилия. Стопу подвеши­вают тесемками, привязанными к спице и верхней раме шины Белера. Налаживают вытяжение по оси голени грузом 6—7 кг.

Поскольку место приложения силы тракции оказывается мак­симально смещенным кзади — к пяточному сухожилию, стопа во время вытяжения приходит в положение тыльной флексии, и на­правление вытяжения приближается к оси пяточного бугра.Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых, про­вести спицу над пяточной костью гораздо проще, чем через от­ломок при многооскольчатом переломе. В последнем случае спица может пройти между отломками и прорезать мягкие ткани. Во-вторых, при проведении спицы вне кости до минимума сводится возможность такого грозного осложнения скелетного вытяжения, как остеомиелит пяточной кости. И, наконец, отпадает необходи­мость в налаживании дополнительного вытяжения. На 7—10-е сутки лечение по методу Юмашева и соавт. или по методу Каплана: тисками сжимают пяточную кость и накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, не снимая вы­тяжения. На 30—40-е сутки вытяжение снимают и накладывают повязку до коленного сустава на срок до 2¹/₂—3 мес после трав­мы. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав