АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 49 ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ (остеоартроз)

Деформирующий артроз (остеоартроз) — дистрофическое за­болевание суставов, в основе которого лежит дегенеративное пора­жение хряща со вторичными костными изменениями эпифизов в виде краевых разрастаний (обычно в виде «усов»), склероза и кистевидных разрежений.

Заболевание полиэтиологическое. Развитие процесса связывают с рядом факторов. Наиболее доказано значение механического фактора. Это может быть макро- или микротравматизация хряща с последующим развитием его дегенерации либо нарушение ста­тики сустава, которое приводит к увеличению нагрузки на от­дельные участки суставной поверхности и разрушению суставного хряща. Неоспоримо и значение ангиотрофического фактора в раз­витии деформирующего артроза. Нарушение микроциркуляции, в частности венозный стаз, может быть причиной или способство­вать развитию дегенеративных изменений хряща.

Считается доказанным изменение метаболизма хрящевой ткани при деформирующем артрозе. Установлено, что уже при начальных дегенеративных изменениях хряща уменьшается содержание хондроитинсульфата. Концентрация же оксипролина не меняется. Резко уменьшается содержание сульфополисахаридов в синовиаль­ной жидкости, в то время как концентрация их в сыворотке крови повышается. Этот признак считается настолько характерным для деформирующего артроза, что им пользуются для дифферен­циации этой болезни и заболевания суставов воспалительного генеза.

Некоторые авторы придают большое значение изменению структуры синовиальной жидкости и ухудшению ее «смазочной» функции. Из других причин, способствующих развитию деформи­рующего остеоартроза, следует указать на инволютивные измене­ния тканей, неврогенные нарушения, наследственность, очаговую хроническую инфекцию, эндокринные сдвиги, ожирение и др. *

Принято различать первичный хронический остеоартроз как самостоятельное заболевание и вторичный деформирующий артроз (вторичный остеоартроз) как осложнение основного заболевания сустава (дисплазия тазобедренного сустава, внутрисуставной пере­лом).

Клиника. Деформирующий артроз в ряде случаев наблю­дается у юношей и даже детей, но наиболее типично развитие заболевания после 40—50 лет. Для вторичного деформирующего артроза характерно поражение одного сустава; реже в процесс вовлекаются два сустава и больше. Чаще и наиболее тяжело де­формирующий артроз поражает суставы нижних конечностей, в первую очередь тазобедренные и коленные.Заболевание развивается постепенно, без острого начала. Пер­выми симптомами иногда являются хруст при движении, «стар­товые» боли в суставе после сна, быстро проходящие во время движения. Исподволь появляются боли в суставе. Вначале быстро-переходящая боль беспокоит при попытке движений после состоя­ния покоя. Затем она возникает и после продолжительной или усиленной нагрузки. В дальнейшем суточная динамика болей при­нимает типичный характер. Утром при первых движениях боль усиливается, по мере того как больной «расходится», интенсив­ность болей уменьшается. К вечеру по мере увеличения нагрузки боль в суставе опять усиливается. Ночью в состоянии покоя боль постепенно стихает и возобновляется при движении.

Боль в суставе вызывает рефлекторное сокращение мышц, что в свою очередь приводит к усилению давления на суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений хряща и уси­лению болей. Создается порочный круг. Постепенно возникают типичные контрактуры в суставах. Для тазобедренного сустава, например, характерны сгибательная и приводящая контрактуры. Прогрессирует деформация сустава, объем движений в нем уменьшается.В течении деформирующего артроза принято различать три стадии. Стадия I характеризуется умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Обычно она возникает после продолжительной на­грузки или в начале движения, после длительного покоя.

Рентгенологически определяются незначительное сужение сус­тавной щели, небольшие костные разрастания суставной впадины и участки оссификации суставного хряща. Во II стадии заболевания ограничение движений в суставе прогрессирует. Движение сопровождается грубым хрустом. Боле­вой синдром резко выражен. Боль уменьшается только после про­должительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобедренном или коленном суставе приводит к функциональному укорочению конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза и сколиоз поясничного отдела позвоночника. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозвонковые диски и способствует их дегенерации.

Рентгенологически констатируют сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная головка деформируется, в ней появляются зоны субхондрального склероза и овальные просветления — дистрофические полости. Стадия III характеризуется почти полной потерей подвижно­сти в суставе; сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные пере­двигаются на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движе­ния в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). При артрозе коленного сустава, кроме сгибательной контрактуры, может быть резко выражена боковая деформация оси конечности (чаще варусная) на уровне этого сустава.Рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует. Обе сочленяющиеся поверхности резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные костовидные просветления. Могут быть видны «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани.Для заболевания характерно ступенеобразное развитие. При общем прогрессировании процесса периоды обострения чере­дуются с более или менее продолжительной ремиссией. Во время обострения заболевания возможны вторичные воспалительные из­менения суставов.

Лечение. При деформирующих артрозах должно включать комплекс медикаментозной терапии,физиотерапевтического и ор­топедического лечения. Во время обострения заболевания для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома наз­начают ацетилсалициловую кислоту в дозе 1—3 г в сутки, амидо­пирин по 0,25 г 3 раза в сутки и бутадиен по 0,15 г 2—4 раза в сутки или их сочетание в дозе по 0,125 г, реопирин, бруфен по 6—10 таблеток в сутки. Можно сочетать применение амидопирина или бутадиона с салицилатами. Хороший аналгезирующий и противовоспалительный эффект при деформирующем артрозе дает индометацин (метиндол). Препарат назначают в капсулах по 25 мг 2—3 раза в сутки. Затем в зависимости от переносимости суточ­ную дозу увеличивают до 100—150 мг (в 3—4 приема). Внутрисуставное введение кортикостероидов приводит к бы­строму обезболивающему эффекту за счет подавления воспали­тельных изменений. Однако, нарушая обмен сульфополисахаридов, кортикостероиды отрицательно влияют на течение остеоартроза, поэтому внутрисуставное введение гидрокортизона оправдано лишь при вторичном синовите. Хороший результат получен при внутрисуставном введении трасилола и его аналогов.В настоящее время получили распространение препараты для парентерального или внутрисуставного введения, химический сос­тав которых идентичен мукополисахаридам, глюкозамидам сустав­ного хряща (румалон, артепарон, допа7200 и др.). Лечение этими препаратами считается патогенетическим при первичных остеоартрозах. Румалон, представляющий собой экстракт хряща и костного мозга молодых животных, вводят внутримышечно по 0,5 мл один раз в сутки. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 1 мл один раз в сутки. На курс лечения — 25 инъекций. Через месяц курс повторяют. Эффект наступает через 3—6 мес. Лечение повторяют через 6—12 мес независимо от обострения.Очень хороший эффект достигнут при внутрисуставном введе­нии артепарона. Полисульфатированный мукополисахарид препа­рата непосредственно включается в метаболизм суставного хряща. Вводится артепарон в сустав по 1 мл через 4—5 сут при отсутст­вии выраженных воспалительных изменений (на курс 5—7 инъек­ций).Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию, пара-фино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, радоновые ван­ны и др. Применение сероводородных ванн считается патогенети­ческим лечением первичного деформирующего артроза.

Ортопедическое лечение должно быть направлено на разгрузку больного сустава и ликвидацию контрактур. С целью расслабле­ния рефлекторно сокращенных мышц применяют манжеточное вытяжение на стандартных шинах грузом 2—4 кг. Иногда раз­грузка сустава может быть достигнута с помощью ортопедиче­ского аппарата. При резко выраженном болевом синдроме может быть использована иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед). Однако основой лечения должна быть не иммобилизация конечности, а дозированно возрастающие движения в суставе, сочетающиеся с осевой разгрузкой его. Хоро­ший эффект дают ЛФК в бассейне, лечебное плавание. Наряду с этим проводят занятия лечебной гимнастикой по специальным комплексам в зависимости от пораженного сустава, массаж регио­нарных мышц, механотерапию.При деформирующем артрозе суставов нижних конечностей больным запрещают ношение тяжестей. В период обострения ре­комендуется пользоваться палкой или костылями. При односто­роннем поражении и резком болевом синдроме разгрузка при ходьбе и исчезновение болей достигаются иногда, если больной пользуется двумя костылями при увеличении каблука на здоровой ноге на 2—3 см. Консервативная терапия остеоартроза должна быть комплекс­ной и проводиться повторно, включая санаторно-курортное лече­ние в Мацесте, Пятигорске, Цхалтубо и др. Обычно в I стадии, а иногда и во II стадии заболевания с помощью консервативного лечения удается добиться длительной ремиссии. Если, несмотря на повторное консервативное лечение, процесс прогрессирует, уси­ливаются боли и нарастают деформация и расстройство функции, показано хирургическое вмешательство.

Ортопедохирургическое лечение чаще проводят при остеоартрозе тазобедренного сустава. При деформирующих артрозах верх­ней конечности операция показана в исключительных случаях.Наибольшее распространение получили следующие виды хирур­гического вмешательства при остеоартрозе.Декомпрессионная миотомия преследует цель снятия мышеч­ной нагрузки на пораженный сустав. Обычно применяется у лиц пожилого возраста с деформирующим артрозом тазобедренного сустава при удовлетворительном объеме движений (операция Брандеса — Фосса). Отсечение большого вертела с прикрепляю­щимися к нему сухожилиями средней и малой ягодичных мышц, пересечение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, и сухожилия подвздошно-поясничной мышцы при операции Бранде­са — Фосса снижают давление на головку бедра. В результате это­го боль в суставе значительно уменьшается.Остеотомия получила наибольшее распространение при дефор­мирующем артрозе тазобедренного или коленного сустава с удов­летворительным объемом движений. При деформирующем артрозе тазобедренного сустава II стадии с хорошей центрацией головки выполняют остеотомию по Мак-Муррею, при децентрации голов­ки — варизирующую или вальгизирующую межвертельную остео­томию по Паувелсу. При деформирующем артрозе коленного сустава с преимущественным односторонним поражением мыщелков и варусной или вальгусной деформацией голени наиболее оправдана субхондральная клиновидная остеотомия проксималь­ного метафиза большеберцовой кости.

Артродез показан при тяжелых односторонних поражениях тазобедренного или голеностопного сустава. Эта операция, обеспе­чивающая неподвижность в суставе, полностью избавляет боль­ного от болей при хорошей спорности конечности. Артродез ко­ленного сустава приводит к резкому нарушению функции конеч­ности и поэтому должен применяться только в исключительных случаях. При двустороннем поражении тазобедренного сустава артродез противопоказан.Аллопластика и эндопротезирование сустава получили наибо­лее широкое распространение при тяжелом двустороннем кокс-артрозе.

Лучшие результаты дает применение тонального эндопротеза тазобедренного сустава Сиваша.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 988 | Нарушение авторских прав