АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 45 ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Врожденная косолапость — деформация, наиболее часто встречающаяся среди врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата (35—38 % всех врожденных деформа­ций). У мальчиков эта деформация встречается вдвое чаще, чем у девочек. Двусторонняя косолапость наблюдается значительно чаще односторонней.

Врожденная косолапость — полиэтиологичное заболевание. Этиологическими факторами могут являться:

1) нарушение раз­вития зародыша за счет механических факторов (давление на стопы амниотических тяжей, пуповины, мускулатуры матки, опу­холей при маловодий),

2) нарушение (порок) первичной заклад­ки зародыша, о чем говорит частое сочетание косолапости с врожденными дефектами — сращением пальцев, заячьей губой, волчьей пастью,

3) наследственная форма косолапости, что также связано с врожденными дефектами,

4) патология бере­менности вследствие токсоплазмоза,

5) нарушение иннервации со стороны спинномозговых центров.

Клиника. Различают две формы врожденной косолапости: типичную (около 80 %) и нетипичную (около 20 %). Типичные формы делятся на:

а) легкие, встречающиеся редко и легко излечивающиеся; б) мягкотканные, так называемые связочные формы, наблюдающиеся наиболее часто, с хорошо выраженным подкожным жировым слоем и подвижной кожей;

в) костные, когда при малоподвижной коже отмечаются костные выступы по наружному отделу стопы (таранная кость, увеличенная на­ружная лодыжка, бугристость V плюсневой кости).

К нетипич­ным формам относят косолапость на почве артрогрипоза, амни­отических перетяжек и др. Положение стопы при косолапости характеризу­ется следующими основ­ными клиническими про­явлениями:

1) подошвен­ным сгибанием стопы (эквинус);

2) поворотом по­дошвенной поверхности кнутри (супинация), глав­ным образом пятки и предплюсны;

3) приведе­нием стопы в переднем ее отделе -аддукция.

Характерное положе­ние стопы при врожден­ной косолапости дополня­ется ротацией голени кнутри, ограничением под­вижности в голеностоп­ном суставе. При хождении ребенка косолапость увеличивается, появляется омозолелость кожи (натоптыши), кости стопы сме­щаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустевают старые, так как атрофируются хряще­вые поверхности.Походка детей, страдающих косолапостью, характерна тем, что стопу одной ноги они переносят через стопу другой. Вслед­ствие смещения костной основы стопы и их деформации изменя­ются движения в голеностопном суставе, которые со временем осуществляются во фронтальной плоскости. Мышцы голени пло­хо развиваются и поэтому выглядят тоньше. Коленные суставы выпрямляются, осанка всего туловища делается прямой, а по­ходка - неуверенной и малопластичной.

Лечение. Как консервативное, так и оперативное.

Консервативные методы при лечении врожденной косолапости применять как можно раньше: с 10—12-го дня после рождения. Лечение может быть проведено под руководством врача самой матерью и состоит из ежедневных редрессаций с последующей фиксацией достигнутого успеха. В раннем возрасте все кости стопы состоят из хряща, имеют только ядра окостенения и весь­ма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа легко, без наркоза, корригируется определенными манипуляци­ями. Производят их соответственно основным положениям стопы при косолапости: супинации, аддукции и подошвенной флексии. При легких формах косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых — этапными гипсо­выми повязками. При легких формах врожденной косолапости (кроме бинтования) проводят пассивную корригирующую гим­настику, после каждой смены бинтов — по 3—5 мин легкий массаж голени и стопы 3—4 раза в день. Техника наложения мягкого бинта по Финку — Эттингену. Конечность ребенка сгибают под прямым углом в колене для рас­слабления мышц. Длина бинта 2 м, ширина 5—6 см. Исправление косолапости производят в порядке перечисленных компонентов деформации. Как говорил Р.Р.Вреден, плач ребен­ка при редрессации является естественным следствием и только при крике ребенка, когда он «закатывается», надо проводить манипуляции менее энергично. Для устранения аддукции по Вредену одной рукой захватыва­ют передний отдел стопы так, чтобы палец упирался в середину наружного края стопы, и производят развертывание стопы. Паль­цами другой руки охватывают пятку и внутренний край стопы, упираясь концом I пальца в середину наружного края стопы.Супинацию устраняют двумя руками, причем одной захваты­вают пяточную область снизу и прочно фиксируют ее, а другой - стопу (I палец кладут на подошвенную поверхность, осталь­ные — на тыл ее). Осуществляют осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, фиксируя пяточную область.Для устранения подошвенного сгибания одной рукой прижи­мают голень к столу, упираясь на лодыжки, ладонь другой руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят тыльную фиксацию. После проведенных манипуляций (иногда несколько раз) достигнутые результаты фиксируют повязкой, причем бинт кладут свободным концом на тыльную поверхность наружного края стопы, охватывая передний отдел стопы циркулярно и плотно 2 раза. После второго тура бинт по наружной поверхности голени переводят на бедро, образуя с голенью пря­мой угол, перегибают через бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передненаружную поверхность голе­ни сверху и снаружи, вниз и кнутри переводят на внутренний край стопы; после охваты стопы бинт вновь поднимают на бедро. Таким образом, стопу в три слоя бинта фиксируют при согнутом в коленном суставе положении. Поскольку бинтование проводят при натяжении бинта, необходим контроль за состоянием паль­цев, которые после бинтования должны быть нормального цвета. Если проявившийся при бинтовании цианоз пальцев держится более 10 мин, повязку необходимо ослабить.Иногда удается достичь коррекции стопы за 2 мес, но для удержания гиперкоррекции ребенку нужно на ночь накладывать пластмассовые шинки.Раннее функциональное лечение врожденной косолапости по Виленскому. Для наложения гипсовой повязки ребенка укла­дывают на спину, на нижнюю конечность (от верхней трети бедра) надевают трикотажный хлопчатобумажный чулок или трубчатый бинт. Врач удерживает ногу ребенка согнутой в коленном суставе, а стопу — в положении коррекции, достигну­той без насилия. К наружно-тыльной поверхности стопы при­кладывают клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена, обращенную основанием к дистальному концу стопы. Циркуляр­ную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев при тщательном моделировании костных вы­ступов и сводов стопы. Конечности придают возвышенное поло­жение и удаляют прокладку, фиксированную на стопе. Если через 30—40 мин пальцы стопы приобретают нормальный розо­вый цвет, ребенка отпускают домой.Дома родители во время игры с ребенком подтягивают кнару­жи край оставленного чулка и пальцы в сторону свободного пространства и, таким образом, несколько корригируют положе­ние стопы. Раздражая подошву и пальцы стопы, вызывают активные, направленные движения ее в гипсовой повязке в сто­рону коррекции. Для удержания стопы в положении достигнутой коррекции между гипсовой повязкой и внутренней поверхностью стопы прокладывают каждый раз увеличивающиеся прокладки из ваты или полимерного материала. Гипсовую повязку накладывают на срок от 5 до 20 сут в зависимости от возраста ребенка и степени деформации. За этот период имевшаяся связочно-мышечная контрактура ослабевает и стопа без боли и насилия подвергается еще некоторой коррекции. Критерием необходимости смены повязки является срок, когда во время ЛФК тыл стопы касается края гипсовой повязки. После теплой ванны или аппликации озокерита сразу же накладывают новую гипсовую повязку. По методике Виленского все компоненты врожденной косолапости устраняют без насилия. Начинают с коррекции дистальных отделов стопы, для исправления торсии голени сразу стопу поворачивают кна­ружи, а затем устраняют эквинусное положение стопы. После полной коррекции деформации накладывают гипсовую повязку на выпрямленную конечность и через 2—3 дня разрешают ходить. Ранняя нагрузка на фиксированные стопы способствует развитию опорной функции, правильному формированию мышц и скелета голени и стопы. Последующее лечение врожденной косолапости должно быть направлено на укрепление мышц для активного удержания достиг­нутой коррекции и профилактику рецидивов деформации. В комп­лекс лечебных средств включают корригирующую ЛФК, парафи­нотерапию, массаж, аппликации озокерита, электростимуляцию малоберцовых мышц. При неэффективности консервативного лечения в возрасте 2—2¹/₂ лет показаны операция на сухожильно-связочном аппара­те, а у детей старше 7 лет — на костном аппарате стопы или ком­бинированные операции.Хирургическое лечение врожденной косолапости является вынужденным методом. Из операций на сухожильно-связочном аппарате наибольшее признание получила операция по Зацепину: из доступа по внутренней поверхности голеностопного сустава производят удлинение сухожилий мышц-супинаторов и рассечение связок. Освобождение задних отделов стопы от супинационной контрактуры и удлинение пяточного сухожилия проводят из заднего доступа. Сущность операции по Заце­пину заключается в удлинении сухожилий по внутренней и зад­ней поверхностям голеностопно­го сустава, тщательном рассече­нии связок и капсулы между большеберцовой костью и костя­ми стопы, внутрисуставных свя­зок между таранной и пяточной костями. После этого стопа сра­зу устанавливается в правильное положение и не имеет тенденции к рецидиву деформации.Операции на костях проводят у детей не моложе 7 лет, когда заканчивается наиболее интенсивный рост костей. При тя­желой форме врожденной косолапости производят серповидную резекцию стопы по Куслику. В последние годы получила распространение методика исправ­ления тяжелых форм врожденной косолапости с использованием дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов Илизарова, Волкова — Оганесяна. Конструкция этих аппаратов позво­ляет постепенно устранить все компоненты косолапости.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 861 | Нарушение авторских прав