АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.

1. Шейка бедра не покрыта надкостницей; вместе с тем в вер­тельной области она хорошо выражена.

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра находится в полости тазобедренного сустава.

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:

а) ар­терии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как правило, облитерирована);

б) артерий, проникающих в шейку из места при­крепления капсулы. Часть этих сосудов проходит под синовиаль­ной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую;

в) артерий, прони­кающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.

4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем мень­ше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, пред­располагающих к перелому шейки бедра.

Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикреп­ления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), субкапитальные (у основания головки) и трансцервикальные (чресшеечные) медиальные переломы. Все они внутрисус­тавные, но кровоснабжение проксимального отломка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапитальном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют следующие переломы:

1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вко­лоченные.

2. Варусный перелом. При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, не­вколоченные.

По тенденции к расколачиванию отломков и их разобщению после остеосинтеза шеечные переломы делятся на 3 группы в зави­симости от угла, образованного между горизонталью и линией перелома проксимального отломка. Чем ближе эта линия к гори­зонтали, тем выраженнее сближающее усилие между отломками и тем меньше вероятность их расколачивания. Наоборот, чем ближе к вертикали линия перелома, тем больше выражены «режу­щие», разобщающие усилия между отломками.

Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным или вертельным. Такой перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е, между большим и малым вертелами, и межвертельным, прохо­дящим по направлению линии, соединяющей оба вертела. Чрезвертельные переломы чаще бывают оскольчатыми и сопровожда­ются отрывом малого вертела. Эти переломы могут быть вколо­ченными и невколоченными. Как медиальные, так и вертельные переломы обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста и чаще происходят при нагрузке (в основном при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и не­большой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Диагностика. Боль при переломах шейки бедра локали­зуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком и обычно появляется через несколько дней после травмы.

Для перелома шейки бедра характерны следующие симптомы.

Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется по положе­нию стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на го­ризонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, со­ответствующему наружной ротации стопы.

Внутренняя ротация ноги. Отсутствие активной внутренней ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения больной не может вращать ногу внутрь и стопа остается повер­нутой кнаружи. Если положение наружной ротации может быть. Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Укорочение конечности. Абсолютная длина конечности не меняется. Относительное укорочение конечности в пределах 2— 4 см отмечается при переломах с варусной деформацией.

Симптом Гирголава. При таких переломах определяется уси­ление пульсации бедренной артерии под паховой связкой. Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную но­гу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелатона (линия, соединяющая седалищ­ный бугор с передневерхней остью). При медиальных и вертель­ных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вер­шину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздош­ной кости, проходит ниже пупка.

При вколоченных переломах большинство описанных симпто­мов может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока наступает «расколачивание» перелома. Наиболее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав.

Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра тре­бует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости для определения вколоченности перелома делают дополнительные снимки с максимальным отведением и приведением бедра.

Первая помощь. Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломом заключается в обезболивании (1 г мор­фина или промедола под кожу); иммобилизацию шинами можно не производить. В этом случае с боков ноги и под передний отдел стопы укладыват валики с песком или небольшие подушки. Анес­тезию области перелома обычно проводят в стационаре. Иглу при этом вкалывают на 1,5—2 см ниже паховой связки и на 1,5—2 см кнаружи от бедренной артерии. При подтягивании поршня шпри­ца на себя частично получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью. В место перелома вводят 20 мл 2 % раствора ново­каина.

Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капиталь­ных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатоми­ческими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В то же время дли­тельный постельный режим у пожилых приводит к развитию за­стойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лече­ния, связанные с длительным обездвиживанием больного, в по­жилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий ма­разм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуще­ствляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5—1Фсут) накладывают скелетное вытя­жение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешоч­ков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыха­тельную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения боль­ные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й не­дели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сра­щение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Хирургическое лечение. Операцию произ­водят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до опе­рации накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6— 8 кг) на стандартной шине Белера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

1) закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;

2) открытый (внутрисуставной), применяе­мый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при ин­терпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгеноло­гический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в поло­жении отведения на 20°. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репозиции пере­лома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разре­зом длиной 7—10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр голов­ки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапиталь­ные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надеж­ной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитальном переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 —1,5 см. Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты-направители для введения трехлопастного гвоздя под периоди­ческим рентгенографическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтеза является применение в качестве направляющей 2—3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположен­ную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под нарко­зом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупрежде­ния ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтеза до снятия швов (на 7—10-е сутки) накла­дывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В тече­ние 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5—6 мес после опера­ции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность опе­рированных закрытым методом восстанавливается через 7—18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапи­тальными и капитальными медиальными невколоченными перело­мами. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапиталь­ным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 20 % случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее прово­дить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при ме­диальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет полу­чает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конеч­ность (через 3—4 нед, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3—4-х суток после операции), что имеет существенное значение для ослаблен­ных больных пожилого и старческого возраста.

Лечение медиальных вколоченных перело­мов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра заживают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется а

степенью вколоченности от­ломков и направлением плос­кости перелома. В зависимо­сти от направления плоско­сти перелома различают два вида вколоченных переломов: 1) вертикальный вальгусный перелом — III группа по Пау-велсу (рис. 165, а); 2) гори­зонтальный вальгусный пере­лом — I и II группы по Пау-велсу. Вертикальный вальгусный перелом имеет большую тен­денцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закры­тый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.

Горизонтальный вальгус­ный перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачиванию», поэтому лечение можно прово­дить не только оперативными, но и консервативными методами. В последнем случае осуществляют профилактику «расколачива-ния» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого в молодом возрасте накладывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую повязку на 3—4 мес. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на повреж­денную ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине Белера. Накладывают скелетное вытяжение за бугрис­тость большеберцовой кости малым, так называемым дисципли­нарным, грузом (2—3 кг). Применение большого груза противо­показано, так как это может привести к «расколачиванию» пере­лома. С первых же дней проводят ЛФК. Через l¹/₂—2 мес вытя­жение снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу до­пускают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асеп­тического некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес. Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазо­бедренного сустава.

При ложном суставе шейки бедра основной операцией явля­ется косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею. При тяжелых асептических некрозах головки бедра, сопровож­дающихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего замещают головку и шейку бедра эндопротезом Мура или Каплана (у больных старше 65—70 лет), производят реконструктивные операции на тазобедренном суставе или его артродез (у более молодых больных).

Лечение латеральных переломов шейки бедра. Течение латеральных переломов значительно более благоприятное, чем медиальных. При лечении таких переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при медиальных переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срастаются в сроки от 2'/2 до 3'/2 мес. Ложных суставов после этих перело­мов, как правило, не образуется.

Лечение латеральных переломов может быть как консерватив­ным, так и оперативным. При переломе без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2¹/₂—3¹/₂ мес. Нагрузку на ногу разрешают через l'/2—2 мес. При переломе со смещением целесообразнее применять постоян­ное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Белера (груз 6—10 кг).

При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следу­ющее правило: чем больше варусная деформация в области вер­тельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Ске­летное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее веде­ние больных бывает двояким: можно наложить кокситную гипсо­вую повязку до 2'/2—3'/2 мес, разрешив больному дозированную нагрузку на ногу, или проводить функциональное лечение.

Функциональное лечение, осуществляют на специальной функ­циональной шине либо на стандартной шине Белера. При исполь­зовании такой шины на горизонтальной ее части устанавливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снимают. Натягивая и опуская шнур, больной производит пас­сивные движения в коленном су­ставе. Постепенно включаются пассивные движения в тазобед­ренном суставе, а затем и актив­ные движения в обоих суставах. Через 2!/2—3 мес разрешается ходить при помощи костылей. Преимущество функционального лечения состоит в том, что к мо­менту консолидации перелома движения в суставах восстанав­ливаются в полном объеме, а ат­рофия мышц конечности выра­жена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

Лечение больных пожилого и старческого возраста с использо­ванием скелетного вытяжения может привести к развитию ослож­нений, обусловленных вынужденным положением и гиподинамией.

У этой группы больных целесообразно раннее функциональное лечение. Пострадавшего укладывают на постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги. С пер­вых дней больных присаживают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Несмотря на раннее движение, вертельный перелом срастается. Благодаря активной тактике лечения удается значительно сократить летальность у больных пожилого и старческого возраста.

Возможно и хирургическое лечение вертельных переломов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а кладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости. После операции внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой не проводят. В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пневмония, про­жни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.

Изолированный перелом большого вертела. Механизм повреждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из-за тракции малой и средней ягодичных мышц.

Диагностика. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняют способность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вертела. Объективно определя­ется припухлость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно ротационные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпретация рентгенограмм в переднезадней проекции не вызывает затруднений.

Лечение. При оказании первой помощи необходимости обезболивания перелома обычно не возникает. В дальнейшем показаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора ново­каина и иммобилизация на стандартной шине Белера сроком на I—3 нед. При переломах со смещением ногу на шине укладывают в положение отведения и наружной ротации. Проводят накожное или скелетное фиксирующее вытяжение (грузом 2—4 кг).

При переломе с большим смещением прибегают к хирургиче­скому вмешательству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или лавсановым шнуром и на 3—4-й неделе после операции накладывают укороченную кокситную повязку. Трудоспособность восстанавливается к 1/2 мес.

Изолированный перелом малого вертела. По механизму это отрывные переломы, возникающие при резком разгибании или сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.

Диагностика. Больных беспокоит боль, иногда очень рез­ко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания бедра до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При анализе рент­генограмм необходимо отличать перелом от зоны роста у основа­ния малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения дела­ют снимок здоровой ноги.

Лечение. Первая помощь сводится к следующему. Для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобедренном сус­тавах. При резком болевом синдроме и необходимости дальней перевозки больного в область перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Транспортируют больных на носилках. В дальнейшем вводят 2 % раствор новокаина в область перелома. Ногу уклады­вают на шину в положении небольшого отведения и сгибания до 90° в тазобедренном и коленном суставах на 10—12 сут. К 3-й не­деле ногу постепенно выводят в разогнутое положение и больному разрешают ходить.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1118 | Нарушение авторских прав