АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 15 Медиальные переломы проксимального отдела бедра

Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикреп­ления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), суб­капитальные (у основания головки) и трансцервикальные (чресшеечные) медиальные переломы. Все они внутрисус­тавные, но кровоснабжение проксимального отломка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапитальном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют следующие переломы:

1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вко­лоченные. 2. Варусный перелом. При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, не­вколоченные. По тенденции к расколачиванию отломков и их разобщению после остеосинтеза шеечные переломы делятся на 3 группы в зави­симости от угла, образованного между горизонталью и линией перелома проксимального отломка. Чем ближе эта линия к гори­зонтали, тем выраженнее сближающее усилие между отломками и тем меньше вероятность их расколачивания. Наоборот, чем ближе к вертикали линия перелома, тем больше выражены «режу­щие», разобщающие усилия между отломками. Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным. или вертельным. Такой перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е, между большим и малым вертелами, и_межвертельным, прохо­дящим по направлению линии, соединяющей оба вертела.

Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капиталь­ных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатоми­ческими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В то же время дли­тельный постельный режим у пожилых приводит к развитию за­стойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лече­ния, связанные с длительным обездвиживанием больного, в по­жилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий ма­разм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуще­ствляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5—1Фсут) накладывают скелетное вытя­жение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешоч­ков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыха­тельную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения боль­ные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й не­дели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сра­щение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Хирургическое лечение. Операцию произ­водят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до опе­рации накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6— 8 кг) на стандартной шине Белера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

1) закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;

2) открытый (внутрисуставной), применяе­мый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при ин­терпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгеноло­гический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности* При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в поло­жении отведения на 20°. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репозиции пере­лома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разре­зом длиной 7—10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр голов­ки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапиталь­ные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надеж­ной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитальном переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 —1,5 см.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологи -Проводят общее лечение. Начиная с 3-й не­дели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сра­щение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями. ческого контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппара-ты-направители для введения трехлопастного гвоздя под периоди­ческим рентгенографическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтеза является применение в качестве направляющей 2—3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположен­ную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под нарко­зом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Лечение медиальных вколоченных перело­мов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра заживают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется а

степенью вколоченности от­ломков и направлением плос­кости перелома. В зависимо­сти от направления плоско­сти перелома различают два вида вколоченных переломов: 1) вертикальный вальгусный перелом — III группа по Пау-велсу 2) гори­зонтальный вальгусный пере­лом — I и II группы по Пау-велсу. Вертикальный вальгусный перелом имеет большую тен­денцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закры­тый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.

Горизонтальный вальгус­ный перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачиванию», поэтому лечение можно прово­дить не только оперативными, но и консервативными методами. В последнем случае осуществляют профилактику «расколачива-ния» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого в молодом возрасте накладывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую повязку на 3—4 мес. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на повреж­денную ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине Белера. Накладывают скелетное вытяжение за бугрис­тость большеберцовой кости малым, так называемым дисципли­нарным, грузом (2—3 кг). Применение большого груза противо­показано, так как это может привести к «расколачиванию» пере­лома. С первых же дней проводят ЛФК. Через l¹/₂—2 мес вытя­жение снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу до­пускают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асеп­тического некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазо­бедренного сустава.

При ложном суставе шейки бедра основной операцией явля­ется косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею.

При тяжелых асептических некрозах головки бедра, сопровож­дающихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего замещают головку и шейку бедра эндопротезом Мура или Каплана (у больных старше 65—70 лет), производят реконструктивные операции на тазобедренном суставе или его артродез (у более молодых больных).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 731 | Нарушение авторских прав