Вопрос № 15 Медиальные переломы проксимального отдела бедра
Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), субкапитальные (у основания головки) и трансцервикальные (чресшеечные) медиальные переломы. Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отломка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапитальном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют следующие переломы:
1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные. 2. Варусный перелом. При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные. По тенденции к расколачиванию отломков и их разобщению после остеосинтеза шеечные переломы делятся на 3 группы в зависимости от угла, образованного между горизонталью и линией перелома проксимального отломка. Чем ближе эта линия к горизонтали, тем выраженнее сближающее усилие между отломками и тем меньше вероятность их расколачивания. Наоборот, чем ближе к вертикали линия перелома, тем больше выражены «режущие», разобщающие усилия между отломками. Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным. или вертельным. Такой перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е, между большим и малым вертелами, и_межвертельным, проходящим по направлению линии, соединяющей оба вертела.
Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В то же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.
При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.
Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5—1Фсут) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.
Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6— 8 кг) на стандартной шине Белера.
Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:
1) закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;
2) открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.
Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.
Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности* При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в положении отведения на 20°. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репозиции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.
Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7—10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитальном переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 —1,5 см.
Если операцию проводят без постоянного телерентгенологи -Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями. ческого контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппара-ты-направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенографическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтеза является применение в качестве направляющей 2—3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь.
Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.
Лечение медиальных вколоченных переломов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра заживают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется а
степенью вколоченности отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости перелома различают два вида вколоченных переломов: 1) вертикальный вальгусный перелом — III группа по Пау-велсу 2) горизонтальный вальгусный перелом — I и II группы по Пау-велсу. Вертикальный вальгусный перелом имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.
Горизонтальный вальгусный перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В последнем случае осуществляют профилактику «расколачива-ния» перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого в молодом возрасте накладывают укороченную (до коленного сустава) тазобедренную гипсовую повязку на 3—4 мес. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине Белера. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости малым, так называемым дисциплинарным, грузом (2—3 кг). Применение большого груза противопоказано, так как это может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Через l1/2—2 мес вытяжение снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу допускают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асептического некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не разрешают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава.
При ложном суставе шейки бедра основной операцией является косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею.
При тяжелых асептических некрозах головки бедра, сопровождающихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего замещают головку и шейку бедра эндопротезом Мура или Каплана (у больных старше 65—70 лет), производят реконструктивные операции на тазобедренном суставе или его артродез (у более молодых больных).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 737 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 |
|