АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 2 ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Среди всех закрытых травм груди наблюдаются в 61 % слу­чаев. До 15-летнего возраста перелом ребер благодаря их гибкости и эластичности встречается редко. Наиболее часто переломы воз­никают после 40 лет, причем в более пожилом возрасте ребро мо­жет сломаться даже при легкой травме. Чаще наблюдаются переломы IV – VII рe6ep. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластич­ностью благодаря значительной длине их хрящевой части. Наибо­лее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя под­мышечные линии. При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого.

При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и сте­ной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком воздействии происходят множест­венные переломы ребер. Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется фло­тирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «ребер­ный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спа­дается, а «реберный клапан» выпячивается. Это

парадоксальное движение «реберного клапана» соответственно пере­дается на легкое, нарушая его нормальную функцию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вен­тиляционная функция и тем тяжелее состояние больного. Имеет значение и локализация «окна». Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают есте­ственную иммобилизацию «реберного окна».

Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. Они приводят к еще более значительной потере каркасности грудной клетки, чем при множественных и двойных переломах ребер. При этом наступают крайне тяжелые расстрой­ства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще развива­ется плевропульмональный шок.

Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и грудной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемопневмоторакс.

Повреждение внутренних органов груди при переломах 1—2 ребер наблюдаются приблизительно у 12 % больных, 3—4 ре­бер — около 35 %, 6—8 —у 80 %; при переломах от 10 ребер и более внутренние органы повреждаются у 100/% больных.

Клинически повреждения ребер проявляются болевыми лока­лизованными ощущениями различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома Пальпация области перелома резко болезненна; иногда можно определить место перелома в виде уступа. В случае повреждения пристеночной плевры и легкого в области перелома возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких тканей в облас­ти переломд. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Выявлять крепитацию отломков ребра не следует. Сравнительную перкуссию выполняют для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как проводится дыхание, функционирует ли легкое, наличие хрипов, шума трения плевры. Диагноз ушиба грудной клетки и перелома ребер, как правило, не представляет особых трудностей. Сложнее установить наличие пневмоторакса, гемоторакса, ушиба легкого (внутрилегочная ге­матома) или сердца. Диагностику перелома ребер, повреждения легкого (пневмоторакс, гемоторакс) в значительной степени облег­чает рентгенологическое исследование, поэтому при травме груди оно обязательно.

Лечение. При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экскур­сию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) бло­кады места перелома. Они снимают боль, позволяют восстановить нормальную экскурсию грудной клетки. Дыхание становится более глубоким, а вентиляция легких улучшается, что предотвращает развитие посттравматической пневмонии. При переломе ребер ре­комендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанав­ливается через 5 нед.

При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом выше-и нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав