АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 29

Стабильность повреждения позвоночника определяется цело­стностью заднего связочного комплекса, в который входят межос­тистые, надостистые и желтые связки, а также межпозвонковые суставы. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса, называются нестабильными, осталь­ные — стабильными. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет. К нестабильным поврежден и-я м относят вывих и переломовывих позвонков, перелом с клино­видной компрессией тела в переднем отделе на половину его вы­соты и более, а также флексионно-ротационный перелом. Стабильные переломы тел позвон­ков — отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины вы­соты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. «Взрывной» перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов. Стабильные повреждения встречаются чаще нестабильных.

Диагностика. Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки после повреждения является боль в поврежден­ном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствитель­ности и др. В тех случаях, когда повреждению позвоночника со­путствует травма других органов, больной может не обратить вни­мание врача на боли в позвоночнике и травма останется незаме­ченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способ­ствуют подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое об­следование.

Наличие кровоподтека и ссадины на теле больного позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно находятся в вынужденном положении, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривиз­ны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглажен­ность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблю­дается довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У субъектов с хорошо развитой мускулатурой бывает выражен симптом «вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых от­ростков поврежденных позвонков.

При повреждении шейных по­звонков спастическое сокращение "мышц шеи является почти по­стоянным симптомом. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне по­вреждения.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симптоматического ствола приводят к возникновению псевдоабдоминального синдрома — клиники ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии и даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких тканей спи­ны и перелома поперечных отростков, следует провести пальпа­цию остистых отростков во время поднимания прямых ног из по­ложения лежа на спине «симптом Силина». При ушибе, растяже­нии связок или переломе поперечных отростков боли не усили­ваются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отрост­ков или дужек резко возрастают. Указанный симптом имеет осо­бенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоноч­ник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рент­генограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В даль­нейшем при необходимости делают прицельные снимки, томограм­мы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяю­щие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов: дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным симптомом перелома тела по­звонка является ^клиновидная деформация его, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение перелома нижнегрудных и поясничсных позвонков. При оказании первой помощи постра­давшим с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание его, могут привес­ти к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Такие больные должны транспортироваться на специальных но­силках со щитом или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. Из многочисленных методов консервативного лечения перело­мов позвонков наибольшее распространение получили одномомент­ная репозиция с последующим наложением корсета, функциональ­ный метод и постепенная репозиция с последующим наложением корсета. Одномоментная репозиция с последующим нало­жением корсета показана при значительной (около половины вы­соты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела по­звонка.

-Принцип метода. Расправление сломанного позвонка форсиро­ванным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномомент­ную репозицию проводят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2—4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина. Местную анес­тезию дополняют подкожным введением анальгетиков.Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона — Джонса — Белера (рис. 219) или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репози­ция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экс­тензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пру­жинящих лент при сближении тумб стола.Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгеноло­гического контроля. При этом менять положение больного не сле­дует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоноч­ника имеет некоторые особенности. Основная цель его — препят­ствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении раз­гибания. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необхо­димо стремиться к тому, чтобы спина оставалась по возможности открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спи­ны физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает воз­можным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отлича­ется от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса кор­сета.С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет через 4—6 мес. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более ¹/₃ высоты тела позвонка) и от­сутствии сдавления содержимого спинномозгового канала.

Принцип - метода. Иммобилизация перелома постельным ре­жимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назна­чение ЛФК, направленное на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не прово­дят. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных участков. Корсет в типичных случаях не накладывают. Этот метод детально разра­ботан В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг и получил в нашей стра­не широкое распространение.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологи­ческих лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить макси­мальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить раз­гибание позвоночника. С первых же дней больной дол­жен заниматься ЛФК. 'Срок постельного режима l¹/₂—2 мес. Через 4—6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособ­ности. Однако работа, связанная с большим физическим напряже­нием, должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

Метод постепенной репозиции имеет те же по­казания, что и одномоментная репозиция.

-Принцип метода. Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1—2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постели со щитом подкладыванием широких валиков под пояснич­ную область. Через 2—3 сут высоту валика увеличивают и доводят к 7—10-м суткам до 10—12 см. Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника.

Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор Юмашева и соавт., состоящий из трех резиновых камер, располо­женных одна над другой. Камеры изолированы друг от друга и имеют емкость 15, 10 и 5 л. Степень реклинации регулируют по­следовательным заполнением камер реклинатора воздухом. Пнев­мореклинатор переносится больными гораздо легче, чем металли­ческие конструкции.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15—20-е сутки накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Даль­нейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.

Оперативная задняя фиксация позвоноч­ника показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.

Принцип метода. После репозиции перелома проводят фикса­цию остистых отростков, дужек или поперечных отростков по­врежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка пере­носится на задний неповрежденный отдел позвоночника и повреж­денное тело позвонка разгружается на весь период заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют.

Расправление сломанного позвонка производят в предопера­ционном периоде методом одномоментной или постепенной ре­позиции.

Стабильный перелом позвонков без повреждения передней стенки спинномозгового канала можно фиксировать металличе­ской стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышц спины по Юмашеву — Силину. При операции этим методом фик­сации подлежат остистые отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного.

При нестабильных повреждениях и переломе тел позвонков с нарушением целостности передней стенки позвоночного канала показана фиксация металлическими пластинами, причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже повреждения.

В послеоперационном периоде большое внимание должно быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление мышц спины.

Срок постельного режима определяется характером перелома позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время опе­рации. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву — Силину больных поднимают на ноги через 4—6 сут, после фиксации конт­рактором Цивьяна и Рамиха — через 14—16 сут, а после фикса­ции пластинами (когда еще больше повреждаются мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 нед. Через 2—3 мес ре­шают вопрос о восстановлении трудоспособности.

При «взрывных» переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка (интерпо­зиция диском) и мешает срастанию перелома, целесообразно хи­рургическое удаление отломков и замещение тела позвонка кост­ным трансплантатом.

Лечение перелома среднегрудных и верх­негрудных позвонков. Средне - и верхнегрудные отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому перелом такой локализации обычно не приводит к значительной компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. По той же причине добиться сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается.

Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функ­циональным методом по Гориневской и Древинг. При переломе верхних грудных позвонков (до Thv) вытяжение проводят не за подмышечные ямки, а за голову петлей Глиссона.

Лечение перелома и вывиха шейных по­звонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и осо­бенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждениях трех верхних позвонков — скелетного вытя­жения за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите. Вытяжение достигается подвешиванием груза от 6—7 кг при пе­реломе до 15 кг и более при вывихе или подниманием головного конца кровати на 50—60 см.

При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направ­лена вверх и кпереди. После репозиции перелома груз уменьшают до 3—4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати опускают до высоты 25— 30 см. Дальнейшее ведение может быть двояким.

Не ранее 5—7 сут после репозиции вытяжение заменяют
корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину и верхний отдел позвоночника, а верхней частью поддерживать го­лову, упираясь в подбородок и затылочный бугор. Сро­ки иммобилизации корсетом с ошейником 2—3 мес.При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным: проводят ЛФК, физиотерапию и массаж.
Срок постельного режима 1¹/₂—2 мес.

Если консервативное вправление вывиха не удалось, а также если предварительная попытка закрытого вправления не предпри­нималась, при наличии неврологических показаний или возмож­ности осложнения могут быть проведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом. Задняя хирургическая фиксация шейного отдела по­звоночника большого распространения не получила.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 946 | Нарушение авторских прав