АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 27 Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение. Является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях мож­но перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаще всего скелетное вытяжение используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длин­ных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, иногда в послеоперационном периоде.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Од­нако, учитывая опасность инфицирования кости в момент нало­жения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном со­блюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спир­том. При удалении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обраба­тывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее про­ста по конструкции и удобна скоба ЦИТО.

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специаль­ный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяже­нии можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Техника наложения скелетного вытяже­ния. Скелетное вытяжение накладывают в операционной с со­блюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на Функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изо­лируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1 % новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие тка­ни и последнюю порцию анестетика вводят поднадкостнично. По­мощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спи­цы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спины, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или ¹/₇ массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого коли­чества, т. е. ¹/₁₄ массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (¹/₁₇ массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг). Опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6—12 кг, при переломах голе­ни — 4—7 кг, переломах диафиза плеча — 3—5 кг.

При наложении груза на дистальный сегмент от места перело­ма (например, при переломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также уве­личивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при заста­релых вывихах и переломах.

При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы.

Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей:

а) степени смещения отломков по длине;

б) давнос­ти перелома;

в) возраста больного и развития его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при ске­летном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соот­ветственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стой­кое сокращение. Сначала подвешивают ¹/₃ — ¹/₂ расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой вели­чины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хороше­го растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший.

Лечение скелетным вытяжением. После про­ведения в операционной спицы для скелетного вытяжения боль­ного укладывают на кровать с подложенным под матрац щит ом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40—50 см для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции.

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнитель­но ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3—4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рент­генографию в палате на постели больного. При отсутствии репо­зиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронталь­ную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2—3 дня с момента повторной коррекции производят конт­рольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз умень­шают на 1 —2 кг, а к 20—25-му дню доводят до 50—75 % от пер­воначального. На 15—17-е сутки осуществляют контрольную рент­генографию для окончательного решения о правильности сопо­ставления отломков.

Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком встав­ляется пружина, которая гасит колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом со­стоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсут­ствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличе­нию центрального венозного давления, вызывает смещение кверху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьшению легочной вентиляции.

При демпферировании стальными пружинами систем скелет­ного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значе­ние силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.

При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместив­шийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тя­гу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки.

Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием нож­ного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку.

После снятия скелетного вытяжения через 20—50 дней в за­висимости от возраста больного, локализации и характера повреж­дения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

- Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.

- Латеральные переломы шейки бедра.

- Т- и Y-образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

- Диафизарные переломы костей голени.

- Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

- Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывихом и вывихом стопы.

- Переломы пяточной кости.

- Переломы тазового кольца со смещением по вертикали

- Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.

- Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.

- Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.

- Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости

- Внутрисуставные Т- и Y-образные переломы мыщелков плечевой кости.

- Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг па

- Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

- Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).

- Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции.

- Несросшиеся переломы со смещением по длине.

- Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.

- Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.

- Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2234 | Нарушение авторских прав