АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 18 ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия могут быть откры­тыми и закрытыми. В последнем случае повреждение происходит в результате резкого сокращения икроножной мышцы и сопровож­дается значительным разволокнением разорванных концов сухо­жилия.

Клиника. Определяются нарушение походки и резкое сни­жение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги. При осмотре и пальпации определяется западение в области пяточного сухожилия по срав­нению со здоровой стороной более четкое при подо­швенном сгибании стоп и одновременной нагрузке на передние отделы подошвы стопы.

Лечение. При полных разрывах сухожилия оперативное. При открытых повреждениях без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя ее узловыми и П-образными швами. При закрытых повреждениях, дефектах сухожилия и размозжении его концов проводят аутопластику сухожилия по Чернавскому. При этом в дистальный конец сухожилия вшивают языкообразный лоскут апо­невроза икроножной мышцы, связанной с проксимальным концом сухожилия. После операции накладывают гипсовую по­вязку от середины бедра до пальцев стопы в положении ее подо­швенного сгибания. Через 3 недели стопу выводят в нормальное поло­жение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 8 недель.

Вопрос № 16 ВЫВИХ ПЛЕЧА:

Вывих плеча составляет 50—60 % всех вывихов. Такая частота их объясняется анатомо-физиологическими особенностями плече­вого сустава (поверхность суставной впадины лопатки в 3—4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму, суставная сумка обширна и тонка). Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще при непрямой травме (например, падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку). При вывихе головки плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи. Наиболее часто встречаются передние вывихи (98 %) и очень редко — задние. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы суста­ва. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухо­жилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка (10—40%), значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилия мышц. Надплечье пострадавшей руки опущено, голову больной дер­жит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Ось плеча продолжается вверх и в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу. Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плеча. Нор­мальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется плоская неровная поверхность вследствие отсутствия головки в суставной впадине. Над этой поверхностью прощупывается свободный акро­миальный отросток. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке произвести пассивные движе­ния: поднять руку больного, привести или отвести ее, отмечаются «упругая фиксация» плеча, пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации опреде­ляется разлитая болезненность в области сустава. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя: наружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной падины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены (осо­бенно дельтовидная). Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение и сосуды. Вследствие этого возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки, Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Поэтому клиническое обследование завершается рентгенологическим иссле­дованием в двух проекциях, которое уточняет диагноз.

Лечение. При свежем вывихе в плечевом суставе начи­нают с его вправления под наркозом в порядке оказания неотлож­ной помощи. Иногда вправление может быть произведено под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Затем проводят анес­тезию плечевого сустава, вводя 30—40 мл 1 % раствора новокаина в суставную капсулу. Существует много способов вправления вывиха плеча. Наиболее часто применяются следующие.

Способ Гиппократа - Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захваты­вает кисть. Пятку своей босой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную ямку и надав­ливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновре­менно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину.

Способ Кохера. Применяется при передних выви­хах. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.

Метод состоит из четырех последо­вательно проводимых этапов.

Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихну­той — локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье.

Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, кото­рое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок.

Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать пред­плечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть боль­ного к средней линии и кверху. При этом головка обычно стано­вится против места разрыва сумки. Иногда головка может впра­виться после этого этапа.

Четвертый этап. Начинается после тщательного выпол­нения предыдущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадав­шего перемещают на противоположный плечевой сустав, а пред­плечье кладут на грудь больного. В этот момент обыч-40 происходит вправление. Если оно не произошло, следует, неторопиться, тщательно повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.

Способ Джанелидзе. После обезболивания пострадавшего уклады­вают на стол, на бок больной стороной так, чтобы край сто­ла приходился в подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться в течение 10—20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вы­виха. Хирург становится впе­реди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вра­щательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление выви­ха плеча. Затем накладывают на 2—3 недели гипсовую повяз­ку, фиксирующую руку к гру­ди. После вправления следует сделать рентгеновский сни­мок, чтобы убедиться, что вы­вих вправлен и костные повреждения отсутствуют. Через 5—7 суток назначают ЛФК и физиотерапевтические проце­дуры в целях быстрейшего восстановления. Трудоспособность восстанавливается через 30—45 суток. Во избежание повторения вывиха больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.

Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Способ Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом. Особенно показан этот способ при переломовывихах плеча.

Невправимые свежие вывихи. Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку, или оторванный большой бугорок, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или интерпозиция мягких тканей. Невправимые вывихи можно вправит только оперативным путем.

Застарелые вывихи. Нераспознанные и неправильно леченые вывихи сопровождаются Рубцовым сморщиванием капсулы сустава, многочисленными сращениями, образовавшимися рубцами, потерей эластичности мышц. Деформация сустава при застарело вывихе плеча становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей атрофии мышц. Объем активны и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно. Методом лечения застарелых вывихов является хирургическое вправление.

Лечение. При невправимых и застарелых вывихах плече вой кости хирургическое. Операцию проводят под наркозом. Положение больного на спине, под плечи подложена подушка. Проникновение в сустав по латеральной борозде плеча. Клювовидные отросток отсекают с прикрепляющимися к нему мышцами и отводят книзу. Ввиду возможного оттеснения головкой сосудисто-нервного пучка кпереди хирург должен быть особенно внимательным, чтобы не поранить сосуд и не повредить нервные образования. После перерезки подлопаточной мышцы вскрывают капсул сустава. Полость его, как и головку, освобождают от сращений и рубцов, после чего вправляют головку в сустав. Зашивают капсул; (иногда пришивая ее край вместе с подлопаточной мышцей к малому бугорку), а клювовидный отросток фиксируют на свое месте. Накладывают отводящую торакобрахиальную повязки. Через 8—10 суток начинают пассивные движения в плечевом суставе.

Привычный вывих плеча. Возникает без больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести, одевании, плавании подтягивании, падении; иногда даже во сне вывих наступает в положении отведения и наружной ротации плеча. Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. Причинами этого состояния являются отсутствие полного анатомического восстановления поврежденной суставной сумки и неправильное лечение. К причинам, способствующим рецидиву вывиха, относятся: несоответствие размера суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), растяжение капсулы сустава, отрыв ее от лопатки или головки, разрывы мышц. Повреждение и отрыв хрящевого валика, интерпозиция которого между суставными поверхностями приводит к вывиху плеча. Особую группу причин рецидивов вывиха составляют недостатки и упущения при лечении больных с привычным вывихом: вправление вывиха без обезболивания, травматичность вправления, отсутствие или неправильная и кратковременная иммобилизация отказ от проведения курса функционального лечения после иммобилизации, ранняя функциональная нагрузка с подъемом руки кверху, т.е. раньше срока полного автоматического и функционального восстановления поврежденных тканей суставов. Привычный вывих может быть связан с недостаточностью анатомического укрепления головки плеча. Привычный вывих в плечевом суставе составляет 12—16 % всех травматических выви­хов в этом суставе. Чаще возникает у мужчин в возрасте 20— 40 лет. Диагноз привычного вывиха плеча устанавливают на основании анамнеза, данных объективного клинического и рентгенологиче­ского исследований. Из анамнеза обычно удается выявить, что после первого вывиха плеча в период от 3—6 месяцев до, Л—2 лет наступил рецидив вывиха. В дальнейшем при опросе больных вы­ясняется, что причина вывиха по мере учащения становится все менее значительной, т. е. очередные рецидивы вывиха возникают все легче, а промежутки между рецидивами сокращаются. У ряда больных рецидив вывиха наступает в результате повторной травмы (падение или резкое движение), у других — без всякой травмы при обычных резких движениях (например, при попытке достать какой-либо предмет, надевании одежды).

При клиническом обследовании выявляется гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипо­трофии мышц бывает различной: от сглаженности контуров об­ласти плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча наблюдаются: симптом Вайнштейна — ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла; симптом - Бабича — при по­пытках врача проверить пассивные движения больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и сопротивля­ется пассивным движением; больной сам при этом управляет движениями в суставе; симптом Хитрова — при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз. Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно очень легко, и некоторые больные обучаются делать это сами.

Диагноз ставят на основании анамнеза; объективных клиниче­ских данных при привычном вывихе плеча бывает мало. Иногда отмечаются некоторая атрофия мышц и снижение болевой чувст­вительности в области пораженного сустава.

Лечение. При привычном вывихе хирургическое. Предло­жено много операций: капсулорафия, теносуспензия, пластиче­ские операции на капсуле, связках, сухожилиях, укрепляющие сумку сустава; костная трансплантация и аллопластика. Необхо­димо отметить, что все предложенные операции при привычном вывихе плеча в определенном проценте случаев дают рецидив вывиха. Наименьшее количество рецидивов наблюдается после операции, предложенной Бойчевым, — так называемой Бойчев II. Операцию проводят под наркозом в положении больного на спине с подложенным под нее валиком. Делают разрез по дельтовидно-грудной борозде. Клювовидный отросток отсекают вместе с короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно- плечевой и частью малой грудной мышцами. После отведения клювовидного отростка вниз видна поперечно расположен подлопаточная мышца. Под мышцу корнцангом г водят отсеченный клювовидный отросток вместе с прикреплен ми к нему сухожилиями и мышцами и фиксируют на своем месте швами. На руку накладывают отводящую торакобрахиальную повязку на 4—6 нед.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав