АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 1 ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БЕДРА

Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже закры­тые переломы часто сопровождаются шоком и значительной кровопотерей в области перелома. Проксимальной границей диафизарных переломов является подвертельная область (подвертельный перелом), а дистальной — надмыщелковая область (надмыщелковый перелом). Так же как и при других диафизарных переломах, диафизарные повреждения бедра возможны при различных вариантах пря­мого и непрямого механизмов травмы. Направлением и точкой приложения травмирующего фактора определяется характер и уровень перелома. Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети.

Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального - кнутри и кзади. Чем выше проходит плоскость пере­лома, тем в большей степени выражено типичное смещение.

При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения. Наиболее характерно для этого повреждения смещение по длине.

Для перелома диафиза в нижней трети ти­пично

смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия. Проксимальный отломок под дейст­вием приводящих мышц смещается кнутри.

Диагностика. При переломе диафиза бедра затруднений не вызывает. Характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома. Деформация определяется уровнем перелома. Так, для перелома в верхней трети типична деформация в виде «галифе». Обнару­живается подвижность на протяжении диафиза. Здесь же иногда пальпируется конец одного из отломков. При переломе со смещением — абсо­лютное укорочение бедра. Определение костной крепитации, особенно до анестезии перелома, противопоказано. Рентгенограммы в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома.

Лечение. Гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения перелома диафиза бедра, как правило, не применяется. Основным методом является лечение скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Белера. При переломе в верхней трети диафиза бедра ноге придают положение отведения. Если при переломах в средней трети нет наружного смещения проксимального отломка, конечность уклады­вают на вытяжение без отведения. Особенности лечения скелетным вытяжением перелома бедра в нижней трети сводятся к следующему.

1)Для расслабления икроножной мышцы, смещающей дистальный отломок кзади, лечение проводят в положении сгибания ноги в коленном суставе до 90°.

2)Вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра. Это создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди.

3)Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик.

Иногда возникает необходимость для репозиции отломков при­менять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлей. Через l¹/₂—2 мес. вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку на 3—З ¹/₂ мес. После снятия скелет­ного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом - без иммобилизации гипсовой повязкой. Методика функционального лечения такая же, как и при лечении вертельных переломов. Ходить с помощью костылей при функциональном лечении разрешается через 2—2¹/₂ месяца после перелома с легкой нагрузкой на ногу.

Вопрос о необходимости хирургического вмешательства должен быть решен в первые 2—5 сут после травмы с тем, чтобы опе­рация была выполнена в ранние сроки.

Устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в верхней трети можно достигнуть применением компрессирующего штифта-штопора Сиваша (рис. 170), который вводят в костномоз­говой канал из надвертельной области. Ввинчиваясь изнутри в кортикальный слой дистального отломка, штифт плотно прижима­ет его к проксимальному отломку — создается одномоментная компрессия.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроград­ным методом его введения. Штифт вводят вначале в проксималь­ный отломок из места перелома. Ретроградное введение штифта в проксимальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого проводят репозицию перелома, и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отломок.

Стабильному остеосинтезу перелома диафиза штифтом препят­ствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движе­ния. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рассверливают костно­мозговой канал до равномерного диаметра. Стабильный остеосинтез целе­сообразно проводить массивными штиф­тами Дуброва.

Переломы бедра в нижней трети, вклю­чая надмыщелковые, фиксируют двумя стержнями Богданова или двумя саблевид­ными штифтами ЦИТО для голени. Фик­саторы вводят из дополнительных разре­зов над наружным и внутренним мыщел­ками бедра. Низкий перелом диафиза бедра лучше скреплять Г-образной балкой. Фиксатор укрепляют из наружного разре­за над местом перелома. Горизонтальную пластину балки вбивают в нижний метафиз бедра, а вертикальную прикрепляют к диафизу шурупами. Из других методов остеосинтеза пере­ломов бедра в последнее время наиболь­шее распространение получил экстраме­дуллярный остеосинтез массивными ком­прессирующими пластинами. После остеосинтеза перелома бедра на 2— 3 месяца накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабиль­ного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3¹/₂—6 мес.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 760 | Нарушение авторских прав