АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 50 СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОП

Среди всех деформаций стоп в этой области статические де­формации составляют чрезвычайно большой процент (61,3). Уста­новлено, что данная патология наблюдалась в равной степени, как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих работу стоя. Однако лица, работа которых связана с длительным стоянием, жаловались на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий.

Плоскостопие. Поперечное плоскостопие в сочетании с другими деформациями составляет 55,2 %, продольное плоскостопие в со­четании с другими деформациями стоп — 29,3 %, отклонение I пальца кнаружи в сочетании с другими деформациями — 13,2 %, молоткообразные пальцы — 9,9 %. В случае прогрессирования продольного плоскостопия увели­чивается длина стоп в основном вследствие опускания продоль­ного свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи и молоткообразной дефор­мации среднего пальца.Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеется в основном у женщин. Продольное плоскостопие встре­чается чаще всего в возрасте 16—25 лет, поперечное — в 35— 50 лет.По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.

- Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Однако приблизительно в 3 % всех слу­чаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.

- Травматическое плоскостопие — последствие перелома лоды­жек, пяточной кости, предплюсневых костей.

- Паралитическая плоская стопа — результат паралича подош­венных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (послед­ствие полиомиелита).

- Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.

- Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто (82,1 %), возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.

К внутренним причинам, способствующим развитию дефор­маций стоп, относят также наследственно-конституциональное предрасположение, к внешним — перегрузку стоп.

Причины развития статического плоскостопия могут быть различны: увеличение массы тела, работа в положении стоя, уменьшение силы мышц при физиологическом старении, отсутст­вие тренировки у лиц сидячих профессий.

Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие избы­точного вращения ее сегментов вокруг поперечных осей, прохо­дящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-клино­видный и лисфранковский суставы ослабление связочного аппа­рата, суставов и мышц может привести к понижению высоты продольных сводов.

Диагностика. Хотя при внешнем осмотре и определяют наличие плоскостопия, однако это возможно при тяжелых, запу­щенных случаях, когда имеется также вальгусное положение пятки.

Для более точного определения плоской стопы существует ряд методов. В частности, применяя метод Фридлянда (подометрический), измеряют циркулем высоту стопы. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностоп­ного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до задней округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормально­го свода колеблется в пределах 31—29. Индекс от 29 до 27 ука­зывает на пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 — на значи­тельное плоскостопие.Однако точнее установить плоскостопие можно, зная величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы. Для этого применяют плантографию — получение отпечатков стоп (нанесе­ние на подошву красящих веществ: раствора синьки, голландской сажи, танина), и более усовершенствованные методы – получение зеркального изображения соприкасающихся с плоско­стью стопы участков подошвы.

Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки:

1) на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки;

2) на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями,

3) под внутренней и наружной лодыжками;

4) между головками предплюсневых костей;

5) в мыш­цах голени вследствие их перегрузки;

6) в коленном и тазобед­ренном суставах в результате изменения биомеханики;

7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции;

8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наруж­ной лодыжки появляется отечность.

Для выраженного плоскостопия типичны следующие признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость обрисовывается

сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда ограничен объем дви­жений во всех суставах стоп.

Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные, полученные при других исследованиях. Для определения степени плоскостопия и положения костей стопы лучше и правильнее производить рентгенограммы стоя (в нагрузке). На рентгено­граммах в боковых проекциях определяют, какие кости уплощают продольный свод и взаиморасположение головок костей.

Дифференциальную диагностику статического плоскостопия проводят между подагрой, ахиллобурситом, хрони­ческим мышечным ревматизмом, шпорами пяточной кости, тубер­кулезом стопы, болезнью Келера, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, вторичными ишиалгическими болями.

Профилактика. Необходимо выработать правильную по­ходку: избегать разведения носков при ходьбе. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется парал­лельная установка стопы, и время от времени отдых на наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют теплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют специальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цы­почках, прыжки, подвижные игры.

Очень важно ношение обуви, хорошо подобранной по ноге. Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отво­дить кнаружи I палец, носок — просторным. Высота каблука должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала.

Для профилактики плоскостопия или облегчения болевых ощущений предложено большое количество вкладных приспособ­лений и специальной обуви. При менее сложных деформациях следует применять стельки (пробковые, пластмассовые или метал­лические). При сложных деформациях необходимо изготовление обуви или ортопедических стелек по гипсовым слепкам.

Лечение. При тяжелых формах плоскостопия, вызываю­щих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение, которое часто проводят после наложения ряда редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. Если еще возможно придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутрен­ний край стопы к надкостнице, а дистальный конец длинной малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой мало­берцовой мышцы. Операцию сочетают с тенотомией пяточного сухожилия. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой на 4—5 нед.

При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или серпо­видной резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Костные операции более эффективны, так как пересаженные мышцы не­способны долго выдерживать ста­тическую нагрузку на стопу. После операции накладывают гипсовую по­вязку на 4—5 нед.

Полая стопа. Может быть врож­денного происхождения или след­ствием перенесенных заболеваний (полиомиелит, спастические парали­чи, болезнь Фридрейха). Часто по­лая стопа является наследственным признаком и нередко встречается при незаращении дужек пояснично-крестцового отдела. Однако часто стопы с повышенными продольны­ми сводами являются вариантами нормы.

Клиника. Для полой стопы, особенно в случаях средней тяжести и тяжелых, характерно опущение переднего отдела стопы: пятка под­тягивается кверху, образуется кон­ская стопа. Таранная кость находит­ся в состоянии подвывиха кпереди с удлиненной шейкой. Подошвенный апоневроз значительно напряжен. Пальцы стопы часто имеют молоткообразную форму. Под головками средних плюсневых костей имеются натоптыши. Боли под головками этих костей и невозможность подобрать обувь заставляют больных обращаться к врачу.

Лечение. Выбор лечения зависит от этиологии, степени деформации и возраста больного. При легких формах специаль­ное лечение не требуется. Назначают ЛФК, массаж, физиотера­пию, ношение корригирующей обуви.

При полой стопе операцию надо проводить на костях стопы, так как пересадка сухожилий мышц неэффективна. Приме­няют тройной артродез стопы, иногда дополняя его артродезом шопарова сустава, серповидную и клиновидную резекцию костей стопы.

При значительных деформациях стопы хорошие результаты дает операция по Митбрейту, которая заключается в тройном артродезе, остеотомии I плюсневой кости, удлинении пяточного сухожилия и пересадке мышц с последующим ношением гипсовой повязки не менее 8 мес.

Поперечно-распластанная стопа и отклонение I пальца кнару­жи. В происхождении поперечного плоскостопия, кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль иг­рает подошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластанность стопы следует считать проявлением недостаточности связочного аппарата. Поперечную распластанность у взрослых нужно рассматривать как необратимую деформацию, так как до сих пор неизвестны средства, эффективно восстанавливающие функцию связочного аппарата, подвергающегося статической нагрузке.

В норме при ходьбе максимальное давление приходится на I плюсневую кость, минимальное — на IV—V кости; при попереч­ном плоскостопии характерны резкое снижение давления на го­ловку I плюсневой кости и увеличение нагрузки на головки сред­них плюсневых костей. Основная нагрузка приходится на головку I плюсневой кости: 50 % массы тела человека. При поперечном плоскостопии нагрузка достигает 14 %.

В случаях поперечного плоскостопия I плюсневая кость пово­рачивается вокруг продольной оси и приподнимается вверх. Сред­ние плюсневые кости остаются на месте. При отклонении I плюс­невой кости сесамовидные кости определяются в межкостном промежутке, т. е. происходит вывих в плюснесесамовидном сус­таве.

Изолированное отклонение I пальца по отношению к I плюс­невой кости составляет около 10°, V пальца — 5°. Различают сле­дующие степени hallux valgus: I степень — отклонение I пальца на 15°, V пальца — на 7—8°; II степень—отклонение I пальца до 20°; III степень — отклонение I пальца кнаружи более чем на 30°.

Клиника. Основным симптомом при отклонении I пальца кнаружи являются боли, особенно при ношении обуви, возникаю­щие в головке I плюсневой кости вследствие давления. Типично наличие бурсита в области головки I плюсневой кости, характеризующегося покраснением и припухлостью, часто с наличием сино­виальной жидкости.

Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным.Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (I степень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры умень­шают боли.В настоящее время предложено более 150 способов оператив­ного лечения при отклонении I пальца кнаружи. Наи­большее распространение при незначительно выраженном плоско­стопии и отклонении I пальца с наличием экзостоза на внутреннем крае головки I плюсневой кости и бурсы получила операция по Шеде (I — II степень). Хотя патология стопы при этой операции не устраняется, больные чувствуют облегчение и могут носить нормальную обувь.После удаления головки I плюсневой кости полностью теря­ется спорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены.Из методов, предложенных для устранения отклонений II — III степени I пальца кнаружи, применяют апробированное мно­гими хирургами сочетание следующих вариантов операций:

1) уда­ление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде);

2) резекция основания прокси­мальной фаланги I пальца (по Брандесу);

3) остеотомия основа­ния I плюсневой кости с введением костного клина для правильной установки этой кости (отклонить кнаружи);

4) перемещение сухо­жилия длинного сгибателя I пальца медиально;

5) образование подошвенной поперечной связки аллотканью или с помощью пластики лавсановой лентой, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и завязывают на подошвен­ной стороне, оставляя тыльную поверхность свободной (моди­фикации способа Куслика).В некоторых случаях все элементы описанной операции сохра­няются, кроме резекции основания проксимальной фаланги I паль­ца и некоторых модификаций операций на проксимальном конце I плюсневой кости. Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком на 8 нед.

Молоткообразный палец. Как самостоятельное заболевание встречается не так часто, обычно в сочетании с другими деформа­циями стопы. При постоянном нарастании деформации возможен подвывих пальцев (основных фаланг) в плюснефаланговых суста­вах. Пальцы при этом в опоре не участвуют и в процессе ходьбы сила тяжести прикладывается к головкам плюсневых костей. На коже под головками этих костей образуются натоптыши. Основной причиной болей при молоткообразном пальце являются деформи­рующий артроз плюснефаланговых суставов и особенно мозоль на тыльной стороне межфаланговых суставов, чаще всего II пальца.

Лечение. Консервативная терапия при молоткообразных пальцах показана только в том случае, если операцию по каким-либо причинам делать нельзя (возраст, общее состояние больного, диабет в декомпенсированной форме). В этих случаях не­плохой эффект дает ношение специальной обуви с мягким верхом и стельками.

Предложено более 40 операций при молоткообразных пальцах, однако наибольшее распространение получила резекция участка диафиза основной фаланги на протяжении средней и дистальной третей (длиной около 1 см). После устранения деформации на операционном столе накладывают гипсовую повязку (типа санда­лий) на 4 нед.

Пяточная шпора. Экзостоз (остеофит) на подошвенной по­верхности пяточной кости с основанием, сливающимся с пяточной костью. Жалобы больных сводятся к жгучим болям по нижней поверхности пятки. Иногда боли бывают внезапные и резкие («как будто вбит гвоздь»).

На рентгенограммах часто видны костные выступы, утолщение периоста, нечеткость контуров пяточной кости. В некоторых слу­чаях остеофиты могут и не обнаруживаться, тогда надо предпо­лагать, что боли зависят от сопутствующего периостита или бурси­та. Очевидно, боли вызваны также вовлечением в процесс веточек нервов, связанных с надкостницей.

Лечение. Если пяточные шпоры обусловлены плоскосто­пием, лечение должно заключаться в ношении ортопедической обуви или специальной стельки, где соответственно болезненности в пяточной области делают углубление или наклеивают ватно-марлевый кружок по типу «баранки». Кроме ортопедического лече­ния, желательно применять противовоспалительные средства: теп­лые ванны, парафиновые аппликации, грязелечение, инъекции новокаина в наиболее болезненную точку. В случае безуспешности физиотерапии и особенно ультразвуковой терапии рекомендуют применение рентгенотерапии (75 Р через 3—4 дня, 4—5 про­цедур). Если консервативное лечение не дает результата, показано удаление пяточной шпоры.

Маршевый перелом (болезнь Дейчлендера). Причиной перело­ма, который чаще всего встречается на II и III плюсневых костях, многие считают чрезмерную нагрузку. Это подтверждается тем, что подобные переломы часто встречаются у солдат, которые мно­го ходят на твердом плацу. При микроскопическом исследовании обнаружены множественные микропереломы с картиной зон пере­стройки Лоозера.

Клиника. Отмечаются болезненность при пальпации и отек в области II или III плюсневой кости. Диагноз подтверждается данными рентгеновского снимка. Обычно эти переломы хорошо консолидируются и полная перестройка костной мозоли отмеча­ется к 4—6 мес. Переломы нередко не диагностируются, так как иногда боли бывают незначительными и при обращении больного к врачу на рентгенограмме уже хорошо видна костная мозоль. Несмотря на хороший прогноз, боли могут держаться несколько месяцев.

Лечение. В остром периоде необходимы постельный режим на 7—10 сут и фиксация гипсовой шиной. Затем разрешают хо­дить, вначале на костылях с последующим увеличением нагрузки на стопу. Проводят физиотерапевтическое лечение. В дальнейшем показано ношение вкладной стельки или ортопедической обуви.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1112 | Нарушение авторских прав