АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 11 перелом проксимального отдела плеча

К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся пе­реломы головки и анатомической шейки. Встречаются они отно­сительно редко, преимущественно у лиц пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно вне­дряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть раз­делена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной по­верхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоиз­лияниях в полость сустава. Активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны. Ощу­щается очень сильная боль при надавливании на головку.

При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная под­вижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких случаях точный диагноз можно поставить только после рентге­нологического исследования.

По механизму травмы различают две разновидности переломов бугорков плечевой кости:

1) перелом в результате прямой травмы;

2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы происхо­дит раздробление отломка без значительного смещения. При от­рывном механизме травмы от большого бугорка отрывается не­большой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акромиальный отросток либо книзу и кнаружи. Перелом большого бугорка часто сочетается с вывихом плеча.

Клиника и диагностика. Характерным клиниче­ским симптомом при переломах бугорков является резкая болез­ненность при пальпации области бугорков. При переломе боль­шого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бу­горка — кнаружи.

Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава.

Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешают неограниченные движения ко­нечностью. Трудоспособность восстанавливается через 2—2¹/₂ мес.

При отрыве большого бугорка со смещением производят репо­зицию отломков путем отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40°. В таком положении конеч­ность фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на l¹/₂—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через

3—4 мес. При безуспешности закры­той репозиции показано оперативное лечение: отломок фиксируют спицей или шурупом.

Перелом хирургической шейки плеча. Среди переломов проксималь­ного конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирур­гической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участ­ка тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц по­жилого возраста. Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный от­ломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок под­тянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом, при котором центральный отло­мок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.

Клиника и диагностика. Наиболее трудны для ди­агностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных переломов хирургической шейки пле­ча. При абдукционных и аддукционных переломах со значитель­ным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные дви­жения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соот­ветствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укорочено. При невколочен­ных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Опреде­ляется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить, что перелом хирурги­ческой шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной ре­позиции отломков.

Лечение. Производят обезболивание места перелома 15— 20 мл 1—2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения применяют консервативный (функциональ­ный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подло­жив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня произ­водят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. У больных молодого и сред­него возраста трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед. У пациентов пожилого и старческого возраста аналогичная тактика оправдана не только при вколоченных, но и при других неосложненных переломах хирургической шейки плечевой кости.При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится по­степенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим явля­ется метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытя­жением за локтевой отросток. Уже со 2-го дня воз­можны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривле­ние в области перелома выравнивается само. Если этого не про­изойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводя­щей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восста­навливается через 2—2 ¹/₂ мес.

При переломах хирургической шейки плеча применяют одно­моментную ручную репозицию под наркозом. Больного уклады­вают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вме­сте с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно вы­водит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и роти­рует кнаружи на 60—90°. После репозиции конеч­ность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой от­росток.

При одномоментной репозиции абдукционного перелома хи­рург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со сто­роны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удерживаются, конечность следует уложить на отводящую шину и наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастягивая их.

Большие возможности для репозиции отломков плечевой ко­сти имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1 — 1,5 кг.

При невозможности вправить отломки консервативными ме­тодами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибега­ют к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя спицы, винты и другие фиксаторы.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 919 | Нарушение авторских прав