Вопрос № 11 перелом проксимального отдела плеча
К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся переломы головки и анатомической шейки. Встречаются они относительно редко, преимущественно у лиц пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть разделена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной поверхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.
Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияниях в полость сустава. Активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны. Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку.
При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная подвижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких случаях точный диагноз можно поставить только после рентгенологического исследования.
По механизму травмы различают две разновидности переломов бугорков плечевой кости:
1) перелом в результате прямой травмы;
2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акромиальный отросток либо книзу и кнаружи. Перелом большого бугорка часто сочетается с вывихом плеча.
Клиника и диагностика. Характерным клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бугорка — кнаружи.
Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава.
Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешают неограниченные движения конечностью. Трудоспособность восстанавливается через 2—21/2 мес.
При отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков путем отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40°. В таком положении конечность фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на l1/2—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через
3—4 мес. При безуспешности закрытой репозиции показано оперативное лечение: отломок фиксируют спицей или шурупом.
Перелом хирургической шейки плеча. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста. Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом, при котором центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.
Клиника и диагностика. Наиболее трудны для диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных переломов хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной репозиции отломков.
Лечение. Производят обезболивание места перелома 15— 20 мл 1—2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. У больных молодого и среднего возраста трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед. У пациентов пожилого и старческого возраста аналогичная тактика оправдана не только при вколоченных, но и при других неосложненных переломах хирургической шейки плечевой кости.При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится постепенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим является метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток. Уже со 2-го дня возможны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.
При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 1/2 мес.
При переломах хирургической шейки плеча применяют одномоментную ручную репозицию под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и ротирует кнаружи на 60—90°. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.
При одномоментной репозиции абдукционного перелома хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удерживаются, конечность следует уложить на отводящую шину и наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастягивая их.
Большие возможности для репозиции отломков плечевой кости имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1 — 1,5 кг.
При невозможности вправить отломки консервативными методами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибегают к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя спицы, винты и другие фиксаторы.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 982 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 |
|