АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 41 клиническая и рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра

Необходим тщательный сбор анамнеза: выяснение наследственности (особенно если па­тология подозревается у девочки), как протекала беременность, какие нарушения ее развития были отмечены. Определенное значение имеет характер течения родов. При родах в тазовом предлежании плода врожденный вывих бедра встречается зна­чительно чаще. К основным симптомам врожденного вывиха бедра относятся: Симптом соскальзывания, или «щелчка» (симптом Марк­са — Ортолани). Ножки ребенка сгибают в коленных и тазобед­ренных суставах, I пальцы располагают на внутренней поверх­ности бедра, кончик III пальца фиксирует большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправле­ние головки бедра в сустав, во втором — ее вывихивание. Прово­дят тягу по оси бедра и отведение ножек ребенка, III пальцем подталкивают большой вертел в сторону вертлужной впадины. При наличии вывиха происходит его вправление, сопровождаю­щееся щелчком, который врач ощущает рукой. Во втором случае
давление по оси бедра осуществляют с приведением бедра. Этот симптом считается патогномоничным для предвывиха и явля­ется абсолютным показанием к началу лечения. Ограничение отведения бедра. В норме отведение бедра при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни составляет 70—90°. Степень ограничения отведения зависит от формы нару­шения в тазобедренном суставе: при дисплазии отведение менее ограничено, при вывихе — более значительно. Для выявления этого симптома ребенка кладут на спину, ножки сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны. При ограничении отведения, что особенно заметно при сравнении в случае односторонней патологии, необходимо уточнение причины ограничения.

Следует иметь в виду, что ограничение отведения может встретиться при спастических состояниях.

Асимметрия ягодичных складок. Ребенка кладут на живот
с симметрично уложенными ножками. Следует обращать внима­ние не на количество бедренных связок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются выше, чем на здоровой ножке.

Укорочение нижней конечности. Оно хорошо видно на глаз при положении ребенка на спине с ногами, согнутыми под пря­мым углом в коленных суставах. Можно сравнивать длину по расположению лодыжек и пяток при выпрямленных ножках.

Наружная ротация нижней конечности. Наиболее заметен
этот симптом при патологии с одной стороны в сравнении со здоровой ножкой. Особенно ротация кнаружи заметна во время сна ребенка, когда мать сама может обратить на это внимание.

Рентгенография является обязательным методом ис­следования для уточнения диагноза. При производстве снимка ребенок лежит с вытянутыми и параллельно уложенными нож­ками в среднем (между наружной и внутренней ротацией) их положении. Таз должен плотно прилегать к кассете. Половые органы прикрывают просвинцованной резиной.

Интерпретация рентгенограмм новорожденных представляет определенную трудность, так как анатомические соотношения кости и хряща у ребенка постоянно меняются, а до 3—6 мес жизни головка бедра со­стоит из хряща и на сним­ке не видна (так же как и хрящ вертлужной впади­ны).

При этом необходимо учитывать медиальные и латеральные выступы шей­ки бедра, взаимоотношения верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Существует несколько схем, составленных по рентгенограммам, для оп­ределения правильного расположения костей, об­разующих тазобедренный сустав. Угол Хильгенрейнера (угол С) образуется горизонтальной линией, соединяющей оба Y-образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины. «Триада Путти»: повы­шенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксималь­ного конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения. По схеме Путти перпен­дикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную V-линию, соединяющую оба Y-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врож­денном вывихе точка пересечения смещается кнаружи.

Надежным опознавательным признаком смещения головки является нарушение линии Шентона, которая в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и пере­ходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного располо­жения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе. До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир при­нимают медиальный выступ шейки бедра.

Диагностика врожденного вывиха бедра в более старшем возрасте. У детей старше года диагно­стика врожденного вывиха бедра не представляет больших за­труднений. Прежде всего при наличии врожденного вывиха бед­ра (особенно двустороннего) дети делают первые шаги намного позднее, чем здоровые (к 14 мес). При одностороннем вывихе появляются неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе — переваливающаяся походка («утиная»).

Симптом Тренделенбурга: если ребенок на одной ноге, а другая согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, то при стоянии на здоровой ноге средняя и малая ягодичные мышцы удерживают таз и на стороне приподнятой ноги подни­мается одноименная половина таза — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра средняя и малая ягодичные мышцы вследствие их недоста­точности не могут удерживать таз в горизонтальном положении. При этом таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодич­ная складка той же стороны, а сам ребенок компенсаторно накло­няется в больную сторону — полож-й симптом Тренделен­бурга.

Симптом Тренделенбурга может быть положительным и при другой патологии (слабость средней и малой ягодичных мышц как следствие полиомиелита, вывих приобретенного характера, варусная шейка бедра).

При ощупывании бедренного треугольника кнутри от сосуди­стого пучка в случае врожденного вывиха головка бедра не опре­деляется.Определенное клиническое и прогностическое значение имеет возможность проследить за степенью фиксации головки и сумки к тазовой кости, для чего при фиксированном тазе производят ручное вытяжение за дистальный конец бедра. Визуальное на­блюдение позволяет определить степень мобильности бедра. Большой вертел находится выше линии Розера—Нелатона, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с седа­лищным бугром. Имеется относительное укорочение конечности при сохранении абсолютной длины.Основное значение не только для установления диагноза, но и для выбора метода лечения имеют данные рентгенологиче­ского обследования: снимки нужно делать в положении стоя и лежа (особенно при выборе метода лечения). Рентгенограммы, снятые в среднем положении конечности и внутренней ротации, позволяют сделать вывод об антеверсии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав