АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 10 ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место и составляют 18—27 % всех вывихов преимущественно у молодых людей. Чаще всего вывих предплечья возникает во время падения на вытянутую руку при переразгибании в локтевом суставе.

Наблюдаются:

1) вывих обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих).

2) вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи).

3) вывих одной локтевой кости.

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90 %) и вывих одной лучевой кости кпереди. Остальные виды вывихов наблюдаются редко.

Задний вывих предплечья.

Диагноз ставится на основании формации сустава. Область его увеличена в окружности, болезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом положении. Активные движения невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков — линии Гюнтера. В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча.

Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под наркозом. Больного укладывают на спину на стол. Рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе так, чтобы предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург накладывает боль­шие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед. В этот момент помощник осуществляет тягу по длине пред­плечья и сгибание в локте­вом суставе. После вправ­ления делают рентгенов­ский снимок. Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым уг­лом локтевой сустав им­мобилизуют задней гипсо­вой лонгетой на 7 суток, после чего назначают ЛФК (осторожную в пер­вые дни и более активную с 10-го дня) в сочетании с тепловыми процедурами. Трудоспособность восста­навливается через 20— 30 сут.

Передний вывих предплечья. Вправление его требует сгиба в плечевом и локтевом суставах. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает. В то время как хирург, поместив большие пальцы на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. Наряду с описанной применяется и видоизмененная методика. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лангетой при супинированном предплечье на 10-12 суток. При не удаче ручного вправления можно осуществлять вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (оссификация наступает очень быстро: через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава.

Вопрос № 22 ВЫВИХ БЕДРА:

Травматический вывих в тазобедренном суставе составляет около 5 % всех вывихов. Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задневерхний, или подвздошный, и задненижний, или седалищный, передние — на передневерхний, надлонный и передненижний, или запирательный. Задние вывихи бедра — подвздошные и седалищные — встречаются в 3 раза чаще перед­них. Среди задних вывихов доминируют подвздошные. Травмати­ческие вывихи бедра наблюдаются главным образом у сильных, физически развитых людей в возрасте от 20 до 50 лет. Механизм возникновения заднего вывиха чаще всего — непря­мое значительное насилие при условии, когда бедра внезапно резко ротируется внутрь и одновременно приводится. При этом головка разрывает капсулу и ущемляется между ее краями и мыш­цами; круглая связка обычно разрывается полностью. Головка бедра располагается на наружной и задней поверхностях крыла подвздошной кости; при низком седалищном вывихе головка нахо­дится позади и книзу от вертлужной впадины. Вывих бедра сопровождается сильными болями, невозможно­стью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При заднем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и роти­рована кнутри; активные движения в тазобедренном суставе не­возможны. Попытка пассивно вывести конечность из вынужденного положения сопровождается болью; при этом выяв­ляется характерный для вывиха симптом пружинящего сопротив­ления. Отмечается укорочение ноги. Под паховой связкой опреде­ляется западение, а сзади иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка. Большой вертел расположен выше линии Розера — Нелатона.

Для передних вывихов — запирательного и надлонного — ха­рактерно удлинение конечности. При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобед­ренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не определяется. Рентгенологическое исследование дополняет клини­ческую картину.

Вправление вывиха бедра должно производиться под наркозом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнут. Очень часто в момент вправления слышен щелчок. При вправлении по способу Джанелидзе больного укладывают на стол, на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала. Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем достигается прочная фиксация. Если вправление будет произведено под наркозом, уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении в течение 10-20 мин. Помощник давлением рук на крестец фиксирует т Хирург становится между столом и свисающей ногой больного сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную т (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что сопровождается щелкаю­щим звуком.

Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе осу­ществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.

После вправления вывиха на конечность должна быть нало­жена задняя гипсовая лонгета, фиксирующая тазобедренный, ко­ленный и голеностопный суставы. Через 30 сут больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 нед. Назначают физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 месяцев после вправления. Прогноз после вправления вывиха бедра обычно хороший. У неко­торых больных в дальнейшем вследствие нарушенного кровообращения в головке бедра могут развиться асептический некроз и деформирующий остеоартроз.

При застарелых и невправимых вывихах в тазобедренном суставе показано оперативное вправление. Однако если при невправимом вывихе еще можно попытаться через задненаружный разрез произвести вправление, то при застарелом вывихе целесообразно произвести артродез сустава.

Частота вывихов в отдельных суставах зависит от анатомического строения сустава, прочности суставной сумки и связочного аппарата, мощности мускулатуры, окружающей сустав, характера и объема движения в суставе. Суставы верхних конечностей повреждаются в 7—8 раз чаще, чем нижних.

При вывихе не только травмируются расположенные вблизи мышцы, но изменяются их длина и направление волокон, вызывает выраженное рефлекторное сокращение одних г мышц и растяжение других. Очень быстро после вывиха развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. Чем больше времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц более устойчиво и менее обратимо. Если вывих вовремя не вправлен, то в результате воспалительного процесса и последующего кровоизлияния суставная впадина заполняется рубцовой тканью и бескровное вправление вывиха становится невозможным. Иногда постепенно образуется новый сустав с новыми осями движения.

Диагностика. Диагноз вывиха устанавливается при наличии следующих данных:

- травма в анамнезе (падение, резкое движение);

- сильная боль;

- деформация области сустава, хорошо заметная при сравнении со здоровой стороной;

- вынужденное, характерное для каждого вида вывиха, положение конечности;

- изменение направления оси вывихнутой конечности по
отношению к соседним опознавательным точкам;

- изменение длины конечности (чаще укорочение, реже удлинение);

- отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;

- «пружинящая фиксация», при которой попытка сделать
определенное пассивное движение, чтобы вывести конечности
вынужденного положения, встречает эластическое, пружин»
сопротивление и она вновь принимает то же положение;

- суставной конец, который вышел при вывихе из суставной
впадины, прощупывается не на своем обычном месте или совсем не определяется.

Важным является исследование пульса на поврежденной конечности, а также определение чувствительности. При вывихах особенно осложненных переломами, возможно повреждение с сосудисто-нервного пучка.

Вывих нужно дифференцировать от ушиба сустава, повреждения связок, переломов внутри и вне сустава.

При повреждении связок возможны все пассивные движениях и лишь при одном каком-либо движении ощущается боль в суставе, вызываемая напряжением надорванной связки. Как правило, мышечная грыжа не влияет на функцию конеч­ности и потому не требует специального лечения. Однако в ряде случаев постоянная травматизация мышцы в «грыжевых воротах» фасции приводит к воспалению (асептическому), стойким болям и снижению функции.

Лечение. Физиотерапия, временная иммобилизация конеч­ности, местная противовоспалительная терапия. Если консерва­тивное лечение не дает эффекта, прибегают к пластике дефекта фасции.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 695 | Нарушение авторских прав