АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ДИАФИЗАРНЫЙ ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Перелом обоих диафизов голени встречается значительно чаще изолированных переломов. Механизм повреждения может быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм чаще связан с приложением силы по типу сдвига и приводит к возникновению поперечного перелома. Этим же механизмом, но большей силы объясняется большинство многооскольчатых переломов. Например, так называемый бамперный перелом — многооскольчатый перелом верхней или средней трет и диафизов — результат удара бампером автомобиля по голени. Непрямой механизм перелома встречается в виде сгибания или скручивания. При сгибающем действии травмирующей силы может образоваться перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. Для скручивающего механизма травмы характерен винтообразный перелом. При этом типична локализация переломов берцовых костей на противоположных концах. Так, если винтообразный перелом большеберцовой кости локализуется в нижней трети диафиза, малоберцовая кость ломается в верхней трети и наоборот. Об этой закономерности следует помнить при обследовании больного и в соответствующих случаях производить рентгенограммы всей голени.
В отличие от переломов бедра и плеча характер поперечного и углового смещения отломков костей голени зависит не столько от тракции мышц, сколько от направления действия травмирующего агента. Смещение отломков по длине обычно не бывает значительным. Диагностика. Симптоматика этой группы повреждений, как правило, вполне четкая и складывается из признаков, характерных для всех диафизарных переломов. При осмотре определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи. Иногда это выражено столь значительно, что наружный отдел стопы касается опоры, на которой лежит больной.
В отличие от наружной ротации при переломах бедра в случаях перелома диафизов берцовых костей поворот конечности происходит только в пределах голени и на область коленного сустава никогда не распространяется. Во время осмотра на уровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю деформацию оси голени.Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже визуально можно определить выступающий под кожей отломок чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через несколько часов появляется отек голени в области перелома, часто — фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей).
В связи с резкой болезненностью области перелома пальпацию следует проводить осторожно (одним пальцем). Начинают ее с гребня большеберцовой кости сверху вниз. На уровне перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и смещение гребня в сторону. Здесь же отмечаются максимальная болезненность и подвижность отломков. При пальпации в большинстве случаев удается не только диагностировать перелом, но и составить представление о характере и расположении плоскости излома. При пальпации большеберцовой кости чаще, чем при переломах другой локализации, выявляется симптом умбиликации - воронкообразного втяжения кожи над местом перелома. Зависит он от интерпозиции мягких тканей, расположенных близко к коже, и проверяется следующим образом. В стороне от места перелома надавливают на выступающий кпереди отломок. По мере смещения отломка кзади ущемленные между фрагментами кости мягкие ткани втягиваются, а на коже образуется углубление в виде воронки. При пальпации малоберцовой кости следует помнить, что при переломе в виде скручивания она ломается на противоположном перелому большеберцовой кости конце голени. Костную крепитацию выявлять не следует. Осевая нагрузка на голень легким поколачиванием по пятке и сближающее давление на берцовые кости вызывают усиление болей в месте перелома. Рентгенограммы делают в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой.
Лечение. Учитывая, что диафиз малоберцовой кости является лишь каркасом для прикрепления мышц и статической нагрузки не несет, при лечении диафизарных переломов обеих костей голени следует уделять внимание сопоставлению и созданию условий для сращения большеберцовой кости. Чтобы было легче определить показания к тому или иному методу лечения закрытого перелома обоих диафизов голени, следует разделить все переломы по признаку возможности репозиции и удержания отломков большеберцовой кости.
Выделяют следующие группы:
1) переломы без смещения отломков большеберцовой кости;
2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома большеберцовой кости);
3) репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции (обычно это перелом с винтообразной линией излома);
4) нерепонируемые переломы (это, как правило, перелом с костной или мягкотканной интерпозицией между отломками).
Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемых и легко удерживаемых переломах. При классическом варианте лечения гипсовую повязку при переломе костей голени накладывают от пальцев стоп, верхний край ее определяется уровнем перелома. При переломе голени в средней или нижней трети повязку накладывают до середины бедра, а при переломе в верхней трети голени — до ягодичной складки. При наличии отека накладывают разрезную повязку, которую переводят в глухую после спадания отека. Если отек не выражен, сразу накладывают глухую гипсовую повязку. Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки показана при переломах со смещением с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости. Форсированную одномоментную репозицию целесообразно проводить под наркозом. Однако при отсутствии соответствующих условий для общего обезболивания можно произвести проводниковую или внутрикостную анестезию. Один из помощников фиксирует стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противо-тягу за бедро или туловище. Тракцию усиливают до ликвидации смещения отломков по длине. Затем хирург, надавливая на выступающий отломок, устраняет смещение по ширине. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра или ягодичной складки.
Удобнее проводить репозицию на одном из винтовых аппаратов. В этом случае через пяточную кость проводят спицу и фиксируют на скобе для скелетного вытяжения. Тракцию осуществляют винтовым устройством за скобу. После устранения смещения по длине ликвидируют поперечное смещение давлением на выступающий отломок и после рентгенографического контроля накладывают гипсовую повязку до коленного сустава. Ногу снимают с репонирующего аппарата. Спицу из пяточной кости извлекают. Повязку удлиняют до средней трети бедра или до ягодичной складки.
Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости перелома. Так, при поперечной линии перелома полную нагрузку на ногу разрешают сразу после спадания отека и высыхания гипсовой повязки. В остальных случаях нагрузка на ногу разрешается значительно позже. Следует помнить, что сроки сращения и, следовательно, иммобилизации зависят от уровня и характера перелома. Так, переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются медленнее, чем верхней и средней трети. Косые и многооскольчатые переломы без смещения срастаются быстрее поперечных. Средний срок иммобилизации переломов 3—4 мес.
Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. К этой группе повреждений относятся винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением. Скелетное вытяжение применяют также при сопутствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и др., когда наложение гипсовой повязки и хирургическое лечение противопоказаны.
После обезболивания области перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5 % раствором новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость или, реже, за надлодыжковую область. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень, не следует натягивать туго. Он должен провисать, повторяя изгиб икроножной мышцы. Если это условие не соблюдается, то задняя группа мышц голени сдавливается и мешает репозиции перелома в переднезаднем направлении. Кроме того, нарушается венозный отток из дистального сегмента конечности. Для того чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее можно подложить ватно-марлевый «бублик». Однако лучше подвесить стопу за спицу к верхней раме шины. Вытяжение желательно проводить не по средней линии, а сместив направление тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варусную кривизну голени. Вначале применяют вытяжение грузом 7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5—7 кг. С особой осторожностью следует применять большие грузы при поперечной линии излома, так как перерастяжение отломков может привести к интерпозиции и необходимости операции.С целью устранения ротационного смещения дисталь-ного отломка изменяют длину подвесок стопы так, чтобы ее положение по оси соответствовало положению коленного сустава. Боковое смещение отломков устраняют дополнительными боковыми тягами с помощью пелотов или боковым скелетным вытяжением за штыкообразно изогнутую спицу. Для того чтобы нагрузка вытяжения плавно передавалась на конечность, в каждую тягу следует включать амортизирующие пружины: демпферное скелетное вытяжение по Митюнину — Ключевскому. Срок скелетного вытяжения колеблется от 3 до 6 нед. Затем накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки. Еще до подъема больного на костыли занимаются тренировкой вен («венозная гимнастика»): больной периодически опускает ногу в вертикальное положение и возвращает ее в горизонтальное — на постель. Общий срок иммобилизации голени 3—4 мес.
Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных переломах показано в случаях нерепонируемых переломов. Невозможность закрытой репозиции перелома в большинстве случаев объясняется мягкотканной или костной интерпозицией. К операции при свежих переломах прибегают и в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно лечение на скелетном вытяжении, а гипсовая повязка не в состоянии предупредить вторичное смещение отломков.При переломе обеих костей голени в области диафиза проводят остеосинтез только большеберцовой кости. В травматологии, пожалуй, нет перелома другой локализации, при котором использовалось бы такое обилие различных фиксаторов и аппаратов для остеосинтеза.
По устойчивости фиксации различают стабильный и репозиционный остеосинтез. Примером репозиционного остеосинтеэа является введение в костномозговой канал штифта, не прилегающего к стенкам канала на уровне перелома. В этом случае возможны ротационные и даже боковые смещения отломков. Репозиционный остеосинтез всегда требует прочной и продолжительной внешней иммобилизации, так как сращение отломков происходит медленно. Костная мозоль после заживления перелома, как правило, гипертрофирована. При стабильном остеосинтезе полностью исключаются движения между отломками. В этом случае заживление идет по типу первичного сращения за счет интермедиарной мозоли и в более короткие сроки. Если конструкция обеспечивает достаточную прочность фиксации, то при стабильном остеосинтезе в ряде случаев можно отказаться от внешней иммобилизации конечности. Следует всегда стремиться к проведению стабильного остеосинтеза.
Фиксаторы, которые укрепляются на кости и закрыты мягкими тканями, называют погружными. Среди них различают интрамедуллярные, проходящие в костномозговом канале, и экстрамедуллярные, укрепляемые снаружи кости. Примером интрамедуллярного остеосинтеза может быть штифт, а экстрамедуллярного — пластина. Фиксаторы, которые создают одномоментное формированное или постоянное сближение отломков, называются компрессирующими. При остеосинтезе большеберцовой кости чаще используют погружные интра- или экстрамедуллярные фиксаторы.
Если остеосинтез проводят открытым методом, т. е. с обнажением места перелома, большеберцовую кость обнажают линейным или слегка выпуклым кнаружи разрезом, отступя 1—2см кнаружи от гребня большеберцовой кости.При поперечных переломах в верхней и нижней трети большеберцовой кости показан экстрамедуллярный остеосинтез компрессирующей пластиной. При поперечных и близких к ним переломах средней трети большеберцовой кости более целесообразен остеосинтез интрамедуллярным штифтом. Применяют прямой остеосинтез, т. е. штифт начинают вводить в стороне от перелома. Если используют саблевидный штифт ЦИТО, его начинают вводить с переднебоковой поверхности верхнего метафиза непосредственно кнутри от бугристости большеберцовой кости. Такой остеосинтез чаще всего оказывается репозиционным. При косых и винтообразных переломах наиболее простым является остеосинтез шурупами или витками проволоки. Следует применять не менее двух шурупов или двух витков проволоки. Стабильный остеосинтез достигается обычно введением прямого штифта, толщина которого на уровне перелома равна ширине костномозгового канала.При короткой линии косого или винтообразного перелома выполняют остеосинтез с помощью пластины или интрамедуллярного штифта, при наличии крупного осколка используют интрамедуллярный штифт в сочетании с витками проволоки или длинную пластину на 6—8 винтах.
Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом можно применять при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда кожа над местом перелома изменена так, что открытый остеосинтез невозможен (ссадины, спаянные с костью Рубцы, гнойнички), а закрытая репозиция без использования аппаратов неэффективна. Иммобилизацию после остеосинтеза осуществляют в те же сроки, что и при консервативном лечении.
После стабильного остеосинтеза массивным штифтом и внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1237 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 |
|