АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника осложненной травмы позвоночника

Синдром функционального перерыва спинного мозга при ос­ложненной травме позвоночника характеризуется в остром перио­де (в зависимости от уровня повреждения) тетра - или парапле­гией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводнико­вому типу, приапизмом, нарушением функций тазовых органов и вегетативных функций (потоотделение, пиломоторные рефлек­сы, кожная температура, гемодинамика). В клинической практике первоначальный период, характеризующийся указанны­ми симптомами, обозначается термином «спинальный шок» Дли­тельность этого периода в случаях обратимости неврологической патологии очень вариабельна и может иногда составлять несколь­ко недель и даже месяцев. У большинства больных картина по­ражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. При всех повреждениях ниже шейного от­дела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шей­ного отдела руки остаются интактными.

В различные периоды травматической болезни спинного моз­га в зависимости от морфологических изменений в нем, наруше­ния крово- и ликворообращения, развития кистозной дегенера­ции клиническая картина может меняться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения:

1) синдром полного попереч­ного поражения (функциональный перерыв спинного мозга);

2) синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный);

3) синдром центромедуллярного поражения. Каждый из этих синдромов характери­зуется определенным комплексом симптомов, которые в свою оче­редь тесно переплетаются, переходя в различных стадиях из од­ного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевой, тактильной и суставно-мышечной), определенную диагностическую ценность представляют субъ­ективные ее расстройства, характеризующиеся симптомами раз­дражения или выпадения, или же те и другие признаки появляют­ся у больного одновременно.

К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Ха­рактер болей при этом весьма разнообразен. Чаще всего ломящие боли различной интенсивности, которые больные определяют как глубокие боли (ломота в костях). Довольно часто боли сопровож­даются парестезиями (тактильными и температурными).

Продолжительность болей также неодинакова. Они могут но­сить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковремен­ных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли продолжительны, отмечаются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их рас­пространения имеется гипестезия или даже анестезия.

Парестезии обычно возникают там, где имеются боли, но мо­гут существовать и самостоятельно. Чаще парестезии выражают­ся онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мура­шек», пробегания электрического тока вдоль позвоночника (синд­ром Лермитта), которое связывается с поражением задних ство­лов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются зна­чительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), или озноблением части тела, или же чув­ством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезии наблюдаются одновременно; чувство холода сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую.

Локализация чувствительных расстройств позволяет достаточ­но точно установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длиннику, так и в поперечном направлении. Однако точность эта носит относительный характер. В 0,3—0,5 % случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга составляет самостоятельную хирургическую проблему.

Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлекторной сферы и мышечного тонуса.

Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга, лежа­щий каудальнее места поражения, приобретает известную авто­номную активность, связанную с функционированием моно и полисинаптических рефлекторных дуг.

Одним из наиболее ярких признаков повышения физической и тонической активности нейронов спинного мозга являются за­щитные рефлексы. Они проявляются в форме самых разнообраз­ных двигательных синергии. Изменения мышечного тонуса нахо­дятся в прямой зависимости от частоты и выраженности синергии.
Независимо от форм синергии отмечается спастичность в приво­дящих мышцах бедер и пояснично-подвздошных мышцах. Повреждения мозгового конуса и корешков конского хвоста характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточ­ных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.

Нарушение мочепузырных функций. Одним из частых прояв­лений травматических повреждений спинного мозга является на­рушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузыр-ной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению рефлюкса, осложняясь пиелитом и общим сеп­сисом или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания при этом связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокра­щения детрузора и расслабления сфинктер. Тактику раннего наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с нару­шениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спин­ного мозга в мирное время следует считать порочной.

На фоне антибактериальной терапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию обычно осуществляют от 3—4 до 6 раз в сутки в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже в случаях постоян­ной катетеризации (до 6—8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких-либо при­знаков мочепузырной инфекции.

С определенной осторожностью следует относиться также к оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо до 5 сут при условии периодических (2—3 раза в сутки) промываний мочевого пузыря. Система Монро не всегда оправдывает те надежды, которые на нее возлагаются в плане профилактики мочепузырной инфекции и выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде случаев эта система может быть использована, однако при этом необходимо следить за появлением начальных симптомов автоматизма и в случае их возникновения переходить на периодическую катетери­зацию (частота ее зависит от количества остаточной мочи). «Передерживание» системы Монро при выработке автоматизма опо­рожнения мочевого пузыря чревато опасностью дезорганизации этого автоматизма.

Пролежни. Одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга являются пролежни, развиваю­щиеся в 20—53 % случаев. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20— 30_2£ случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит потеря большого количества белковых фракций (до 40—50 г), что усиливает гипопротеинемию и еще больше отяго­щает состояние больных.

Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование антикубитальных подвешивающих устройств в остром и раннем периодах травм спинного мозга могут предотвратить развитие пролежней.

В качестве лечебных мероприятий применяют механическое очищение от некротических тканей, мазевые повязки, аппликации биостимулирующих коллагеновых пленок и губок, кварцевание, электростимуляцию, свободную кожную пластику, пластику кож­ными лоскутами на ножке и местными тканями.

Нейротрофические расстройства. Гетеротопические оссифика-ты в области крупных суставов конечностей при травматической болезни спинного мозга встречаются довольно часто (от 16 до 53 % случаев) и являются серьезным препятствием на пути ак­тивной реабилитации этих больных.

При планировании лечебной тактики во всех случаях травма­тической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люм-бальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), иногда миелографию или веноспондилографию, компьютерную томографию.

Принципы хирургического лечения осложненной травмы позвоночника

Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга являются неустраненная в остром перио­де травматической болезни деформация и нестабильность повреж­денного позвонкового сегмента. Наличие костных фрагментов в спинномозговом канале, воздействующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разоб­щения). Наиболее часто это наблюдается в шейном и грудопояс-ничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его уча­стках. В грудном отделе нестабильность практически не наблю­дается.

При выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать закономерности повреждений шейного отдела позво­ночника.

Любая травма шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся повреждением опорно-связочного аппарата, должна расцениваться как нестабильная, которая в ост­ром или отдаленном периоде травматической болезни спинного мозга может усугубить его морфологические изменения, что кли­нически проявится прогрессирующей кистозной дегенерацией с развитием надочаговых симптомов.

При вывихе, переломовывихе и проникающем компрессион­ном переломе тел позвонков первичным компрессионным факто­ром является смещенный позвонок или деформированный отре­зок позвоночного канала и также костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга.

В промежуточном периоде эти факторы обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга и образованию ишемических полостей.

Таким образом в остром периоде повреждения спинного моз­га в зависимости от данных обследования возможны два варианта операции: задним доступом (ламинэктомия) и передним доступом с удалением смещенного тела позвонка.

Абсолютным противопоказанием к экстренной передней декомпрессии при осложненной травме позвоночника следует счи­тать случаи, когда у больных:

а) при поступлении в стационар имеются симптомы поражения ствола мозга в сочетании с функ­циональным перерывом спинного мозга;

б) клинически обнаружен выраженный центромедуллярный синдром при отсутствии четких рентгенологических указаний на повреждение шейного отдела позвоночника («клиника без рентгенологии»), чему сопутствует обычно гиперэкстензионный механизм травмы.

Относительным противопоказаниям к экстренному хи­рургическому вмешательству является быстрый

в) пределах не­скольких часов) регресс неврологических симптомов.Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном отделе позвоночника при травматической болезни спин­ного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяют осуществить ревизию позвоночного канала и произвести необходимые манипуляции на его содержи­мом (сшивание корешков, удаление мозгового детрита). Положительный стабилизирующий эффект в этих случаях можно получить путем применения металлоконструкций типа дистрактора Харрингтона или металлических пластин. Фиксация проволокой является порочной методикой, так как не создает на­дежной стабильности вследствие ранних разрывов ее.В тех случаях, когда речь идет о грудном отделе спинного мозга и поясничном утолщении, показана экстренная ламинэкто­мия с целью проведения полноценной декомпрессии, отмывания детрита, тщательной ревизии спинного мозга, сшивания корешков конского хвоста при их анатомическом дефекте.

Особенностью поздних хирургических вмешательств путем ламинэктомии являются обширность и радикальность их на лю­бом уровне позвоночника. Конечной целью операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек, вскрытия интрамедуллярных кист и мо­билизации спинного мозга.В позднем периоде травмы любое оперативное вмешательство на спинном мозге и его корешках, как правило, сопровождается менингомиелорадикулолизом, который может быть самостоятель­ной операцией, а иногда дополняется некоторыми элементами реконструктивных операций (дренирование интрамедуллярной кисты корешком и шов корешков). Следует подчеркнуть, что менингомиелорадикулолиз дает определенный эффект в тех случа­ях, когда хирург тщательно мобилизует спинной мозг и высво­бождает его из циркулярных спаек и спаек между мозгом, твердой мозговой оболочкой и костным скелетом. Эта задача в зна­чительной степени облегчается при использовании оптического увеличения и микрохирургических инструментов.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 788 | Нарушение авторских прав