АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Вопрос № 51 Сколиотическая болезнь
Сколиоз (сколиотическая болезнь),— боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков, характер-ч ной особенностью которого является прогрессирование, связанное к возрастом и ростом ребенка.При диспансеризации перед врачом стоит задача дифференцировать пороки осанки и сколиоз. Для дифференциальной диагностики критерием прежде всего будет устранимость замеченной патологии самим больным или врачом и отсутствие искривления позвоночника на рентгенограмме, произведенной в положении лежа. Истинный сколиоз даже в начальной стадии развития характеризуется деформацией позвоночника, которая сохраняется независимо от нагрузки и положения больного.
Различают следующие формы сколиоза в зависимости от его этиологии и патогенеза:
врожденный (в том числе диспластический), неврогенный, статистический и идиопатический.
Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая развилась на почве изменений в костном скелете позвоночника: синостоз ребер с одной стороны, добавочные ребра и полупозвонки, синостоз остистых отростков, дефекты дужек, дисплазия пояснично-крестцового отдела; диспластический сколиоз — спондилолиз, незаращение дужек позвонков, односторонняя сакрализация и люмбализация. Общность врожденного происхождения заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну форму врожденного сколиоза. Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита и причиной его является нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопатии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и др.
Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие поражения сустава нижней конечности (анкилоз, врожденный вывих бедра), сопровождающегося ее укорочением с последующим стойким изменением позвоночника.
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма, однако происхождение ее до настоящего времени неясно. Некоторые авторы так называемый рахитический сколиоз относили к идиопатическому. Однако особенности ряда биохимических процессов позволили признать, что в основе идиопатической формы сколиоза лежит гормональное начало. Большинство авторов, отмечая нарушение нервно-мышечного равновесия при этой форме сколиоза, считали причиной его возникновения или полиомиелит, или какие-либо нейродистрофические процессу (особенно в мышечной ткани). Поэтому вполне понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатический сколиоз в раздел диспластических и врожденных сколиозов.
Выделяют группы рахитических и семейных (наследственных) сколиозов. В настоящее время иаиболее рациональной является классификация, предложенная M. В. Волковым, Е.К. Никифоровой и А. Ф. Каптелиным, которые делят всех больных сколиозами на две группы: с врожденными и с приобретенными формами. К врожденным сколиозам относят врожденную аномалию развития позвоночника, дисплазию пояснично-кресцового отдела, семейный сколиоз, а к приобретенным - рахитический, паралитический, статический и идиопатический.
Диагностика. Распознавание сколиоза чрезвычайно важно в ранние сроки его развития, так как только вовремя начатое лечение может предупредить прогрессирование искривления. При сборе анамнеза нужно выяснить вероятность наследствеинос"ги патологии. Важно, в каком возрасте была замечена деформация позвоночника, как она прогрессировала.
Обследование ребенка с подозрением на деформацию позвоночника проводят в положении сидя, стоя и лежа. Для выявления возможных деформаций проводят цветную маркировку костных ориентиров: остистые отростки всех позвонков, нижние углы лопаток, верхние ости лопаток, гребень подвздошной кости, ключицу, яремную вырезку грудины.
В положении сидя определяют отсутствие или наличие перекоса таза, измеряют степень поясничного лордоза позвоночника, боковое отклонение туловища и боковое искривление позвоночника.
В положении стоя оценивают расположение остистых отростков. Чтобы определить наличие бокового отклонения позвоночника, прикрепляют нить отвеса лейкопластырем к коже у верхушки остистого отростка VII шейного позвонка. Степень отклонения остистых отростков позвонков от линии отвеса измеряют сантиметром. При наличии сколиоза одно плечо выше другого, что легко определить по уровню расположения лопаток и ключиц. Лопатка на вогнутой стороне искривления расположена ближе к остистым отросткам, чем на выпуклой. Расстояние от верхушки остистого отростка VII шейного позвонка до угла лопатки меньше на выпуклой стороне искривления, чем на вогнутой. Спереди определяют положение мечевидного отростка грудины и наличие или отсутствие переднего реберного горба.В положении стоя определяют также длину нижних конечностей, наличие контрактур тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, изучают изменение лордоза, определяют степень
подвижности поясничного отдела позвоночника. При потягивании за голову устанавливают степень стабильности деформации.В положении больного лежа на спине исследуют функциональное состояние мышц живота, косых мышц туловища, лежа на животе — степень коррекции первичных и компенсаторных дуг искривления.
Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях в положении лежа и стоя. По профильному снимку устанавливают наличие костных аномалий развития позвоночника. Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений, причем одни ортопеды устанавливали ее по клинической картине и тяжести искривления, а другие — придерживались., определения степени в зависимости от величины угла основного искривления, ориентируясь по рентгенограммам.
Принята классификация сколиоза по В. Д. Чаклину:
I степень характеризуется боковым отклонением до 10° и начальной степенью торсии, выявляемой рентгенологически.
II степень проявляется торсией, наличием компенсаторных дуг. Клинически определяется мышечный валик и небольшой реберный горб, обусловленные торсией позвонков.
III степень - более выраженная деформация с боковым отклонением в пределах 25—40° и наличием большого реберного горба. Рентгенологически на вершине искривления определяются позвонки и клиновидные формы;
IV степень - грубая деформация туловища, характеризующаяся кифосколиозом грудного отдела позвоночника, выраженным реберным горбом, деформацией таза, отклонением туловища. Угол основного искривления 41—90°.
Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получил метод Кобба, основанный на определении угла, образованного конечными позвонками дуги искривления. На рентгенограмме в прямой проекции у основания нейтральных позвонков проводят две линии, параллельные межпозвонковой щели. К проведенным линиям опускают перпендикуляры. Образованный в месте их пересечения угол определяет степень деформации.
У больных с врожденным сколиозам отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Если сколиоз образуется в грудном отделе, деформированные позвонки увлекают за собой прикрепленные к ним ре/эра, вследствие чего наступает деформация грудной клетки с развитием реберного горба.
Внимание ортопеда при лечений сколиоза должно быть направлено на определение и исправление основного искривления, что представляет главную задачу.
Чем дольше существует сколиоз, тем он становится стабильнее, фиксированнее.
Наиболее простыми методами определения стабильности деформации являются:
1)разметка остистых отростков, после чего наклоняют больного в разные стороны (вправо и влево);
2)вытяжение позвоночника за голову;
3)укладка больного на бок (на вогнутую сторону);
4) давление руками на выпуклую сторону;
5) рентгенография: а) сравнение снимков, произведенных лежа и стоя; б) сравнение снимков, сделанных стоя или'сидя, а также с наклонами.
Более удобно производить расчет индекса стабильности деформации по методу Казьмина. Расчеты делают по рентгенограммам, произведенным в положении лежа и стоя по формуле:
180°- а
Индекс = -----------
180° - а1,
где а - величина дуги искривления в положении больного лежа; а1 - тот же угол в положении стоя.
Индекс стабильности колеблется от 1 (полностью фиксированная деформация) до 0 (совершенно мобильное искривление). Обычно индекс колеблется от 0,3 до 1,0.
Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от возраста больного, типа и степени искривления, а также этиологии. Наибольшее прогрессирование отмечают в период бурного роста ребенка и обычно оно заканчивается при прекращении роста. Однако данное положение не относится к сколиозам, развивавшимся на почве полиомиелита, так как в этих случаях он может прогрессировать и после прекращения роста ребенка. Следовательно, чем раньше заболел ребенок, тем больше опасность прогрессирования деформации и чем позже он заболел, тем меньше возможность значительного развития сколиоза. Прогрессирование сколиоза продолжается с ростом ребенка и достигает максимума в пубертатный период; у девочек в 11 —13 лет, а у мальчиков в 14—16 лет. С этого возраста степень прогрессирования постепенно снижается и прекращается к концу периода роста скелета, т. е. к 17—20 годам.
Следить за прекращением роста ребенка можно по тестам окостенения крыла подвздошной кости (зоны Рисе ера): полное слияние зоны роста («серпа») с подвздошной костью свидетельствует о прекращении роста.
Электромиографическое обследование, или хронаксиметрия мышц, позволяет определить состояние мышечной системы, что особенно важно при нейрогенных формах сколиоза.Многие авторы придают большое значение биохимическим показателям крови и мочи, что в какой-то степени может пролить свет на происхождение сколиоза, а иногда и на те глубокие изменения, которые наступают при нем (нарушение аминокислотного обмена, обмена мукополисахаридов).
Профилактика и лечение. Учитывая возможность прогрессирования сколиоза и зная приблизительно время его появления, а в большинстве случаев и дальнейшее течение, большое внимание надо обращать на профилактику его.В ранние периоды жизни ребенка (с грудного возраста до 3 лет) важны правильное питание, пребывание на свежем воздухе, гигиена сна и закаливание детей как профилактика возможного рахита. При наклонности к прогрессированию процесса показаны пребывание в гипсовой кроватке, массаж мышц туловища, ванны.В дошкольном возрасте необходимо следить, чтобы детская мебель соответствовала росту ребенка. Спать дети должны на жесткой постели с маленькой подушкой под головой и подкладыванием подушки под дугу искривления при положении ребенка на боку. Наибольшее внимание необходимо уделять школьникам, так как в 7—9- и 12—14-лвТнем возрасте отмечают максимальное прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не прогрессирует, то возможно амбулаторное лечение: периодические занятия ЛФК (упражнения, растягивающие связочный аппарат позвоночника, противопоказаны). Эффективны занятия спортом: рекомендуются ходьба на лыжах, баскетбол и волейбол, плавание. В школах следует создавать спецгруппы для занятий корригирующей гимнастикой. Проводить ее нужно в положении на спине, животе, четвереньках, включая упражнения с палкой.
В последние два десятилетия во многих странах мира, так же как и в России, создаются специальные школы-интернаты для школьников, страдающих сколиозом. В этих школах дети проводят занятия с предметом в положении на животе, в перерывах делают гимнастические упражнения, ночью спят в гипсовой кроватке.
Консервативное лечение сколиоза ставит целью создание компенсаторных искривлений и исправление (редрассация) первичного искривления. Методы консервативного лечения сколиоза во многом зависят от величины деформации и ее стабильности.
В течение первых 3 лет жизни основным методом лечения сколиоза является правильная укладка ребенка, фиксация туловища в положении коррекции с помощью гипсовой кроватки. В первые месяцы жизни дети все время находятся в таких кроватках, в более старшем возрасте — только во время сна. При сколиозе у младенцев прогноз, как правило, хороший. При сколиозе I—II степени в профилактическом плане необходимо устранить все возможные неблагоприятные факторы в жизни детей путем правильной организации рабочего места: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, источник света должен быть расположен оптимально. Спать дети должны на жестком (под матрац кладут фанерный щит). Из спортивных занятий рекомендуются подвижные игры, зимой — ходьба на лыжах, плавание стилем брасс, при котором исключены ротационные движения позвоночника. Применявшееся ранее функциональное лечение (ЛФК, предусматривающая растяжение позвоночника) в 2 раза ускоряет прогрессирование сколиоза.В случаях, когда при динамическом наблюдении отмечается прогрессирование сколиоза, детей нужно направлять в специализированные школы-интернаты, где лечение сочетают с обучением. В этих школах лечебные мероприятия проводят в течение всего дня: дети учатся, лежа на специальных топчанах; большое место занимают физические упражнения, в том числе плавание в бассейне. Применяют корригирующие гипсовые кроватки, съемные ортопедические корсеты. Преимущество ортопедических корсетов в том, что больные при корригировании могут свободно ходить в них. Дети снимают корсет только на ночь и спят в гипсовых кроватках с деторсионными подушками. Кроме физиотерапевтического лечения, которые проводят строго по показаниям, в зависимости от этиологии сколиоза, большое значение имеет санаторно-курортное лечение.В последние годы появились предложения восстанавливать тонус ослабленных мышц на выпуклой стороне искривления, используя импульсные токи малой величины. Консервативное ортопедическое лечение (ЛФК, массаж), физиотерапия, санаторно-курортное лечение, а также медикаментозная терапия и рациональная диета в значительном проценте случаев дают положительный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания.
Оперативное лечение сколиоза имеет определенные показания: безуспешность длительный консервативной терапии при прогрессировании сколиоза II степени. При сколиозах III и IV степени и кифосколиозах требуются коррекция и хирургическая фиксация позвоночника.
Несмотря на многообразие предложенных методик, оперативное лечение не всегда приводит к излечению. Различают следующие типы операций: операции на сухожильно-связочном аппарате позвоночника — пересечение над - и межостистых связок, рассечение капсулы межпозвонковых суставов; операции на дисках -дискотомия, энуклеация дисков на вершине деформации; операции на телах позвонков — клиновидная резекция по Казьмину, эпифизеодез. Эти три типа операций сочетают с задней костно-пластической фиксацией позвоночника: корригирующие операции с использованием металлических конструкций (дистрактор Казьмина, Харрингтона, пластинчатый самокорригирующий фиксатор Роднянского).
При наличии реберного горба проводят резекцию наиболее выступающих ребер или торакопластику.
Учитывая этиологию заболевания, применяют комбинированные методы операций, включающие отдельные компоненты перечисленных методик.После операции дети нуждаются в комплексном лечении до завершения периода роста.
Вопрос № 53 Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клиника. Обусловлена анатомо-физиологическими особенностями строения шейного отдела позвоночника. Все клинические проявления заболевания можно систематизировать синдромологически.
Цервикальная дискалгия. Является первым симптомом шейного остеохондроза. Боли в шее носят постоянный характер, интенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Иногда движения головой сопровождаются хрустом в области шеи, что, правда, не всегда является признаком остеохондроза. Объективно определяются вынужденное положение шейного отдела, резкое ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков. Синдром передней лестничной мышцы. В узком пространстве между передней и средней лестничными мышцами, проходят шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для этого симптома, довольно частого при шейном остеохондрозе, характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV—V пальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при повороте головы. Возможны похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность.
Синдром плече- лопаточного периартрита. Иррадиация болей в плечевой сустав, надплечье. Характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности. Шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. При длительном течении заболевания развивается сгибательно-приводящая контрактура плеча, нарушается ротация конечности. Часто это состояние трактуют как артроз или периартрит плечевого сустава. В сомнительных случаях рентгенограмма шейного отдела позвоночника позволяет уточнить диагноз. Синдром эпикондилита. Иррадиация болей (или их локализация) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяются напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника.
Синдром позвоночной артерии. Проявляется неврологическими нарушениями со стороны головного мозга. В патогенезе развития этого синдрома следует указать на сдавление позвоночной артерии в межпозвонковых отверстиях соединительнотканными или костными разрастаниями, как правило, на уровне С4 — C5 и С5 — C6. Недостаточность кровоснабжения в бассейне позвоночных артерий связана с резкими движениями в позвоночнике. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, иррадиирующую от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошноту. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства.
Висцеральный синдром. Представлен кардиальным синдромом. Характерные симптомы стенокардии при остеохондрозе позволяют отличить ее от истинной стенокардии. При шейной стенокардии возникают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением болей в область сердца. Боли связаны с положением головы, руки; они более продолжительны (до 2ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении. На ЭКГ изменения отсутствуют. Однако надо помнить, что возможно и сочетание коронарной болезни, с остеохондрозом особенно в пожилом возрасте.
Ортопедическое обследование больных с шейным остеохондрозом имеет ряд особенностей.
При осмотре обращают внимание на положение шеи: определяется уплощение шейного лордоза, голова наклонена в больную сторону.При пальпации определяются направление и болезненность мышц на стороне поражения (особенно грудино-ключично-сосцевидной), болезненность в паравертебральных точках и при нагрузке на остистые отростки позвонков.
Симптом Шпурлинга и Сковилля — возникновение болей с ир-й в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклон-ю на плечо (аналогия с сим-м Ласега).
Проба Бертши — вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений. Исследование объема движений в плечевом и локтевом суставах — при остеохондрозе шейного отдела позвоночника с синдромом плечелопаточного периартрита приводящая контрактура плеча компенсируется за счет движения лопатки, поэтому при определении отведения плеча нужно фиксировать угол лопатки. Проводят тщательное неврологическое обследование.
Рентгенологическими признаками шейного остеохондроза являются уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тела позвонка, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывих тел позвонков, изменение статики позвоночника. Задние и заднебоковые грыжи шейных дисков встречаются крайне редко и могут быть обнаружены только контрастными методами — дискографией, миелографией. Дискография пораженного диска почти всегда вызывает болевой синдром, тождественный имеющимся клиническим симптомам. К дополнительным методам диагностики относятся следующие. Пневмомиелография — введение воздуха в субарахноидальное пространство. Веноспондилография в некоторых случаях, особенно при посттравматических изменениях, может давать характерную картину нарушения венозного кровообращения в пространстве, окружающем спинной мозг и его образования. Ангиография позволяет выявить сдавление позвоночной артерии. Компьютерная томография дает представление не только о положении сместившегося диска, но и о характере костных структур позвоночника (расположение остеофитов, деформирующий спондилоартроз).Деформация позвоночной артерии может быть вызвана остеофитами унковертебральных сочленений, суставных отростков, сужением канала поперечного отростка, Рубцовыми изменениям периваскулярных тканей и, очень редко, грыжей диска.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1050 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 |
|