АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос № 51 Сколиотическая болезнь

Сколиоз (сколиотическая болезнь),— боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков, характер-ч ной особенностью которого является прогрессирование, связанное к возрастом и ростом ребенка.При диспансеризации перед врачом стоит задача дифференци­ровать пороки осанки и сколиоз. Для дифференциальной диагностики критерием прежде всего будет устрани­мость замеченной патологии самим больным или врачом и отсутствие искривления позвоночника на рентгенограмме, про­изведенной в положении лежа. Истинный сколиоз даже в на­чальной стадии развития характеризуется деформацией позво­ночника, которая сохраняется независимо от нагрузки и положе­ния больного.

Различают следующие формы сколиоза в зависимости от его этиологии и патогенеза:

врожденный (в том числе диспластический), неврогенный, статистический и идиопатический.

Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая разви­лась на почве изменений в костном скелете позвоночника: сино­стоз ребер с одной стороны, добавочные ребра и полупозвонки, синостоз остистых отростков, дефекты дужек, дисплазия пояснично-крестцового отдела; диспластический сколиоз — спондилолиз, незаращение дужек позвонков, односторонняя сакрализация и люмбализация. Общность врожденного происхождения заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну форму врожденного сколиоза. Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита и причиной его является нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопатии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и др.

Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие пора­жения сустава нижней конечности (анкилоз, врожденный вывих бедра), сопровождающегося ее укорочением с последующим стойким изменением позвоночника.

Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма, однако происхождение ее до настоящего времени неясно. Некото­рые авторы так называемый рахитический сколиоз относили к идиопатическому. Однако особенности ряда биохимических про­цессов позволили признать, что в основе идиопатической фор­мы сколиоза лежит гормональное начало. Большинство авторов, отмечая нарушение нервно-мышечного равновесия при этой форме сколиоза, считали причиной его возникнове­ния или полиомиелит, или какие-либо нейродистрофические процессу (особенно в мышечной ткани). Поэтому вполне понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатический сколиоз в раздел диспластических и врожденных
сколиозов.

Выделяют группы рахитических и семейных (наследственных) сколиозов. В настоящее время иаиболее рациональной является класси­фикация, предложенная M. В. Волковым, Е.К. Никифоровой и А. Ф. Каптелиным, которые делят всех больных сколиозами на две группы: с врожденными и с приобретенными формами. К врож­денным сколиозам относят врожденную аномалию развития позвоночника, дисплазию пояснично-кресцового отдела, семейный сколиоз, а к приобретенным - рахитический, паралитический, статический и идиопатический.

Диагностика. Распознавание сколиоза чрезвычайно важно в ранние сроки его развития, так как только вовремя начатое лечение может предупредить прогрессирование искривления. При сборе анамнеза нужно выяснить вероятность наследствеинос"ги патологии. Важно, в каком возрасте была замечена деформация позвоночника, как она прогрессировала.

Обследование ребенка с подозрением на деформацию позво­ночника проводят в положении сидя, стоя и лежа. Для выявления возможных деформаций проводят цветную маркировку костных ориентиров: остистые отростки всех позвонков, нижние углы ло­паток, верхние ости лопаток, гребень подвздошной кости, ключицу, яремную вырезку грудины.

В положении сидя определяют отсутствие или наличие пере­коса таза, измеряют степень поясничного лордоза позвоночника, боковое отклонение туловища и боковое искривление позвоноч­ника.

В положении стоя оценивают расположение остистых отрост­ков. Чтобы определить наличие бокового отклонения позвоночни­ка, прикрепляют нить отвеса лейкопластырем к коже у верхушки остистого отростка VII шейного позвонка. Степень отклонения остистых отростков позвонков от линии отвеса измеряют сан­тиметром. При наличии сколиоза одно плечо выше другого, что легко определить по уровню расположения лопаток и клю­чиц. Лопатка на вогнутой стороне искривления расположена ближе к остистым отросткам, чем на выпуклой. Расстояние от верхушки остистого отростка VII шейного позвонка до угла лопатки меньше на выпуклой стороне искривления, чем на вогнутой. Спереди определяют положение мечевидного от­ростка грудины и наличие или отсутствие переднего реберного горба.В положении стоя определяют также длину нижних конечно­стей, наличие контрактур тазобедренного, коленного и голеностоп­ного суставов, изучают изменение лордоза, определяют степень

подвижности поясничного отдела позвоночника. При потяги­вании за голову устанавливают степень стабильности деформа­ции.В положении больного лежа на спине исследуют функциональ­ное состояние мышц живота, косых мышц туловища, лежа на жи­воте — степень коррекции первичных и компенсаторных дуг искривления.

Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях в положении лежа и стоя. По профильному снимку устанавливают наличие костных аномалий развития позвоночника. Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений, при­чем одни ортопеды устанавливали ее по клинической картине и тяжести искривления, а другие — придерживались., определения степени в зависимости от величины угла основного искривления, ориентируясь по рентгенограммам.

Принята классификация сколиоза по В. Д. Чаклину:

I сте­пень характеризуется боковым отклонением до 10° и начальной степенью торсии, выявляемой рентгенологически.

II степень проявляется торсией, наличием компенсаторных дуг. Клинически определяется мышечный валик и небольшой реберный горб, обусловленные торсией позвонков.

III степень - более выраженная деформация с боковым от­клонением в пределах 25—40° и наличием большого реберного горба. Рентгенологически на вершине искривления определяются позвонки и клиновидные формы;

IV степень - грубая деформация туловища, характеризующаяся кифосколиозом грудного отдела позвоночника, выраженным реберным горбом,
деформацией таза, отклонением туловища. Угол основного искривления 41—90°.

Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получил метод Кобба, основанный на определении угла, образованного конечными позвонками дуги искривления. На рентгенограмме в прямой проекции у основания нейтральных позвонков проводят две линии, параллельные меж­позвонковой щели. К проведенным линиям опускают перпендику­ляры. Образованный в месте их пересечения угол определяет сте­пень деформации.

У больных с врожденным сколиозам отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Если сколиоз образуется в грудном отделе, деформированные позвонки увлека­ют за собой прикрепленные к ним ре/эра, вследствие чего наступает деформация грудной клетки с развитием реберного горба.

Внимание ортопеда при лечений сколиоза должно быть на­правлено на определение и исправление основного искривления, что представляет главную задачу.

Чем дольше существует сколиоз, тем он становится стабиль­нее, фиксированнее.

Наиболее простыми методами определения стабильности де­формации являются:

1)разметка остистых отростков, после чего наклоняют больного в разные стороны (вправо и влево);

2)вытя­жение позвоночника за голову;

3)укладка больного на бок (на вогнутую сторону);

4) давление руками на выпуклую сторону;

5) рентгенография: а) сравнение снимков, произведенных лежа и стоя; б) сравнение снимков, сделанных стоя или'сидя, а также с наклонами.

Более удобно производить расчет индекса стабильности де­формации по методу Казьмина. Расчеты делают по рентгено­граммам, произведенным в положении лежа и стоя по фор­муле:

180°- а

Индекс = -----------

180° - а1,

где а - величина дуги искривления в положении больного лежа; а1 - тот же угол в положении стоя.

Индекс стабильности колеблется от 1 (полностью фиксирован­ная деформация) до 0 (совершенно мобильное искривление). Обычно индекс колеблется от 0,3 до 1,0.

Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от воз­раста больного, типа и степени искривления, а также этиологии. Наибольшее прогрессирование отмечают в период бурного роста ребенка и обычно оно заканчивается при прекращении роста. Однако данное положение не относится к сколиозам, развивав­шимся на почве полиомиелита, так как в этих случаях он может прогрессировать и после прекращения роста ребенка. Следователь­но, чем раньше заболел ребенок, тем больше опасность прогрессирования деформации и чем позже он заболел, тем меньше возможность значительного развития сколиоза. Прогрессирование сколиоза продолжается с ростом ребенка и достигает максимума в пубертатный период; у девочек в 11 —13 лет, а у мальчиков в 14—16 лет. С этого возраста степень прогрессирования постепенно снижается и прекращается к концу периода роста скелета, т. е. к 17—20 годам.

Следить за прекращением роста ребенка можно по тестам окостенения крыла подвздошной кости (зоны Рисе ера): полное слияние зоны роста («серпа») с подвздошной костью свидетельствует о прекращении роста.

Электромиографическое обследование, или хронаксиметрия мышц, позволяет определить состояние мышечной системы, что особенно важно при нейрогенных формах сколиоза.Многие авторы придают большое значение биохимическим по­казателям крови и мочи, что в какой-то степени может пролить свет на происхождение сколиоза, а иногда и на те глубокие изме­нения, которые наступают при нем (нарушение аминокислотного обмена, обмена мукополисахаридов).

Профилактика и лечение. Учитывая возмож­ность прогрессирования сколиоза и зная приблизительно время его появления, а в большинстве случаев и дальнейшее течение, большое внимание надо обращать на профилактику его.В ранние периоды жизни ребенка (с грудного возраста до 3 лет) важны правильное питание, пребывание на свежем воздухе, гигиена сна и закаливание детей как профилактика возможного рахита. При наклонности к прогрессированию процесса показаны пребывание в гипсовой кроватке, массаж мышц туловища, ванны.В дошкольном возрасте необходимо следить, чтобы детская мебель соответствовала росту ребенка. Спать дети должны на жесткой постели с маленькой подушкой под головой и подклады­ванием подушки под дугу искривления при положении ребенка на боку. Наибольшее внимание необходимо уделять школьникам, так как в 7—9- и 12—14-лвТнем возрасте отмечают максимальное прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не прогрессирует, то возможно амбулаторное лечение: периодические занятия ЛФК (упражнения, растягивающие связочный аппарат позвоночника, противопоказаны). Эффективны занятия спортом: рекомендуются ходьба на лыжах, баскетбол и волейбол, плавание. В школах сле­дует создавать спецгруппы для занятий корригирующей гимнасти­кой. Проводить ее нужно в положении на спине, животе, четве­реньках, включая упражнения с палкой.

В последние два десятилетия во многих странах мира, так же
как и в России, создаются специальные школы-интернаты для школьников, страдающих сколиозом. В этих школах дети проводят занятия с предметом в положении на животе, в перерывах де­лают гимнастические упражнения, ночью спят в гипсовой кро­ватке.

Консервативное лечение сколиоза ставит целью создание компенсаторных искривлений и исправление (редрассация) первичного искривления. Методы консервативного лечения сколиоза во многом зависят от величины деформации и ее ста­бильности.

В течение первых 3 лет жизни основным методом лечения сколиоза является правильная укладка ребенка, фиксация тулови­ща в положении коррекции с помощью гипсовой кроватки. В пер­вые месяцы жизни дети все время находятся в таких кроватках, в более старшем возрасте — только во время сна. При сколиозе у младенцев прогноз, как правило, хороший. При сколиозе I—II степени в профилактическом плане необ­ходимо устранить все возможные неблагоприятные факторы в жизни детей путем правильной организации рабочего места: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, ис­точник света должен быть расположен оптимально. Спать дети должны на жестком (под матрац кладут фанерный щит). Из спортивных занятий рекомендуются подвижные игры, зимой — ходьба на лыжах, плавание стилем брасс, при котором исключены ротационные движения позвоночника. Применявшееся ранее функциональное лечение (ЛФК, предусматривающая растяжение позвоночника) в 2 раза ускоряет прогрессирование сколиоза.В случаях, когда при динамическом наблюдении отмечается прогрессирование сколиоза, детей нужно направлять в специали­зированные школы-интернаты, где лечение сочетают с обучением. В этих школах лечебные мероприятия проводят в течение всего дня: дети учатся, лежа на специальных топчанах; большое место занимают физические упражнения, в том числе плавание в бассейне. Применяют корригирующие гипсовые кроватки, съемные ортопедиче­ские корсеты. Преимущество ортопедических корсе­тов в том, что больные при корригирова­нии могут свободно ходить в них. Дети снимают корсет только на ночь и спят в гипсовых кроватках с деторсионными по­душками. Кроме физиотерапевтического лечения, которые проводят строго по показаниям, в зависимости от этиологии сколиоза, большое значение имеет санаторно-ку­рортное лечение.В последние годы появились предло­жения восстанавливать тонус ослаблен­ных мышц на выпуклой стороне искрив­ления, используя импульсные токи малой величины. Консервативное ортопедическое лече­ние (ЛФК, массаж), физиотерапия, сана­торно-курортное лечение, а также медикаментозная терапия и рациональная диета в значительном про­центе случаев дают положительный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания.

Оперативное лечение сколиоза имеет определенные показания: безуспешность длительный консервативной терапии при прогрессировании сколиоза II степени. При сколиозах III и IV степени и кифосколиозах требуются коррекция и хирургиче­ская фиксация позвоночника.

Несмотря на многообразие предложенных методик, оператив­ное лечение не всегда приводит к излечению. Различают следую­щие типы операций: операции на сухожильно-связочном аппарате позвоночника — пересечение над - и межостистых связок, рассече­ние капсулы межпозвонковых суставов; операции на дисках -дискотомия, энуклеация дисков на вершине деформации; операции на телах позвонков — клиновидная резекция по Казьмину, эпифизеодез. Эти три типа операций сочетают с задней костно-пластической фиксацией позвоночника: корригирующие операции с использова­нием металлических конструкций (дистрактор Казьмина, Харрингтона, пластинчатый самокорригирующий фиксатор Роднянского).

При наличии реберного горба проводят резекцию наиболее выступающих ребер или торакопластику.

Учитывая этиологию заболевания, применяют комбинирован­ные методы операций, включающие отдельные компоненты пере­численных методик.После операции дети нуждаются в комплексном лечении до завершения периода роста.

Вопрос № 53 Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клиника. Обусловлена анатомо-физиологическими особенностями строения шейного отдела позвоночника. Все клинические проявления забо­левания можно систематизировать синдромологически.

Цервикальная дискалгия. Является первым симптомом шей­ного остеохондроза. Боли в шее носят постоянный характер, ин­тенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Иногда движения головой сопровож­даются хрустом в области шеи, что, правда, не всегда является признаком остеохондроза. Объективно определяются вынужден­ное положение шейного отдела, резкое ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при пальпа­ции паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков. Синдром передней лестничной мышцы. В узком пространстве между передней и средней лестничными мышцами, проходят шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для этого симп­тома, довольно частого при шейном остеохондрозе, характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, пред­плечья и кисти до IV—V пальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при повороте головы. Возможны похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность.

Синдром плече- лопаточного периартрита. Иррадиация болей в плечевой сустав, надплечье. Характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности. Шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. При длительном течении заболевания развивается сгибательно-приводящая контрак­тура плеча, нарушается ротация конечности. Часто это состояние трактуют как артроз или периартрит плечевого сустава. В сомни­тельных случаях рентгенограмма шейного отдела позвоночника позволяет уточнить диагноз. Синдром эпикондилита. Иррадиация болей (или их локализа­ция) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяются напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном от­делах позвоночника.

Синдром позвоночной артерии. Проявляется неврологически­ми нарушениями со стороны головного мозга. В патогенезе раз­вития этого синдрома следует указать на сдавление позвоночной артерии в межпозвонковых отверстиях соединительнотканными или костными разрастаниями, как правило, на уровне С4 — C5 и С5 — C6. Недостаточность кровоснабжения в бассейне позвоноч­ных артерий связана с резкими движениями в позвоночнике. Па­циенты предъявляют жалобы на головную боль, иррадиирующую от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошно­ту. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства.

Висцеральный синдром. Представлен кардиальным синдромом. Характерные симптомы стенокардии при остеохондрозе позволяют отличить ее от истинной стенокардии. При шейной стенокардии возникают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением болей в область сердца. Боли связа­ны с положением головы, руки; они более продолжи­тельны (до 2ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении. На ЭКГ изменения отсутствуют. Однако надо пом­нить, что возможно и сочетание коронарной болезни, с остео­хондрозом особенно в пожилом возрасте.

Ортопедическое обследование больных с шейным остеохондро­зом имеет ряд особенностей.

При осмотре обращают внимание на положение шеи: опреде­ляется уплощение шейного лордоза, голова наклонена в больную сторону.При пальпации определяются направление и болезненность мышц на стороне поражения (особенно грудино-ключично-сосцевидной), болезненность в паравертебральных точках и при на­грузке на остистые отростки позвонков.

Симптом Шпурлинга и Сковилля — возникновение болей с ир-й в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклон-ю на плечо (аналогия с сим-м Ласега).

Проба Бертши — вытяжение уменьшает интенсивность кореш­кового болевого синдрома и церебральных проявлений. Исследование объема движений в плечевом и локтевом суста­вах — при остеохондрозе шейного отдела позвоночника с синдро­мом плечелопаточного периартрита приводящая контрактура плеча компенсируется за счет движения лопатки, поэтому при определе­нии отведения плеча нужно фиксировать угол лопатки. Проводят тщательное неврологическое обследование.

Рентгенологическими признаками шейного остеохондроза явля­ются уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, крае­вые остеофиты на передних и задних поверхностях тела позвонка, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывих тел позвонков, изменение статики позвоночника. Задние и заднебоковые грыжи шейных дисков встречаются крайне редко и могут быть обнаружены только контрастными методами — диско­графией, миелографией. Дискография пораженного диска почти всегда вызывает болевой синдром, тождественный имеющимся клиническим симптомам. К дополнительным методам диагностики относятся следующие. Пневмомиелография — введение воздуха в субарахноидальное пространство. Веноспондилография в некоторых случаях, особенно при пост­травматических изменениях, может давать характерную картину нарушения венозного кровообращения в пространстве, окружаю­щем спинной мозг и его образования. Ангиография позволяет выявить сдавление позвоночной арте­рии. Компьютерная томография дает представление не только о положении сместившегося диска, но и о характере костных струк­тур позвоночника (расположение остеофитов, деформирующий спондилоартроз).Деформация позвоночной артерии может быть вызвана остео­фитами унковертебральных сочленений, суставных отростков, су­жением канала поперечного отростка, Рубцовыми изменениям периваскулярных тканей и, очень редко, грыжей диска.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1057 | Нарушение авторских прав