АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез

В основе патогенеза, вероятно, лежит описанное ранее хроническое аллергическое воспаление, однако его развитие имеет некоторые особенности (рисунок 17).

На поверхности клеток Лангерганса имеются высокоафинные рецепторы для IgE (FcεR1), которые связывают специфические IgE. При проникновении в эпидермис (из крови или через повреждённый роговой слой эпидермиса) аллерген связывается с IgE на поверхности клеток Лангенгарса, это вызывает активацию клеток, комплекс интернируется и дефрагментируется. Активированные клетки Лангерганса мигрируют из кожи в региональный лимфатический узел, где презентируют антиген в составе молекул HLA-DR T-лимфоцитам-хелперам. Наивные лимфоциты Th0 дифференцируются в направлении популяции Th2-лимфоцитов, специфически распознающих эти аллергены. Кроме того, циркулирующие IgE образуют с аллергенами комплексы, которые фиксируются на рецепторах FcεR2, имеющихся на моноцитах, тканевых макрофагах, кератиноцитах и клетках Лангерганса в эпидермисе или дендритных клетках в дерме и активируют их.

Рисунок 17. Патогенез атопического дерматита

Th2-лимфоциты синтезируют IL-4, IL-5 и IL-13. Эти цитокины активируют В-лимфоциты и способствуют продукции антител класса IgE, что хорошо объясняет одно из важных проявлений АтД – высокое, часто 100-крато превышающее нормальные значения увеличение содержания IgE в сыворотке. У 80% больных АтД значительно повышен уровень IgE и число эозинофилов в крови. Однако уровень IgE обычно не отражает тяжести заболевания.

Контакт с аллергеном, выявленным с помощью кожных проб или путем определения специфического IgE, не всегда вызывает немедленное обострение заболевания. Это обусловлено тем, что сенсибилизация тучных клеток не играет большой роли в патогенезе АтД, но, вероятно, избыточная продукция гистамина базофилами и тучными клетками служит основной причиной появления зуда и повышенной чувствительности кожи к раздражителям. В свою очередь при расчесах повышается риск «втирания» аллергена в глубокие слои эпидермиса.

В первую фазу АтД высыпания зависят главным образом от Th2-лимфоцитов. При контакте с аллергеном в течение первых 24 часов в очаге поражения в коже превалируют Th2-лимфоциты, секретирующие IL-4 и IL-5. IL-5 является хемотаксическим фактором для эозинофилов, вследствие чего на второй день после действия аллергена эти клетки скапливаются в коже. IL-12, продуцируемый эозинофилами, ответственен за активацию Th1-лимфоцитов. Вследствие этой активации наблюдается постепенный рост концентрации IFN-g, IL-2 и TNF-b. Уже через 2 дня в месте в месте введения аллергена доминируют активированные Th1-лимфоциты, результатом чего является миграция из сосудистого русла макрофагов и нейтрофилов и инфильтрация ими пораженного участка. Таким образом, Th1-лимфоциты играют важную роль в поддержании хронического воспаления в коже.

При хроническом течении процесса отмечается нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы и разрастание нервных окончаний (активированные кератиноциты выделяют ряд цитокинов, в том числе фактор роста нервов). Для АтД характерно нарушение регуляции тонуса сосудов кожи – проявляется стойким белым дермографизмом. В норме после механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем постепенно бледнеет. При АтД покраснение кожи через 15–30 секунд сменяется бледностью (по-видимому, в результате спазма сосудов), которая сохраняется в течение 1–3 мин.

Повышенное содержание в коже IL-4 подавляет активность Th1-лимфоцитов, в результате чего местная защита против бактерий, вирусов и грибов нарушается, поэтому у больных с АД инфицирование кожи часто выявляется, даже вне обострения заболевания.

Особую роль в поддержании воспаления играет стафилококк (и некоторые другие инфекции). Суперантигены стафилококка вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов, в том числе В-лимфоцитов способных к выработке специфических антител класса Е (рисунок 18). Кроме того, токсины стафилококка нарушают взаимодействие ГКС с рецепторами и делают больных нечувствительными к лечению кортикостероидами.

Одним из факторов, способствующих возникновению АтД, является врожденное нарушение синтеза фермента дельта-6-десатуразы. В результате недостатка этого энзима в коже снижен уровень церамидов – производных линолиевой кислоты. Нарушения синтеза липидов приводит к недостатку нейтрального увлажняющего фактора – NMF (neutral moisturizing factor). Сухость кожи является одним из малых критериев АтД. Повреждение эпидермального барьера облегчают проникновение аллергенов с поверхности кожи вглубь к клеткам Лангерганса и эозинофилам.

Диагностические критерии и классификация атопического дерматита:

АтД – распространенное хроническое аллергическое лихенифицирующее воспаление кожи. При постановке диагноза атопический дерматит удобно пользоваться следующими критериями:

Обязательный признак – наличие зуда – должен сочетаться хотя бы с тремя любыми признаками из приведенных ниже четырех:

· наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательной поверхности конечностей (на локтевых и подколенных сгибах, передней поверхности лодыжек),

· наличие у ближайших родственников АтД, бронхиальной астмы или аллергического ринита,

· распространенная сухость кожи,

· начало дерматита до двухлетнего возраста.

«Чувствительность» диагностики, базирующейся на этих критериях, составляет 85%, «специфичность» – 96%. Это означает, что правильный диагноз АтД будет выставлен 85 больным из 100, и только в 4% случаев может иметь место гипердиагностика.

До настоящего времени в литературе, особенно зарубежной, атопический дерматит (заболевание, отвечающее указанным выше критериям) иногда называют нейродермитом, нейродерматитом, детской экземой, пруригоэкземой, почесухой Бенье, диатезным пруриго, пруриго Бешнера, эндогенной экземой экссудативным экзематоидом, астмой-экземой и т.д.

В 2001 г. комиссия по номенклатуре EAACI разработала новую классификацию (рисунок 19) и предложила использовать диагноз «синдром атопической экземы/дерматита» (AEDS, в русской транскрипции САЭД) для описания того, что в настоящее время характеризуют термином «атопическая экзема/дерматит», поскольку понятие «атопический» имеет значение, отличное от атопии, как она определена EAACI (см. раздел «Основные понятия»).

Рисунок 19. Классификация АтД, предложенная EAACI (2001)

В 2004 году был принят согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР), в котором рекомендовалось пользоваться термином «атопический дерматит», как предлагается и в МКБ-10.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 2120 | Нарушение авторских прав