 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Иммунотерапия аллергенами (ИТА)По рекомендации ВОЗ (1998) в настоящее время считается корректным использование терминов «иммунотерапия аллергенами» (Allergen immunotherapy) или «специфическая аллерговакцинация» (Therapeutic vaccines for allergic diseases) вместо устаревших терминов «специфическая гипосенсибилизация» или «специфическая иммунотерапия». Понятие «десенситизация» используют для определения метода терапии, когда больным через определённые небольшие промежутки времени (как правило, через 15–30 мин) в течение нескольких часов вводят возрастающие (чаще всего двукратно) дозы АГ. Этот вариант десенсибилизации при отсутствии альтернативного антибактериального препарата применяют при аллергии на антибиотики пенициллинового ряда, а также у больных «аспириновой» БА. Впервые иммунотерапию пыльцевыми аллергенами для лечения больных полинозом применили в 1911 г. Нун и Фримен. Результаты первого контролируемого исследования эффективности иммунотерапии были опубликованы только в 1949 г. В 1998 г. Комитет экспертов ВОЗ опубликовал документ, в котором изложена позиция ВОЗ по ИТА. Эффективность ИТА доказана при АР, атопической БА и аллергии на яд перепончатокрылых. При проведении ИТА в организм искусственно вводят этиологически значимые аллергены, на которые у больных в обычных условиях развиваются иммунные реакции, опосредованные специфическими антителами класса IgE. В настоящее время для проведения ИТА разработан целый ряд препаратов, указаны схемы и способы проведения иммунотерапии, дозировки, сформулированы показания и противопоказания к назначению ИТА. В нашей стране наиболее часто для проведения ИТА используют препараты, производимые в г. Ставрополе (ТОО «Аллерген») либо в г. Москве (АОО «Биомед»). За рубежом пользуются популярностью препараты фирм «Сталердженс» и «Аллергофарма». Эти фирмы производят диагностические наборы аллергенов и препараты для иммунотерапии. Необходимо всегда помнить, что ИТА, как ее еще называют «иммуноинтервенция» – далеко не безобидный вид лечения больных с аллергическими заболеваниями, поэтому следует четко представлять противопоказания для выбора этого метода лечения и оценивать возможность развития побочных эффектов. Противопоказания для назначения ИТА: · возраст менее 5 лет; · фаза обострения аллергических заболеваний; · воспаление в респираторном тракте; · астматический статус; · тяжелые острые или хронические заболевания внутренних органов (печени, почек и др.); · болезни кроветворения, эндокринной системы; · заболевания иммунной системы (аутоиммунные или иммунокомплексные), иммунодефицитные состояния; · активная фаза инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, и др.); · беременность; · острая или хроническая сердечная недостаточность; · злокачественные новообразования; · психические заболевания. Не проводят ИТА при пищевой аллергии и хронической крапивнице; отсутствуют доказательства эффективности иммунотерапии бактериальными вакцинами. Для иммунотерапии АР или атопической БА наиболее часто используют экстракты клещей домашней пыли, спор грибов, пыльцы деревьев, трав и сорняков (виды пыльцы варьируют в зависимости от географической локализации). Ключевую роль в подборе аллергенов для ИТА аллергенами играют результаты кожного тестирования. PACT и другие тесты, выполняемые in vitro, менее чувствительные и более дорогие. В связи с этим их используют только в тех случаях, когда кожное тестирование даёт неудовлетворительные результаты, а также для более точного прогноза эффективности ИТА. Считается, что наилучший эффект при ИТА достигается в случае совпадения результатов аллергологического обследования с клиническими данными и результатами РАСТ. Так, иммунотерапия аллергеном пыльцы травы будет наверняка эффективна у больного с положительным результатом кожных проб и ринореей с конъюнктивитом, возникающими в июне–июле. Напротив, вряд ли улучшится после ИТА самочувствие пациента с круглогодичной ринореей, заложенностью носа и единственным положительным кожным тестом с аллергеном пыльцы травы, но отрицательным РАСТ. У многих больных АР или атопической БА выявляют гиперчувствительность к аллергенам животных. В этих случаях оптимальный метод специфической терапии – элиминация аллергена. Однако на практике далеко не всегда возможно устранение контакта с животным (например, у ветеринарных работников или при аллергии на перхоть собаки у слепого, пользующегося собакой–поводырём). В этих редких случаях можно проводить иммунотерапию аллергенами животных. К сожалению, в процессе лечения аллергенами из перхоти достаточно часто развиваются местные или системные реакции, затрудняющие достижение эффективных поддерживающих доз аллергенов. При использовании для ИТА нескольких аллергенов экстракт вводят раздельно или в виде смеси (микста), то есть больной, получающий иммунотерапию экстрактом пыльцы травы и дерева, может принимать препараты в двух различных инъекциях или в одной, содержащей оба препарата. Применение микстов предпочтительнее с точки зрения удобства для пациента. В клинической практике используют две формы специфической иммунотерапии аллергенами: предсезонную и круглогодичную. Предсезонное лечение, проводимое при аллергии на пыльцу, начинают, как правило, за 3–6 месяцев до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции аллергена каждые 4–7 дней до достижения максимально переносимой дозы, заканчивая курс за 1–2 недели до начала сезона. На следующий год иммунотерапию возобновляют в то же время. В последнее время даже при пыльцевой аллергии предпочтение отдают круглогодичной схеме иммунотерапии, когда больной получает инъекции причинно–значимых аллергенов на протяжении года. Лечение высокими дозами пыльцевых экстрактов приводит к существенному снижению выраженности клинических симптомов и изменениям иммунологических параметров (по сравнению с терапией низкими дозами). При использовании круглогодичной схемы ИТА аллергенами больной получает большую суммарную дозу аллергена, чем при предсезонной схеме, что обеспечивает более продолжительный и выраженный клинический эффект. Схема введения по Rinkel (низкодозовый протокол) признана неэффективной. Чётких указаний о сроках оптимальной продолжительности иммунотерапии нет. Если у больных, получающих ИТА, положительную динамику симптоматики отмечают на протяжении трёх сезонов, в большинстве случаев эффект ИТА аллергенами при прекращении иммунотерапии сохраняется. Одна из наиболее распространённых схем введения экстракта аллергена при проведении предсезонной иммунотерапии у взрослых приведена ниже. Аллерген начинают вводить с разведения 10-6 и до разведения 10-2 вводят в дозе 0,1–0,2–0,4–0,8 мл ежедневно или через день. Затем следуют разведения 10-2 и 10-1 в дозе 0,1–0,2–0,3–0,4–0,5–0,6–0,7–0,8–0,9 мл с интервалами 7–10 дней. Последующие введения поддерживающей дозы в разведении 10-1 проводят 1 раз в 7–14 дней (как правило, доза составляет 0,8–0,9мл и соответствует 800–900 PNU). ИТА считается эффективной при введении суммарной дозы аллергена не менее 8000–10000 PNU. Оптимальная доза вводимого аллергена определяется индивидуально. При перерыве в лечении до 2 недель его возобновление нужно начинать с дозы аллергена, равной предыдущей, в случаях перерыва более 2 недель следует уменьшить дозу на 0,1–0, 2мл, а более 4 недель – возобновить лечение с предшествующего разведения. ИТА пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октября–ноября, и заканчивается за 2 недели до предполагаемого начала цветения растений. Повторный курс ИТА проводится через 12 месяцев после окончания предыдущего. Такие курсы лечения повторяются в течение 3–5 лет при условии эффективности проводимой ИТА. Лечение бытовыми аллергенами проводится круглогодично. Инъекции делают обычно 2 раза в неделю до достижения дозы 0,9мл в разведении аллергена 1:10, поддерживающие дозы аллергена вводятся 1 раз в 10-14 дней в течение 3–5 лет. В педиатрической практике согласно классической схеме, разработанной в НИИ педиатрии АМН СССР, аллерген также начинают вводить с разведения 10-6 и вводят в дозе 0,1–0,2–0,3–0,4–0,5–0,6–0,7–0,8–0,9 мл ежедневно или 2–3 раза в неделю в зависимости от имеющихся условий. Аллерген в разведениях 10-5–10-1 вводится в таких же дозах. После достижения максимальной дозы выполняется поддерживающаяся терапия дозой в 0,3 мл в разведении 10-1: 3 инъекции 1 раз в 2 недели, 3 инъекции 1 раз в 3 недели, далее 1 раз в месяц. Минимально эффективной является антигенная нагрузка в пределах 4000 PNU. Существуют и другие схемы проведения ИТА аллергенами. При использовании «ускоренных» схем начальные дозы аналогичны приведенным выше, но вводятся чаще, по крайней мере, 2 раза в неделю. Иногда используются «ускоренные» схемы, при которых подкожные инъекции препаратов проводятся 2–3 раза в день с интервалом 2 часа в течение 10 дней, после чего 1 раз в 2–3 недели делают инъекции поддерживающей дозы препарата. В «накопительных» схемах иммунотерапии больной посещает врача еженедельно, но при каждом визите выполняют более одной инъекции аллергена с интервалом от 30 мин до 2 ч.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 902 | Нарушение авторских прав |