АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ступенчатая терапия БА

При ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроль не удается достичь или он теряется на фоне проводимой терапии. Частое (более 4-х раз в сутки) использование бронхолитиков короткого действия, а также появление симптомов в ночные и ранние утренние часы могут указывать на неадекватный контроль заболевания. Измерение ПСВ и ее суточных колебаний помогает провести первоначальную оценку степени тяжести БА, мониторировать начальные этапы лечения, и оценить изменения степени тяжести БА.

Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от доступности противоастматических препаратов и индивидуальных особенностей больного.

Таблица 4. Принципы ступенчатой терапии БА у взрослых

* См. классификацию степени тяжести.

** Другие варианты лечения перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах.

*** Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести.

**** Другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный β₂-агонист короткого действия и теофиллин короткого действия.

Ступень 1 – интермиттирующая БА. Течение БА у больного считается интермиттирующим, если симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания или одышки) возникают реже 1 раза в неделю в течение не менее 3 месяцев, причем эти эпизоды обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы ночной астмы появляются не чаще 2 раз в месяц. В межприступные периоды симптомы отсутствуют, а показатели функции легких остаются полностью нормальными, т.е. до использования бронхолитика значение ОФВ₁ превышает 80% от должного или ПСВ превышает 80% от наилучшего индивидуального значения, а разброс показателей ПСВ не превышает 20%.

У больных с интермиттирующей формой БА в отсутствие контакта с аллергеном симптомы болезни полностью отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА устанавливают также у больных с эпизодами БА физического усилия.

К интермиттирующему течению нельзя относиться слишком легко. Тяжесть обострения может быть различной у разных больных и в разное время. Тяжелые обострения у больных с интермиттирующей БА бывают редко, но не являются исключением.

Низкая частота появления симптомов и тот факт, что вне обострений у больного отмечаются абсолютно нормальные показатели функции легких, являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию препаратами контроля. Кроме того, больные, у которых симптомы заболевания возникают лишь время от времени, будут плохо выполнять рекомендации по длительному приему лекарств. Поэтому нужно купировать только обострения болезни как таковые, в зависимости от их тяжести.

Для большинства больных с легкой интермиттирующей БА рекомендуется применение ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия по потребности. Пациентов с интермиттирующей БА и тяжелыми обострениями нужно лечить как больных с персистирующей БА средней степени тяжести.

Лечение включает применение препаратов перед физической нагрузкой (предпочтителен ингаляционный β₂-агонист быстрого действия; альтернативой является препарат из группы кромонов или антилейкотриеновый препарат) или при контакте с аллергеном (предпочтителен препарат из группы кромонов). Альтернативой ингаляционным β₂-агонистам короткого действия могут быть ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β₂-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия, хотя эти препараты начинают действовать позднее и имеют более высокий риск развития нежелательных эффектов. Более тяжелые или длительные обострения могут потребовать назначения короткого курса системных ГКС.

Если необходимость в приеме препаратов появляется чаще одного раза в неделю на протяжении более 3 месяцев, значит БА следует расценивать как легкую персистирующую. Тот же вывод делается и в том случае, если в межприступном изменяются показатели функции легких.

Ступень 2 – легкая персистирующая БА. Течение БА считается легким персистирующим, если симптомы и/или ухудшение функции легких возникают с такой частотой, что для контроля БА требуются ежедневный длительный прием базисного препарата. Легкая персистирующая БА диагностируется в том случае, если днем симптомы возникают чаще, чем 1 раз в неделю, но реже, чем 1 раз в день, а ночью – чаще 2-х раз в месяц в течение более 3-х последних месяцев, и некоторые из этих эпизодов нарушают сон или уровень физической активности, а также при наличии проявлений, которые требуют почти ежедневного симптоматического лечения. У больного с легкой персистирующей БА значения ПСВ до приема препарата составляют более 80% от должного или индивидуального лучшего значения, а вариабельность ПСВ находится в пределах 20–30%. Кашлевой вариант БА также следует считать легкой персистирующей формой заболевания.

Больным с легкой персистирующей БА необходим ежедневный прием препаратов, контролирующих течение заболевания. Главный способ лечения легкой персистирующей БА – это ежедневный и регулярный прием противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается ингаляционным ГКС. Рекомендуемая начальная доза ингаляционных ГКС составляет 200–500 мкг в сутки БДП или будесонида, 100–250 мг в сутки флютиказона пропионата, разделенная на 1 или 2 приема. Альтернативой при выборе препарата для контроля БА являются теофиллин замедленного высвобождения, кромоны и антилейкотриеновые препараты, но они менее эффективны, чем ингаляционные ГКС или эффективны только у части больных.

Непосредственно для купирования симптомов рекомендуется исползовать ингаляционный β₂-агонист короткого действия, но частота его применения не должна превышать 3–4 раза в сутки. Как альтернативой для расширения бронхов можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, пероральными β₂-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного высвобождения, хотя эти препараты начинают действовать позднее и имеют более высокий риск развития нежелательных эффектов. Из-за этого больным, длительно получающим препараты теофиллина замедленного высвобождения, нельзя назначать теофиллин короткого действия для купирования симптомов БА. Применение симптоматических препаратов более 4-х раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной ступени терапии и свидетельствует о том, что у пациента более высокая степень тяжести БА.

Если пациент начал длительную терапию теофиллином замедленного высвобождения, кромоном или антилейкотриеновым препаратом, а симптомы спустя 4 недели от начала лечения все еще сохраняются, следует назначить ингаляционные ГКС. Ингаляционные ГКС можно назначить или вместо других препаратов, или вместе с ними.

Ступень 3 – персистирующая БА средней тяжести. При среднетяжелой персистирующей БА в течение длительного времени дневные симптомы проявляются ежедневно, ночные – чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставится пациенту с исходным (до приема медикаментов) значением ПСВ более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и суточной вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ингаляционных ГКС (до 500 мкг БДП или эквивалента), то такую БА также следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

Препараты выбора для лечения среднетяжелой персистирующей БА – это комбинация ингаляционного ГКС (200–1000 мкг БДП, 400–1000 мкг будесонида, 250–500 мкг флютиказона или эквивалентная им доза другого препарата, разделенная на 2 приема в сутки) с ингаляционным β₂-агонистом длительного действия 2 раза в сутки. Для введения этих препаратов удобно использовать ингаляторы с фиксированными комбинациями ГКС и β₂-агонистов длительного действия.

Хотя комбинированная терапия ГКС и ингаляционным β₂-агонистом длительного действия наиболее эффективна и является терапией выбора, можно использовать альтернативную дополнительную терапию, которая включает следующие препараты (в порядке возрастания стоимости):

· теофиллин замедленного высвобождения. Он не относится к дорогостоящим, но и менее эффективен, чем ингаляционный β₂-агонист длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина в сыворотке, она должна находиться в терапевтическом диапазоне от 5 до 15 мкг/мл;

· пероральный β₂-агонист длительного действия. Он может быть столь же эффективным, как ингаляционный β₂-агонист длительного действия, хотя риск нежелательных эффектов у него выше;

· антилейкотриеновый препарат. В большинстве случаев он менее эффективен, чем ингаляционный β₂-агонист длительного действия.

Альтернативой указанной комбинированной терапии является увеличение дозы ингаляционных ГКС, однако лучше подключить препарат для контроля БА из другого класса, нежели увеличивать дозу ингаляционного ГКС.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента наготове должен быть ингаляционный β₂-агонист короткого действия, который он будет использовать для купирования симптомов, но частота его применения не должна превышать 3–4 раз в сутки. Как альтернативой для бронходилятации можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, пероральными β₂-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного высвобождения, хотя эти препараты начинают действовать позднее и чаще приводят к развитию побочных эффектов. Из-за риска серьезных нежелательных эффектов больным, длительно получающим препараты теофиллина замедленного высвобождения, нельзя назначать теофиллин короткого действия.

Ступень 4 – тяжелая персистирующая БА. У больного с тяжелой персистирующей БА симптомы болезни очень вариабельны и присутствуют постоянно, часто возникают ночные симптомы, имеется ограничение физической активности и, несмотря на прием препаратов, рецидивируют тяжелые обострения. У больного с тяжелой персистирующей БА исходная ПСВ до приема препарата составляет менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения, а суточные колебания ПСВ превышают 30%.

При тяжелой БА цель лечения заключается в достижении минимальной выраженности симптомов, минимальной потребности в ингаляционных β₂-агонистах быстрого действия, наилучшей индивидуальной ПСВ, минимальных суточных (ночь–день) колебаний ПСВ и минимальных нежелательных реакциях на препараты. Для лечения обычно требуется несколько раз в сутки применять препараты, контролирующие БА.

Основной способ лечения тяжелой БА – это комбинация ингаляционного ГКС в высоких дозах (>1000 мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный β₂-агонист длительного действия 2 раза в сутки. Иногда лучшего контроля удается добиться при использовании ингаляционных ГКС не 2, а 4 раза в сутки. Это сочетание является предпочтительным, хотя вместо ингаляционного β₂-агониста длительного действия можно использовать теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный β₂-агонист длительного действия. Эти препараты также можно сочетать с комбинированной терапией ГКС и β₂-агонистом длительного действия. Для снятия бронхообструкции используют ингаляционные β₂-агонисты короткого действия. Если есть необходимость в длительном назначении системных ГКС, то их следует назначать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром.

У больных тяжелой персистирующей БА, контролируемой пероральным приемом ГКС, имеющих системные побочные реакции на эту терапию, можно рассмотреть вопрос о назначении системных нестероидных препаратов. Схемы лечения, позволяющие уменьшить дозу системных стероидов, включают метотрексат, циклоспорин А и пероральные препараты золота. Они малоэффективны и обладают нежелательными эффектами зачастую более тяжелыми, чем у стероидов. Их следует применять только в том случае, если они дают явную пользу. Больным, принимающим эти препараты, требуется тщательное наблюдение специалиста. Следует отметить, что тяжелые случаи БА могут проявляться угрожающими жизни формами системного васкулита.

Сложность ежедневного многократного применения большого количества лекарств часто приводит к тому, что больные не придерживаются рекомендаций врача, и это, в свою очередь, усложняет достижение контроля БА. Больные с тяжелой персистирующей БА нуждаются в особенно интенсивном обучении и предоставлении им соответствующей поддержки.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1368 | Нарушение авторских прав