АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Учебные элементы. 1. Нарушение адаптационных механизмов

Этиология

1. Нарушение адаптационных механизмов

гестозов в системе мать – плацента -плод

1.1. Плодное яйцо:

1.1.1. трофобласт: влияние на мать

1.1.1.1. иммунологическое,

1.1.1.2. гормональное,

1.1.1.3. метаболическое.

1.1.1.4. формирование маточно-плацентарного кровотока

1.1.1.5. трофобластическая болезнь.

1.2. Материнский организм - ограниченная способность

адаптироваться к норме беременности:

1.2.1. при первой беременности,

1.2.2. при половом инфантилизме,

1.2.3. при сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных заболеваниях, на фоне анемии и ожирения

1.2.4. при неблагоприятной наследственности по материнской линии (наличие проблем в хромосомах II, IV, VII, IX).

II. Патогенез. 2.1. Недостаточная инвазия трофобласта в сосудистую сис-

тему децидуальной оболочки - гипоксия ворсин хориона.

2.2. Усиленная выработка вазопрессорных факторов:

2.2.1. эндотелинов,

2.2.2. тромбоксана.

2.3. Недостаточное образование вазодилятаторов:

2.3.1. простациклина (PGI),

2.3.2. окиси азота (NO),.

2.4. Стимуляция сосудистого центра.

2.5. Стимуляция симпатического звена вегетативной нерв-

ной системы.

2.6. Гипертензия.

2.7. Нарушение проницаемости сосудистой стенки.

2.8. Потеря электролитов

- калия, магния.

2.9. Накопление натрия в тканях.

2.10. Потеря белка плазмы:

- гипопротеинемия, диспротеинемия

- протеинурия

2.11. Снижение ОЦК.

2.12. Вторичный спазм сосудов.

2.13. Нарушение микроциркуляции, ДВС-синдром.

2.14. Отёк, гипоксия жизненно важных органов.

2.15. Эклампсия.

2.16. Коматозное состояние.

2.17. Острая почечная недостаточность.

2.18. Острая печеночная недостаточность.

2.19. Преждевременная отслойка плаценты.

2.20. Отслойка сетчатки глаза (слепота на один глаз)

2.21. Амавроз (слепота на оба глаза - центрального генеза).

2.22. Кровоизлияния в мозг и другие органы.

2.23. Высокий риск материнской и перинатальной смертности.

III. Классификация 3.1. Российская классификация:

гестозов второй 3.1.1. водянка беременной

половины бере- - лёгкой

менности. - средней

- тяжелой степени;

3.1.2. нефропатия беременной

- лёгкой

- средней

- тяжелой степени;

3.1.3. преэклампсия;

3.1.4. эклампсия:

· судороги во время беременности, у рожениц, у родильниц в течение двух суток после родов;

· экламптическая кома;

· полиорганная недостаточность.

3.2. Классификация стран Западной Европы и ВОЗ:

3.2.1. преэклампсия:

легкой степени (соответствует водянке беременной и нефропатии легкой степени);

3.2.2. преэклампсия

средней степени (соответствует нефропатии средней сте-

пени);

3.2.3. преэклампсия

тяжелой степени (соответствует нефропатии тяжелой степени и преэклампсии в описании Российских авторов руководств);

3.2.4. эклампсия.

3.3. Классификация МКБ·10 (принятой 43-ей Всемирной

Ассамблеей Здравоохранения ):

3.3.1. Рубрика 010 - существовавшая ранее гипертензия, ослож-

нившая беременность, роды и послеродовый период.

3.3.2. Рубрика 011 - существовавшая ранее гипертензия с при-

соединившейся протеинурией.

3.3.3. Рубрика 012 - вызванные беременностью отёки и проте-

инурия без гипертензии.

3.3.4. Рубрика 013 - вызванная беременностью гипертензия без

значительной протеинурии.

3.3.5. Рубрика 014 - гипертензия, вызванная беременностью, со

значительной протеинурией (преэклампсия средней тяжести 014.0 и преэклампсия тяжелая 014.1 - ГВБ со значительной протеинурией).

3.3.6. Рубрика 015 - эклампсия.

3.4. Редкие формы гестозов:

3.4.1. гепатоз беременной;

3.4.2. HELLP-синдром.

IV. Клинические 4.1. 010 существовавшая ранее гипертензия, осложнившая

критерии гесто- беременность, роды и послеродовый период - требу-

зов по МКБ-10 ет уточнения экстрагенитальной патологии.

(рубрики 010, 4.2. 011 существовавшая ранее гипертензия с присоединив-

011, 012, 013, шейся протеинурией - требует уточнения экстраге-

014, 015). нитальной патологии.

4.3. 012 вызванные беременностью отёки и протеинурия без

гипертензии:

- патологическая прибавка веса более 400 г за неде-

лю;

- отёки ног, передней брюшной стенки;

- положительная проба Мак Клюра-Олдрича;

- изменения при капилляроскопии ногтевого ложа.

4.4. 013 вызванная беременностью гипертензия без значите-

льной протеинурии:

АД выше или равно 140/90 мм.рт.ст., но менее 160/

100 мм.рт.ст., измеренное после 6 часов отдыха. Или

повышение систолического АД более, чем на 30 мм.

рт.ст., а диастолического давления более, чем на 15

мм.рт.ст. от исходного АД до 16 нед. беременно-

Ности.

Нет отёков лица и рук, суточная протеинурия менее

0,3 г/сутки.

4.5. 014 гипертензия, вызванная беременностью, со значи-

те льной протеинурией (преэклампсия средней тя-

жести 014.0):

АД выше или равно 140/90, но менее 160/100, изме-

ренное через 6 часов после отдыха, повышение сис-

толического АД более чем на 30 мм.рт.ст., диастоли-

ческого более, чем на 15 мм.рт.ст. от исходного (до

16 нед. беременности).

Протеинурия более 0,3 г, но менее 5 г в сутки, могут

быть отёки лица и рук.

4.6. 014.1 ГВБ со значительной протеинурией (тяжелая пре-

эк лампсия):

АД выше или равно 160/110 мм.рт.ст., протеинурия

более или равна 5 г/сутки, могут быть отёки лица и

рук, головная боль, рвота, ухудшение зрения.

4.7. 015 эклампсия:

наличие одного или более судорожных припадков на

фоне преэклампсии с характерной клиникой:

4.7.1. I этап - предсудорожная фаза - фибриллярное подергива-

ние мышц лица и кистей рук (20-30 сек);

4.7.2. II этап - тонические судороги (20-30 сек):

4.7.3. III этап - клонические судороги (30 сек - 2 мин);

4.7.4. IV этап - разрешение припадка, коматозное состояние.

Возможно многократное повторение припадков - экламп-тический статус.

4.8. Редкие формы гестозов II половины беременности:

4.8.1. острый жировой гепатоз беременных:

4.8.1.1. - субъективное ухудшение самочувствия;

4.8.1.2. - боли в эпигастрии, правом подреберье;

4.8.1.3. - тошнота, рвота;

4.8.1.4. - кожный зуд;

4.8.1.5. - потеря массы тела до 1 кг в неделю;

4.8.1.6. - субфебрилитет;

4.8.1.7. - желтушное окрашивание слизистых, склер и кожи;

4.8.1.8. - признаки печеночной недостаточности (положительные

печеночные пробы);

4.8.1.9. - гипербилирубинемия;

4.8.1.10.– патология свертывания крови

4.8.1.11. - резкое повышение мочевины в крови;

4.8.1.12. - повышение, резкое повышение креатинина;

4.8.1.13. - умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево;

4.8.1.14. -высокий риск материнской и перинатальной смертно- сти.

4.8.2. HELLP-синдром:

4.8.2.1. - микроангиопатическая анемия;

4.8.2.2. - повышение концентрации печеночных ферментов в плазме;

4.8.2.3. - снижение числа тромбоцитов у беременных;

4.8.2.4. - высокий риск материнской и перинатальной смертности.

V. Методы 5.1. Анамнез:

диагностики. 5.1.1. определение вероятности риска возникновения гестоза

(п. 1.2);

5.1.2. выявление исходного веса и АД;

5.1.3. указание на неблагоприятную наследственность по мате-

ринской линии;

5.1.4. течение предыдущих беременностей и родов.

5.2. Объективное исследование:

5.2.1. контроль АД в покое, в положении лёжа на спине после 6

часов отдыха, на 5-ом затухающем тоне Короткова, (диа-столического АД) и среднего САД + 2ДАД

АД = --------------------;

5.2.2. взвешивание беременной при каждом посещении, выяв-

ление патологической прибавки веса;

5.2.3. контроль отёков ног, передней брюшной стенки, лица,

рук и т.д..

5.2.4. Проба Мак Клюра-Олдрича.

5.3. Анализ мочи при каждом посещении (выявление проте-

инурии, патологии осадка)

5.3.1. + контроль суточной протеинурии.

5.4. Клиренс креатинина.

5.5. Креатинин плазмы.

5.6. Гемоглобин.

5.7. Гематокрит.

5.8. Число тромбоцитов.

5.9. Фибриноген и ПДФ.

5.10. Печеночные тесты.

5.11. ЭКГ.

5.12. Глазное дно.

5.13. Нестрессовый тест плода.

5.14. Другие исследования и консультации специалистов - по показаниям.

VI. Дифференциаль- 6.1. Экстрагенитальная патология:

ная диагностика. 6.1.1. гипертоническая болезнь и гипертензии, не зависящие от

беременности;

6.1.2. отёки различного происхождения, не зависящие от бере-

менности;

6.1.3. судорожные припадки при заболеваниях центральной

нервной системы, не зависимые от беременности:

6.1.3.1. - эпилепсия,

6.1.3.2. - истерия,

6.1.3.3. - хорея,

6.1.3.4. - тетания, включая тетанию у беременной.

VII. Лечение. 7.1. Влияние на этиологические факторы:

7.1.1. подготовка беременной к досрочному родоразрешению

(с 22-ой нед. беременности)

7.1.2. прерывание беременности по медицинским показаниям

(до 22 нед. беременности).

7.2. Воздействие на патогенез заболевания:

7.2.1. лечебно-охранительный режим;

7.2.2. корригирующая гимнастика;

7.2.3. сбалансированное по качеству и количеству ингредиентов питание;

7.2.4. профилактическая витаминизация беременной;

7.2.5. введение препаратов кальция (глюконат кальция по 1,0 г х 3 раза в день);

7.2.6. магнезиальная терапия:

7.2.6.1. по методу Д.П.Бровкина - раствор сернокислого магния

25% - 24,0 мл в/м с промежутками 4-6 часов 4 раза, пере-

рыв 12 часов, повторить в том же порядке ещё один день,

а затем вводить с промежутками в 12 часов до 4 суток, на

курс 16 инъекций за 6 дней, суммарная доза 96,0 сухого

вещества. С целью профилактики абсцессов ягодичной

области предварительно вводится по игле р-р новокаина

0,5% - 20,0 с пенициллином 500 тыс. ЕД.

7.2.6.2. по рекомендации В.Н.Серова - раствор сернокислой маг-

незии 25% в дозе от 20 до 40 мл в зависимости от массы

беременной и уровня среднего АД (САД) в 400,0 мл рео-

полиглюкина в/в капельно с мониторингом состояния

пациентки и уровня АД.

7.2.6.3. по клинико-организационному руководству Россия-США

(Тверь, 2009 - лечение беременных с гипертензией, вызванной беременностью) по протоколу -

стартовая доза (доза насыщения) - 4,0 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) ввести шприцем очень медленно в вену в течение 15-20 минут или это количество растворить в 34,0 мл 5% р-ра глюкозы или раствора Рингера-Локка и вводить со скоростью 50 капель в 1 мин, время введения 20 минут;

7.2.6.4. мониторинг стартовой дозы: АД, пульс, ЧД (не менее 12

в 1 мин), ЧСС, коленные рефлексы, фетальный мониторинг;

7.2.6.5. контроль АД на левой руке на уровне сердца, АД диасто-

лическое на 5 тоне Короткова, не следует добиваться резкого снижения АД более, чем на 30 мм.рт.ст.;

7.2.6.6. далее продолжать инфузионную терапию с дозы 1,0 г су-

хого вещества сернокислого магния (4,0 мл 25% р-ра) в 1 час, при необходимости увеличивать дозу до 3,0 г сухого вещества за 1 час инфузии

· контроль АД, ЧСС, ЧД, сухожильных рефлексов и регистрация их каждый час в истории родов.

Поддерживающая терапия проводится путем введения 30,0 мл 25% р-ра сернокислого магния в 220 мл 5% р-ра глюкозы от 10 до 40 капель в 1 мин.

7.2.6.7. магнезиальная терапия проводится параллельно с инфу-

зионной терапией объёмом 75-125 мл/час, суммарное введение жидкости не более - 1500 мл в сутки, включая инфузию магнезии сернокислой под контролем осмоляльности плазмы (2 NA+ мочевина + глюкоза =280 -290

mMoc /L в норме);

7.2.6.8. при появлении токсических признаков гипермагниемии -

урежение ЧСС, ЧД‹12 в 1 мин, сонливости беременной и угнетения сухожильных рефлексов - ввести 10,0 мл 10%-ого р-ра глюконата кальция, который всегда должен быть у постели больной в момент магнезиальной терапии.

7.3. Подготовка к родоразрешению:

7.3.1. подготовка к родам простагландинами Е₂ в течение 2-х

дней;

7.3.2. при готовности родовых путей - амниотомия и родовоз-

буждение окситоцином 5 ЕД/500 мл глюкозы 5% в/в капельно с 8 до 40 капель в 1 мин.;

7.3.3. при отсутствии эффекта от подготовки к родам, прогрес-

сировании ГВБ и ухудшении состояния плода - кесарево сечение;

7.3.4. в III периоде родов профилактика кровотечения оксито-

цином;

Избегать препаратов эрготамина, повышающих АД.

7.3.5. в послеродовом периоде продолжить магнезиальную те-

рапию в течение 24-48 ч.;

7.4. В терапии ГВБ по консультации с терапевтом использо-

вать по выбору:

7.4.1. – атенолол,

7.4.2. - метилдопа,

7.4.3. - анаприлин,

7.4.4. избегать полипрагмазии в лечении!

7.5. Для подготовки к досрочному родоразрешению и профи-

лактики РДС у детей: беременным со сроком гестации

менее 35-36 недель:

7.5.1. дексаметазон две дозы за 12 ч до родоразрешения по 6 мг

в/мышечно или бетаметазон 12 мг два раза через 12 часов;

7.5.2. провести доставку сурфактанта в родовой блок для ле-

чения РДС у новорожденного.

7.6. Ведение родов обсудить с анестезиологом (эпидураль-

ная анестезия, эндотрахеальный наркоз).

7.7. Согласовать ведение новорожденного с неонатологом.

VIII. Неотложная 8.1. Положение в постели на левом боку, свободные дыха-

помощь при тельные пути, подача увлажненного кислорода..

эклампсии. 8.2. Обезболивание: промедол + реланиум

или седуксен и дроперидол по 2,0 мл на глюкозе

внутривенно в разных шприцах;

8.3. Введение стартовой дозы сернокислого магния 4,0 г су-

хого вещества за 20 мин в/в (п. 7.2.6.3).

8.4. Продолжить инфузионную терапию в сочетании с серно-

кислой магнезией в дозе от 1,0 до 3,0 г/час с мониторным наблюдением ЧСС, АД, ЧД и сухожильных рефлексов (п. 7.2.6.6.).

8.5. При высоком АД - парэнтеральное введение антигипер-

тензивных средств (атенолол, метилдофа, анаприлин) для поддержания уровня АД‹160/100›110/90).

8.6. Полное клиническое обследование вне припадка.

8.7. Подготовка к родам:

8.7.1. - амниотомия

8.7.2. - окситоцин, простагландины внутривенно

8.7.3. - роды через естественные родовые пути.

8.7.4. Кесарево сечение - по показаниям со стороны матери и плода:

8.7.4.1. – неоднократные припадки,

8.7.4.2. - отслойка сетчатки глаза, амавроз.

8.7.4.3. - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

8.7.4.4. - кровоизлияние в мозг, коматозное состояние,

8.7.4.5. – полиорганная недостаточность.

___________________________________________________________________________

План занятия

1. Проверка посещаемости и информация.

2. Программированный контроль и опрос преподавателем.

3. Курация беременных.

4. Освоение практических навыков.

5. Анализ и обсуждение результатов курации беременных.

6. Решение ситуационных задач.

7. УИРС - обсуждение рефератов по теме занятия.

Литература

Основная:

1. Айламазян Э.К. Акушерство. - СПб.: "Специальная литература". - 1998. – 496 с.

2. Савельева Г.М., Р.И.Шалина, Л.Г.Сичинава,О.Б.Панина. м.А.курцер. Аушерство: учебник. М. ГЭОТАР – Медиа, 2009.- 656 с.

3. Шифман М.М. Преэклампсия, эклампсия и HELLP- синдром. Петрозаводск, 1994.

4. Лекционный материал кафедры.

Дополнительная:

1. Клинико-организационное руководство для лечения женщин с гипертензией, вызванной беременностью. - Россия-США. - 2000.

2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: "Специальная литература". - 1996.

3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. - Л.: "Медицина". - 1988. - С. 5-190.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. - М.: "Медицина". - 1998.

Время для самоподготовки - 1,5 часа

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 710 | Нарушение авторских прав