АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Учебные элементы. I. Терминалогия. 1.1. Невынашивание беременности - прерывание беремен-

I. Терминалогия. 1.1. Невынашивание беременности - прерывание беремен-

ности от зачатия до 37 недель:

1.1.1. самопроизвольный выкидыш (аборт) - прерывание беременности от зачатия до 22 недель:

1.1.1.1. ранний аборт (прерывание беременности от зачатия до 15 недель беременности)

1.1.1.2. поздний аборт (выкидыш) - прерывание беременности в сроке от 16 до 22 недель

1.1.2. невынашивание (преждевременные роды) - прерывание беременности в сроке 22 -37 недель.

1.2. Привычное невынашивание (самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раза подряд) - МКБ·10 - 026.2.

II. Этиология и 2.1. Социально-биологические причины:

патогенез. 2.1.1. юные первобеременные

2.1.2. возрастные первобеременные.

2.2. Экстрагенитальная патология у матери:

2.2.1. заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматизм, пороки сердца, первичная артериальная гипертензия, сахарный диабет и т.д.);

2.2.2. заболевания мочевыделительной системы (гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.д.);

2.2.3. анемия беременных.

2.3. Инфекционные заболевания матери:

2.3.1. вирусные инфекции (цитомегаловирус, герпес, краснуха, корь, грипп и т.д.);

2.3.2. латентные инфекции (токсоплазмоз, бруцеллез, листериоз и т.д.);

2.3.3. шеечно-вагинальная инфекция (хламидиоз, трихомониаз, кандидамикоз, микоплазмоз).

2.4. Нейроэндокринные нарушения:

2.4.1. гиперандрогения (яичникового или надпочечникового генеза),

2.4.2. заболевания щитовидной железы,

2.4.3. гипоталамический синдром.

2.5. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов.

2.6. Анатомические изменения половых органов:

2.6.1. генитальный инфантилизм,

2.6.2. пороки развития матки,

2.6.3. опухоли матки и яичников,

2.6.4. истмико-цервикальная недостаточность

2.6.4.1. – органическая,

2.6.4.2. - функциональная.

2.7. Осложнения течения беременности:

2.7.1. тяжелые ранние и поздние гестозы,

2.7.2. предлежание плаценты,.

2.7.3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

2.7.4. многоводие,

2.7.5. многоплодие,

2.7.6. изосенсибилизация по Rh- и АВО-системам.

2.8. Генные и хромосомные мутации (трисомия, моносомия, транслокация и т.д.).

2.9. Иммунологические нарушения в системе - мать-плацента-плод (повышенное содержание антител и интерлейкинов.

2.10. Средовые факторы:

2.10.1. механические

2.10.2. физические

2.10.3. химические

2.10.4. биологические

2.10.5. медикаментозные

2.10.6. острые и хронические стрессовые ситуации.

III. Клиническая 3.1. Самопроизвольный выкидыш (МКБ·10 - 003):

картина. 3.1.1. угрожающий выкидыш (ab. imminens):

3.1.1.1. схваткообразные боли в низу живота,

3.1.1.2. учащенное мочеиспускание,

3.1.1.3. дискомфортное состояние,

3.1.1.4. снижение базальной температуры,

3.1.1.5. шейка матки сформирована, зев закрыт.

3.1.2. начавшийся выкидыш (ab. incipiens):

3.1.2.1. усиление болевых ощущений,

3.1.2.2. кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности,

3.1.2.3. шейка матки укорочена, наружный зев податливый.

3.1.3. аборт в ходу (ab. progrediens):

3.1.3.1. усиление болей,

3.1.3.2. увеличение кровянистых выделений,

3.1.3.3. укорочение шейки матки,

3.1.3.4. открытие наружного зева,

3.1.3.5. вклинивание плодного яйца в шейку матки (цервикальный канал).

3.1.4. неполный выкидыш (ab. incompeetus):

3.1.4.1. нахождение элементов плодного яйца в матке,

3.1.4.2. недостаточное сокращение матки после выкидыша,

3.1.4.3. продолжение кровотечения,

3.1.4.4. формирование плацентарного полипа,

3.1.4.5. высокий риск эндометрита.

3.1.5. полный выкидыш (ab. completus):

3.1.5.1. рождение плодного яйца полностью,

3.1.5.2. хорошее сокращение матки,

3.1.5.3. закрытие шейки матки,

3.1.5.4. прекращение кровотечения,

3.1.5.5. прекращение схваткообразных болей.

3.1.6. несостоявшийся выкидыш (остановившаяся в развитии беременность) - МКБ·10 - 002.1- missed abortion:

3.1.6.1. прекращение субъективных (сомнительных) признаков беременности,

3.1.6.2. прекращение роста матки,

3.1.6.3. спад уровня плацентарных гормонов,

3.1.6.4. изменения эхогенной картины плодного яйца.

3.2. Преждевременные роды

3.2.1. угрожающие преждевременные роды:

3.2.1.2. 3.2.1.1. схватки разной продолжительности и интенсивности, чаще нерегулярные,

3.2.1.3. учащение мочеиспускания,

3.2.1.4. дискомфортное состояние,

3.2.1.5. шейка матки остается сформированной.

3.2.1.6. наружный зев шейки матки закрыт.

3.2.2. начавшиеся преждевременные роды:

3.2.2.1. родовая деятельность становится регулярной,

3.2.2.2. происходит укорочение и раскрытие шейки матки,

3.2.2.3. продвижение предлежащей части плода,

3.2.2.4. излитие околоплодных вод.

3.3. Инфицированный аборт:

3.3.4. - инфицированный не осложненный аборт,

3.3.5. - инфицированный осложненный аборт,

3.3.6. - инфицированный септический аборт (генерализаванная инфекция).

IV. Диагностика. 4.1. Обследование женщин с невынашиванием вне беремен-

ности:

4.1.1. анамнез (наследственный, профессиональный, здоровье мужа, его вредные привычки)

4.1.2. объективное обследование:

- антропологическая оценка,

- тип конституции,

- осмотр кожных покровов,

- объективное обследование по органам и системам.

4.1.3. гинекологическое исследование с уточнением состояния репродуктивной системы,

4.1.4. гистеросальпингография,

4.1.5. гистероскопия,

4.1.6. ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников,

4.1.7. биопсия эндометрия,

4.1.8. лапароскопия,

4.1.9. исследование функции яичников по тестам функциональной диагностики,

4.1.10. иммуноферментное или радиоиммунное исследование гормональной функции яичников, щитовидной железы, надпочечников,

4.1.11. определение метаболитов эстрогенов и андрогенов в моче (эстрогены, 17-кетостероиды, 17-гидропрогестерон),

4.1.12. бактериологическое и вирусологическое обследование:

- исследование крови на скрытую инфекцию

ТORCH и ИППП.

4.1.13. дополнительные методы обследования:

- генетические,

- серологические,

- иммунологические.

4.2. Обследование беременных с угрожающим самопроизвольным выкидышем или угрожающими преждевременными родами:

4.2.1. анамнез

4.2.2. объективное обследование

4.2.3. акушерское исследование

4.2.4. измерение базальной (ректальной) температуры в I триместре беременности

4.2.5. кольпоцитологическое исследование влагалищного отделяемого (еженедельно в I триместре беременности) с подсчетом индекса созревания и кариопикнотического индекса

4.2.6. определение хорионического гонадотропина в крови и моче в I триместре беременности

4.2.7. определение уровня эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена в крови

4.2.8. определение эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов в моче

4.2.9. бактериологическое и вирусологическое исследование

4.2.10. ультразвуковое исследование органов малого таза и внутриутробного плода

4.2.11. признак Пальмера - чрезмерная податливость внутреннего зева шейки матки во II фазе цикла в ранние сроки беременности.

V. Лечение невы- 5.1. Лечение угрожающего аборта:

нашивания бере- 5.1.1. постельный режим, физический, нервно-психический и

менности. половой покой

5.1.2. седативная терапия

5.1.3. токолитическая терапия:

5.1.3.1. сульфат магния

5.1.3.2. антагонисты кальция (блокаторы кальциевых канальцев)

5.1.3.3. β-адреномиметики (партусистен, ритодрин, гинипрал)

5.1.3.4. антагонисты простагландинов (индометацин)

5.1.3.5. антагонисты окситоцина

5.1.4. спазмолитики с токолитическим эффектом (кроме случаев истмико-цервикальной недостаточности):

5.1.4.1. метацин

5.1.4.2. но-шпа (дротаверин)

5.1.5. препараты, улучшающие функцию трофобласта (вит. А, С, Е, фолиевая кислота, микроэлементы):

5.1.5.1. гендевит

5.1.5.2. прегнавит

5.1.5.3. другие комплексные препараты витаминов и микроэлементов

5.1.6. иммунокоррекция, десенсибилизирующая терапия

5.1.7. центральная электроанальгезия

5.1.8. рефлексотерапия

5.1.9. коррекция гормонального дисбаланса:

5.1.9.1. введение прогестерона (дюфастона, туринала)

5.1.9.2. введение эстрогенов, прогестерона и хорионического гонадотропина

5.1.9.3. введение глюкокортикоидов при гиперандрогении надпочечникового генеза

5.1.10. хирургические методы лечения истмико-цервикальной недостаточности (после санации влагалища):

5.1.10.1. по Szendi - шов на наружный зев шейки матки

5.1.10.2. по Mc Donalds - круговой шов (модификация Любимовой)

5.1.10.3. по Shirodcar - ушивание в области внутреннего зева

5.1.11. прерывание беременности по медицинским показаниям:

5.1.11.1. неразвивающаяся беременность

5.1.11.2. прогрессирование аборта по стадиям.

5.2. Терапия инфицированного выкидыша:

5.2.1. антибактериальная терапия

5.2.2. дезинтоксикационная терапия

5.2.3. десенсибилизирующая терапия

5.2.4. седативная терапия

5.2.5. инструментальное удаление плодного яйца и бережное выскабливание стенок матки

5.2.6. экстирпация матки:

5.2.6.1. при токсико-септическом шоке

5.2.6.2. при повреждении стенок матки

5.2.6.3. при массивном кровотечении, не поддающимся консервативной терапии.

5.3. Лечение угрожающих преждевременных родов:

5.3.1. лечебно-охранительный режим:

5.3.1.1. постельный режим, психотерапия

5.3.1.2. седативные средства

5.3.2. токолитическая терапия:

5.3.2.1. антагонисты кальция разных групп

5.3.2.2. антагонисты простагландинов

5.3.2.3. β-адреномиметики

5.3.3. немедикаментозное воздействие на возбудимость матки:

5.3.3.1. электросон, электроанальгезия

5.3.3.2. иглорефлексотерапия

5.3.4. профилактика респираторного дистресс-синдрома у плода:

5.3.4.1. глюкокортикоиды:

5.3.4.1.1. дексаметазон 6 мг х 4 раза в/м каждые 12 часов

или

5.3.4.1.2. бетаметазон 12 мг х 2 раза в/ м через 12 часов.

VI. Особенности ве- 6.1. Ведение через естественные родовые пути:

дения прежде- 6.1.1. введение эстрогенов (при недостаточной готовности

родам),

временных 6.1.2. введение спазмолитиков,

родов. 6.1.3. введение ВЭК,

6.1.4. профилактика восходящей инфекции антибиотиками нетоксичными для матери и плода (аугментин, цефалоспорины, макропен, вильпрофен),

6.1.5. профилактика респираторного дистресс-синдрома в родах (п.п. 5.3.4.),

6.1.6. "мягкое" ведение родов в первом периоде:

6.1.6.1. использование партограммы,

6.1.6.2. осторожное применение родостимулирующих средств - сочетания окситоцина 2,5 ЕД + простагландина F_α2 2,5 мг на 500 мл физиологического раствора внутривенно капельно 8-20 капель в 1 мин. в сочетании с токолитиками и спазмолитиками,

6.1.7. максимально бережное ведение второго периода родов:

6.1.7.1. создание удобной позы для роженицы,

6.1.7.2. пудендальная анестезия,

6.1.7.3. эпизиотомия, перинеотомия у первородящих (индивидуальный подход),

6.1.7.4. учет противопоказаний для родоускоряющих операций при преждевременных родах,

6.1.7.5. акушерские щипцы использовать только при беременности 37 недель по показаниям со стороны плода.

6.1.7.6. классическое пособие при тазовых предлежаниях, используя максимальную осторожность при выведении головки плода.

6.2. Показания для кесарева сечения при преждевременных родах (относительные):

6.2.1. тазовые предлежания плода (при массе массе 1500 –до 2500 г.),

6.2.2. многоплодная беременность,

6.2.3. фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода,

6.2.4. масса ребенка 1500-2000 г при наличии других отягощающих роды ситуациях.

VII. Особенности 7.1. Соблюдение теплового режима для новорожденного:

ведения недоно- 7.1.1. принятьв теплые стерильные пеленки,

шенного ново- 7.1.2. стол, находящийся на одном уровне с коленями матери, с

рожденного. обогревом от источника лучистого тепла,

7.1.3. тщательное осушение кожных покровов.

7.2. Освобождение дыхательных путей от слизи, околоплодных вод.

7.3. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, Сильвермана, Даунса.

7.4. Первичный туалет проводят на теплом пеленальном столе под лампами лучистого тепла, при температуре в родовой 29°С.

7.5. Поддержание оптимального уровня температуры в кувезе в пределах 32-36˚ и влажности от 60 до 90% в зависимости от массы новорожденного, для его жизни и состояния.

7.6. Лечение респираторного дистресс-синдрома:

7.6.1. постоянный увлажненный кислород 40%;

7.6.2. интубация трахеи, ИВЛ;

7.6.3. ИВЛ с избыточным давлением на выдохе (1-4 см водяного столба;

7.6.4. стимулирование кровообращения в малом круге;

7.6.5. введение препаратов сурфактанта (экзосурф, куросурф);

7.6.6. стимулирование синтеза собственного сурфактанта.

7.7. Инфузионная терапия:

7.7.1. нормализация гемодинамики,

7.7.2. поддержание водно-электролитного баланса,

7.7.3. нормализация микроциркуляции в жизненно важных органах.

7.8. Коррекция физиологической желтухи:

7.8.1. фототерапия,

7.8.2. индукторы глюкуронилтрансферазной системы,

7.8.3. адсорбенты билирубина в кишечнике.

7.9. Вскармливание недоношенного новорожденного:

7.9.1. сцеженное грудное молоко матери,

7.9.2. кормление с учетом массы тела и дня жизни по формуле,

7.9.3. при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов - кормление через зонд или рожок,

7.9.4. контроль динамики веса новорожденного как показатель эффективности ухода.

___________________________________________________________________________

План занятия

1. Проверка посещаемости и информация.

2. Программированный контроль или опрос преподавателем.

3. Курация беременных с невынашиванием.

4. Освоение практических навыков.

5. Анализ и оценка полученных данных.

6. Решение ситуационных задач.

7. УИРС - обсуждение рефератов по теме занятия.

Литература

Основная:

1. Айламазян Э.И. Акушерство. - СПб.: "Специальная литература". - 1998. -496 с.

2. Савельева Г.М., Р.И. Шалина, Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина, М.А.Курцер. Акушерство: учебник. М. – ГЭОТАР – Медиа, 2009. 656 с.

3. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Минск: "Вышейшая школа". - 1997.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. - М.: "Медицина". - 1989.

5. Лекционный материал кафедры.

Дополнительная:

1. Справочник по акушерству и гинекологии /под ред. академика Г.М.Савельевой. - М.: "Медицина". - 1992.

2. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. - М.: "Медицина". - 1986.

3. Сборник клинических лекций и методических рекомендаций по проблеме "невынашивание беременности" /под ред. проф. В.М.Сидельниковой. Российская академия медицинских наук, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии.

Время для самоподготовки - 1 час

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 934 | Нарушение авторских прав