АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи по дисциплине «Госпитальная терапия»

1.Мобилизация ПДС пояснично-крестцового и поясничного отделов с выполнением ротации (рис. 404).

Пациент занимает положение лежа на боку, подложив одну руку под голову. Другую руку следует вытянуть в том направлении, в котором будет производиться ротация. Вышележащую ногу нужно согнуть в коленном и тазобедренном суставах и расположить ее носок в подколенной впадине нижней ноги.

Врач должен встать на уровне того места, на котором будет производиться мобили-зация, лицом к пациенту.

Наклонившись, нужно положить кисти обеих рук на позвоночник пациента так, чтобы кончики указательного и среднего пальцев правой руки зафиксировали остистый отросток верхнего позвонка нужного сегмента со стороны, удаленной от поверхности кушетки, а кончики указательного и среднего пальцев левой руки зафиксировали остистый отросток нижнего позвонка того же сегмента со стороны, ближней к поверхности кушетки.

С помощью кисти и предплечья левой руки повернуть таз пациента по направлению к себе, нацелив усилие к пальцам кисти, фикси-рующим нижележащий позвонок. Затем с помощью правой кисти и правого предплечья повернуть от себя верхнюю часть туловища пациента, при этом максимальное усилие должно сконцентрировать-ся под пальцами этой кисти, фиксирующей вышележащий поз-вонок. Локоть должен оказывать давление против верхнего плеча пациента.

В результате этих действий нужный сегмент позвоночника будет подведен к границе диапазона свободного движения, и можно выполнять действия по его мобилизации. Для этого нужно осуществить тягу за остистый отросток нижележащего позвонка. Тяга производится на выдохе пациента посредством пальцев, приложенных к нижележащему позвонку с постепенным увеличением ротации нижнего отдела позвоночника и тазовой области. Ротацию следует производить по направлению к себе. Повторить прием мобилизации можно 6-7 раз.

2. Мобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего сгибания.

Исходное положение пациента — лежа на боку. Рука, находящаяся внизу, лежит под головой, а плечо выдвинуто вперед. Рука, расположенная вверху, отведена в сторону. Ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Врач должен встать на уровне того участка, на котором будет выполняться
воздействие, лицом к пациенту.

Вращением от себя грудного и поясничного отделов позвоночника следует натягивать связочный аппарат позвоночника, в результате чего позвоночные сегменты, лежащие над областью воздействия, как бы закрываются.

Затем следует наклониться над пациентом и поставить руки на его позвоночник. Подушечками указательного и среднего пальцев одной руки нужно зафиксировать остистый отросток позвонка L5, расположив всю ладонь и предплечье этой же руки вдоль позвоночника.

Кисть и часть предплечья другой руки необходимо прижать к крестцовой кости так, чтобы указательный и средний пальцы зафиксировали остистый отросток позвонка S1. После этого следует попросить пациента установить против своего корпуса голени ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах.

Далее нужно медленными движениями выполнить плавную мобилизацию за счет сгибания в области расположения данного сегмента. Сгибание производится тягой (на выдохе пациента) за остистый отросток позвонка S1 и крестцовую кость пациента кистью и предплечьем мануального терапевта. Направлять движение следует к ногам и животу больного, сделать это можно, если одновременно с проведением тяги прижать своими бедрами согнутые колени пациента и направить их в сторону его живота. Ослаблять прилагаемое усилие следует постепенно.

Повторить прием можно 6-7 раз.

Прием производится при хронических болях из-за блокировки ПДС L5-S1. Не рекомендуется проводить его при болях компрессионного генеза и при люмбаго.

3. Мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации.

Исходное положение пациента — сидя на кушетке, бедра разведены. Руки должны быть сведены в замок на затылке, локти направлены вперед.

Врач должен встать вплотную к спине пациента.

Левую руку провести под правой подмышкой больного и через пространство, образованное правым плечом и предплечьем пациента, обхватить правое его плечо. Правую руку, которая будет служить опорой, нужно положить на край кушетки между бедрами пациента (рис. 405).

Рисунок 405. Рисунок 406.

Левой рукой, лежащей на плече пациента, произвести вращение поясничного отдела позвоночника и наклонить его вбок (в сторону левой руки).

Не останавливаясь, плавно продолжить дальнейшее движение по кругу (сгибание вперед, вращение влево, наклон вбок в левую сторону, разгибание, сгибание вперед и т.д.). Таким способом происходит мобилизация разных участков поясничного отдела позвоночника. Повторять этот прием следует 6-7 раз.

Данный прием мобилизации применяется при хронических болях при блокаде сегментов поясничного отдела позвоночника. Не показан прием больным люмбаго, а также при поясничных болях компрессионного генеза.

4. Мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с использованием ротации.

Исходное положение пациента — сидя верхом на краю кушетки, руки перекрещены на груди.

Врач занимает положение за спиной больного.

Произвести левой рукой захват правого плеча пациента, а правую руку положить на паравертебральную область с правой стороны позвоночника, на поперечные отростки поясничных позвонков участка, на котором будет производиться мобилизация. Затем выполнить плавное вращательное движение корпуса пациента в сторону своей левой руки. Правая рука, не отпуская паравертебральной области пациента, помогает вращению. Затем следует выполнить переднее сгибание корпуса пациента, разгибание, боковые наклоны в стороны. Таким образом, происходит мобилизация в нескольких сегментах выбранного участка поясничного отдела позвоночника.

Выполнять прием следует на выдохе пациен-та, повторяя его 6-7 раз.

Данный прием мобилизации может использоваться в качестве подготовки к манипуляции этой области позвоночника или как самостоятельный прием при функциональной блокаде ПДС L5-S1.

5. Мобилизация поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопро-вождения.

Исходное положение пациента — лежа на животе, руки скрещены, лоб опирается на руки. Нога с той стороны, на которой находится пораженный участок, под прямым углом согнута в коленном суставе.

Врач должен расположиться на уровне поясницы больного со стороны его поднятой ноги.

Обхватить кистью колено поднятой ноги пациента таким образом, чтобы плечо служило опорой для голени и голеностопного сустава больного. Другую руку следует поставить на поясничный отдел позвоночника так, чтобы подушечка большого пальца располагалась против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка того сегмента, на котором будет производиться мобилизация.

Затем нужно слегка приподнять ногу вверх и повести ее на себя. Большой палец другой руки, лежащий на остистом отростке позвонка, должен ощутить силу и степень приложенного напряжения. Одновременно с отведением ноги большой палец должен осуществлять сильное давление на остистый отросток. Это давление должно произво-диться в направлении от себя.

Производить мобилизацию следует медленно и плавно на выдохе пациента. Повторяется прием 6-7 раз. Данный прием мобилизации применяется при поражениях сегментов L1-L2-L3 с односторонними симптомами.

6. Мобилизация поясничного отдела позвоночника с применением разгибания и коротких рычагов.

Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свободно лежат вдоль туловища. Врач должен находиться на уровне воздействия сбоку от больного.

При позиции слева от пациента кисть левой руки нужно положить на поясничный отдел позвоночника таким образом, чтобы на остистом отростке нужного позвонка вертикально располагался участок кисти между крючковидной и гороховидной костями. Затем на левую кисть для усиления давления нужно положить правую кисть так, чтобы тенар правой кисти находился на основании второй пястной кости левой кисти. Средний, безымянный палец и мизинец правой руки располагаются между большим и указательным пальцами левой руки, а большой и указательный пальцы правой руки лежат поверх левой кисти (рис. 406).

При позиции с правой стороны от пациента руки располагаются аналогично, только отягощение производит левая рука. Расположив руки таким способом, нужно наклониться над пациентом и оказать давление корпусом на область расположения выбранного остистого отростка через выпрямленные руки. Затем следует произвести раскачивающие движения своим корпусом, увеличивая давление веса тела на пациента и ослабляя его. Прилагать усилие нужно на выдохе пациента, в этот момент позвонок должен сместиться до границы движения в ПДС.

Прием следует повторить 6-10 раз. Завершить мобилизацию можно манипуляционным толчком.

Данный прием используется в тех случаях, когда невозможно выполнить приемы с длинными рычагами, т.к. это может спровоцировать боль. Прием эффективен при люмбаго, спондилезе, последствиях травм позвоночника.

7. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения (в положении лежа на животе).

Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свисают с кушетки.

Исходное положение врача — сбоку от больного, на той стороне, на которой будет выполняться мобилизация.

Наклониться и положить руки на крыло подвздошной кости, образующей с крестцом сочленение, на которое будет оказываться воздействие. Локтевой край одной кисти должен располагаться вдоль суставной щели, другая кисть помещается сверху для отяго-щения, при этом ее пальцы направлены в противоположную сторону, а локтевой край совмещается с локтевым краем кисти руки, находящейся внизу.

Разогнуть свои руки в локтевых суставах и наклониться над тазовой областью па-циента. Мобилизация производится посредством раскачивающих движений своего корпуса, что дает усиление и ослабление силы давления. Наращивать усилие следует на выдохе больного. В результате этого произойдет смещение суставного края крестцово-подвздошного сустава, образованного подвздошной костью, вниз до границ движения.

Повторять прием следует 6-7 раз.

Данный прием мобилизации выполняется с целью подготовки для манипуляции этого сочленения и как самостоятельный прием при хронических болях в области крестцово-подвздошного сочленения.

8. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения (в положении лежа на спине).

Исходное положение пациента — лежа на спине, руки перекрещены натруди. Нога, расположенная на пораженной стороне тела, согнута в коленном и тазобедренном суста-вах и слегка приведена. Врач должен расположиться с противоположной стороны от согнутой ноги больного.

Положить одну руку ладонной поверхностью сверху на колено пациента, а другую — под крестец с задней поверхности бедра так, чтобы лучевой край ладони лежал вдоль суставной щели того сочленения, на котором будет проводиться мобилизация. Затем необходимо направить на колено пациента вес верхней части своего тела. Усилие от давления будет направлено на подвздошную кость (вниз и немного в сторону), суставный край крестцово-подвздошного сочленения сместится вниз, до границы движения. Наращи-вая и ослабляя усилие посредством качательных движений, медленно и плавно произвести мобилизацию суставных поверхностей.

Прием повторяется 6-7 раз.

Используется данный прием мобилизации при тех же показаниях, что и предыдущий (в положении лежа на животе).

9. При показаниях аналогичных предыдущим двум приемам можно применять и следующий прием мобилизации крестцово-подвздошного сочленения.

Исходное положение пациента — лежа на животе, руки свободно свисают с кушетки. Врач должен расположиться со здоровой стороны на том уровне, где будет производиться манипуляция.

Наклониться и поставить кисть одной руки на область крестцовой кости пациента таким образом, чтобы локтевой край ладони проходил вдоль суставной щели, а пальцы были направлены в сторону головы пациента. Плечо и предплечье должно располагаться почти перпендикулярно кисти, лежащей на крестцовой кости, локтевой сустав — полностью разогнут. Другую руку нужно положить под таз больного, захватив кистью передневерхний гребень дальнележащей подвздошной кости. Рука должна быть полностью разогнута в локтевом суставе.

Мобилизационный прием начинается с вытягивания подвздошной кости в направлении на себя (вверх). В это же время производится давление другой рукой на крестцовую кость пациента. Давление следует производить достаточно сильно.

Данный мобилизационный прием заключается в смещении суставного края подвздошной кости вниз в пределах границ движения.

Прием повторяется медленно и плавно 5-7 раз.

10. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения с помощью крестообразного расположения ладоней (по А. Стоддарту).

Рисунок 407.

Исходное положение пациента — лежа на кушетке, руки свободно лежат вдоль туловища. Врач должен занять позицию с пораженной стороны, на уровне, где будет производиться мобилизация.

Одну руку поставить ладонью против верхне-задней ости близлежащей подвздошной кости, пальцы направить к голове больного.

Ладонь другой руки расположить на нижней половине крестцовой кости рядом с суставной щелью того сочленения, на которое будет направлено воздействие. Пальцы руки направить в противоположную сторону. Локтевые суставы нужно максимально разогнуть (рис. 407). Перенести вес своего тела на вытянутые руки. С помощью раскачи-вания корпуса давление усиливается (на выдохе пациента) или плавно ослабляется. С помощью мобилизации производится поворот суставных поверхностей крестцово-под-вздошного сочленения в противоположных друг другу направлениях до возможных границ движения.

Прием выполняется плавно, повторять его можно 6-7 раз.

Данный прием мобилизации используется в качестве подготовительного этапа при манипуляции крестцово-подвздошного сочленения и как самостоятельный прием при хронических болях в этой области.

Техника лечения синдромов тазовой области и нижней конечности. Дифферен-циальная диагностика болевых синдромов этой локализации часто представляет труднос-ти, и их дифференциация с вертеброгенными формами требует точного структурно обос-нованного функционального исследования. При этом не только тазобедренный сустав, но и мышечные структуры часто могут обусловливать как локализованные боли, так и боли по типу ишиалгий. Здесь нужно прежде всего думать о поражении:

— подвзошно-поясничной мышцы,

— большой и средней ягодичных мышц,

— ишиокруральных мышц.

Для мануальной терапии лучше всего подходит лечение в постизометрической релаксации. Для воздействия на укороченную и напряженную подвздошно-поясничную мышцу больной ложится на спину, придвинув ягодицы к ножному краю стола. Нога на здоровой стороне согнута, колено прижато к груди, и больной удерживает его обеими руками, чтобы фиксировать таз. Второй рукой, положенной над коленным суставом сво-бодно свисающей другой ноги, врач, сопротивляясь ее сгибанию, добивается изометри-ческой активизации мышц. На стадии расслабления используется собственный вес конечности, этот эффект несколько усугубляется легким надавливанием рукой на колено вниз. Как и во всех ранее описанных случаях использования изометрии, этот прием требуется повторить несколько раз. Самолечение осуществляется в том же положении, вторая нога фиксирована. Свободно свисающую ногу изометрически активизируют против силы тяжести, и на стадии расслабления сила тяжести оказывает растягивающее действие. Напряженные состояния больной ягодичной мышцы могут принимать форму копчиковых болей, поэтому при кокцигодиниях соответствующее лечение должно включать и растягивание этой мышцы. Для этого больной ложится на живот, ротирует нижние конечности внутрь, так, чтобы пятки смотрели наружу, что обеспечивает наилучшее исходное состояние для этой мышцы. Врач скрещенными руками разводит ягодицы, надавливая на них книзу и кнаружи. К концу этого маневра возникает изометрическая активизация, когда больной в ответ на имеющееся противодействие пытается сблизить ягодицы. После этого ягодичную мышцу еще слегка растягивают книзу и кнаружи. При самолечении больной раздвигает и фиксирует ягодицы своими руками.

Для лечения средней ягодичной мышцы, чье напряжение часто способствует возникновению коксалгий, больной ложится на спину; пораженная нижняя конечность разогнута и максимально приведена, вторая нога согнута в коленном суставе и перекинута через выпрямленную конечность. Врач становится со здоровой стороны и фиксирует одной кистью противолежащее крыло таза, надавливая на него сверху, а второй рукой максимально увеличивает приведение. Соответственно это вызывает сопротивление и растяжение мышцы. Для лечения синдрома грушевидной мышцы больной ложится на живот, нога на пораженной стороне согнута под прямым углом в коленном суставе, и голень как можно дальше отклонена кнаружи (внутренняя ротация в тазобедренном суставе). Врач, обхватив голень в области внутренней лодыжки, оказывает сопротивление попыткам наружной ротации бедра, что приводит к изометрическому напряжению. На стадии расслабления рукой в сочетании с весом собственного тела еще немного усугуб-ляют внутреннюю ротацию.Напряжение седалищно-тибиального тракта вызывает радикулитоподобные явления с ложноположительным симптомом Ласега, стимулируе-мым натяжением мышц при обследовании. Исходное положение для лечебного сеанса соответствует укладке для осуществления маневра Ласега — нога поднята и разогнута в коленном суставе. К концу максимально возможной амплитуды подъема ведущая рука врача осуществляет сопротивление, вызывая изометрическое напряжение, а затем немного поднимает ногу кверху. Для самолечения в этих целях можно использовать ремень или полотенце.

Объем движений в тазобедренном суставе при наличии его ограничения можно также увеличить с помощью соответствующих мобилизирующих воздействий. Чаще всего используются две рекомендуемые трансляторные техники, которые выполняются следую-щим образом. Больной лежит на спине, врач стоит у ножного конца стола и берется за пораженную ногу обеими руками над голеностопным суставом таким образом, чтобы большие пальцы его кистей лежали сверху. Затем прямую ногу слегка поднимают (примерно на 30°), отводят на 15° и ротируют кнаружи на 15°. В этом удобном для тазобедренного сустава положении врач осуществляет тягу за нижнюю конечность, откло-нившись назад. Для того, чтобы больной при этом не скользил по гладкой поверхности стола в сторону тяги, можно фиксировать его туловище ремнем, продетым между ногами и укрепленным у головного конца стола. На многих столах имеется соответствующий обшитый тканью валик для противоупора, который помещают между ногами больного, чтобы его туловище не скользило при тяге за нижние конечности.

Возможен и модифицированный маневр, для этого тракционный импульс приклады-вается в непосредственной близости к тазобедренному суставу. Для этого врач садится сбоку у пораженной стороны, больной кладет голень ему на плечо. Руками с перепле-тенными пальцами врач обхватывает бедро пациента над паховой складкой. Тракционное усилие направлено дистально и кнаружи примерно по продольной оси шейки бедра. Нарушения функции и сопутствующие им жалобы на состояние коленного сустава также поддаются мобилизирующему лечению.

Приводим несколько приемов.

Коленный сустав. Метод исследования и восстановления игры сустава начинается с коленной чашечки; при вытянутой ноге и расслабленных квадрицепсах коленная чашечка должна свободно двигаться к бедренной кости во всех направлениях, если и имеется ограничение, то нет настоящей блокады: то что мы находим — некоторое сопротивление, как будто бы коленная чашечка движется по неровной, шероховатой поверхности. Это чувство еще более выражено, если применить к коленной чашечке давление сверху, в то время как другая рука оказывает слабое давление сверху тенарным выступом, или большим пальцем. Двигая обеими руками слажено, врач теперь движет коленную чашечку так, чтобы чувствовать, где находится шероховатость, затем он слегка увеличивает давление как бы для того, чтобы выровнять шероховатость, не вызывая боли. После нескольких повторений он чувствует, что шероховатость и сопротивление исчезают. В этот момент пациент чувствует также значительное облегчение. Этим методом можно научить пациента самолечению. Коленный сустав можно лечить также методами дистракции. Простейший — положить пациента на живот на мат, или на пол, колени сог-нуты под прямым углом. Врач стоя кладет одну ногу на бедро над коленом и захватывает ногу обеими руками вокруг лодыжки, подтягивая в вертикальном направлении. Как и в локтевом суставе, важным методом являются латеральные пружинящие движения для проведения дистракции в суставе по латеральной или медиальной стороне. Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, но не перенапряжены. Врач становится у стола, вдоль колена, на которое направлено воздействие, одной рукой захватывает внутреннюю лодыжку пациен-та, слегка поднимая голень над столом. Другой рукой, поддерживаемой туловищем, он оказывает легкое давление на уровне сустава для достижения предварительного напря-жения, затем пружинит сустав медиально. Для того, чтобы пружинить сустав латерально, врач может сидеть на столе между ногами пациента, лицом к коленному суставу. Быстрое покачивание является эффективной альтернативой медленному пружиниванию. Для применения легкого толчка, который иногда полезен, мы просим пациента наклониться и выпрямить колено, когда пациент активно выпрямляет сустав, врач производит легкий толчок коленного сустава рукой в медиальном или латеральном направлении.

Так же как и для локтя, важно, чтобы терапевт стоял на уровне колена так, чтобы рука, которая пружинит сустав, поддерживалась движениями тела; рука, которая захватывает пятку, используется только для фиксации, ею нельзя производить рывок. Быстрое потрясывание полезная альтернатива этому методу.

Больной лежит на спине. Пораженная нога согнута в коленном суставе, стопа стоит на плоскости стола. Врач садится на край стола у согнутой ноги, берется руками за голень под коленным суставом так, чтобы большие пальцы обеих кистей лежали параллельно друг другу на передней поверхности голени по направлению общей связки надколенника, а остальные пальцы находились в подколенной ямке. В этом положении можно проверить не только состояние крестообразных связок (симптом выдвижного ящика), но и при нали-чии ограничения движений в коленном суставе осуществить мобилизацию. В соот-ветствии с правилом выпуклости-вогнутости суставных поверхностей при ограничении сгибания головку большеберцовой кости ритмически перемещают кзади, а при ограниче-нии разгибания трансляторная мобилизация осуществляется в вентральном направлении. Поскольку почти при всех требующих мобилизации состояниях коленного сустава нарушено и скольжение надколенника, следует учитывать и следующий маневр, осущес-твляяемый в этой области. Техника его проста. Нога разогнута, мышцы расслаблены, надавливая на надколенник с верхнего конца, его сдвигают книзу, повторяя этот маневр, напоминающий работу рубанком, несколько раз.

Следующим приемом в положении максимально возможного сгибания в коленном суставе усиливают внутреннюю и наружную ротацию. Для этого пораженную нижнюю конечность максимально сгибают в коленном суставе и на 90° в тазобедренном. Одну руку врач кладет в подколенную ямку, зажимая коленный сустав между большим и указательным пальцами, Другой берется внизу за голень и при внутренней ротации стопы старается увеличить сгибание, поворачивая пятку таким образом, чтобы она отодвинулась примерно на 20 см кнаружи. В заключение маневр повторяют в отношении наружной ротации, поворачивая пятку в сторону контрлатерального тазобедренного сустава. Ритми-чески повторяющееся сгибание в положении внутренней и наружной ротации при ограничениях сгибания на конечных стадиях дополняется манипуляционным импульсом, когда после соответствующего предварительного напряжения осуществляют кратковре-менное импульсоподобное надавливание в сторону сгибания. Само собой, это воздействие должно осуществляться особенно осторожно.

При ущемлении внутреннего мениска при несильном его раздражении осуществляется щадящая попытка вправления. Больной лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь, в коленном суставе также имеется небольшое сгибание. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой он берется за пятку и фиксирует ногу, другую кладет на наружную поверхность коленного сустава. Этой рукой он осуществляет непрерывное направленное кнутри надавливание, в то время как пациент с помощью тяги, осуществляемой за пятку второй рукой врача, медленно разгибает ногу в коленном суставе.

При ущемлении наружного мениска используется сходная техника за тем лишь отличием, что конечность в тазобедренном суставе слегка ротирована кнаружи, а рука врача, лежащая на внутренней поверхности коленного сустава, осуществляет целенаправ-ленное давление кнаружи.

Боли в области головки малоберцовой кости чаще всего обусловлены миотендопатиями прикрепляющейся там двуглавой мышцы бедра. Мануальная медицина здесь также с успехом использует постизометрическую релаксацию. Врач держит стопу на пораженной стороне и сгибает разогнутую в колене ногу в тазобедренном суставе, увеличивая внут-реннюю ротацию стопы до максимально возможного безболезненного объема. После изо-метрической активизации, вызываемой попыткой выполнить движения в противо-положном направлении, осуществляется растягивание мышцы путем дальнейшего сгибания и внутренней ротации.

Нарушения функции голеностопного сустава и суставов стопы, прежде всего посттравматического характера, но также и статически обусловленные, являются еще одной благодарной областью использования мобилизирующего лечения. Для мобилиза-ции голеностопного сустава больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе настолько, чтобы пятка лежала на столе. Врач фиксирует передний отдел стопы одной рукой, а другую кладет на переднюю поверхность нижнего конца голени и при нарушении подошвенного сгибания осуществляет ритмические толчки в направлении задней поверхности. Если же ограничено тыльное сгибание, то нижняя конечность должна быть полностью разогнута и лежать так, чтобы пятка заходила за край стола. Врач берется рукой снаружи за пятку, а другую руку кладет сверху кнутри от области таранного блока. При мобилизации таранную кость ритмически смещают дор-зально в голеностопном суставе. В дополнение к этому при ограничении подошвенного и тыльного сгибания оправдывает себя и техника вытяжения. Исходное положение стопы то же, что и в предыдущем случае с небольшим эквинусом.

Врач обеими руками обхватывает стопу с наружного и внутреннего ее края, переплетя или положив друг на друга пальцы, мизинцы при этом находятся на высоте сустава, а большие пальцы подушечками лежат на подошве. Тракционное мобилизирующее усилие должно быть направлено строго дистально. После соответствующего предварительного напряжения дальнейшим коротким тракционным усилием прикладывают манипуля-ционный импульс. Ограничение пронации и супинации, свидетельствующее о нарушении функции подтаранного сустава, лечат в положении больного на животе. Пятка повернута кверху, и стопа свисает с края стола таким образом, чтобы таранная кость оказалась фиксированной краем стола. Мобилизирующее усилие, направленное дистально, прикла-дывается к пятке.

Плюснево-фаланговые суставы анатомически относятся к суставам пальцев и поэтому мобилизируются аналогичным образом. При часто встречающемся плоскостопии благоприятное действие оказывают мобилизационные импульсы, передаваемые через плюсневые кости и основные суставы пальцев. Одну руку врач кладет на стоящую на столе стопу так, чтобы большой палец лежал сверху, и фиксирует им с внутренней стороны первое звено, другой рукой с наружной стороны он воздействует на второе звено, посылая ритмичные смещающие направленные в подошвенную сторону импульсы. Поменяв руки, подобным же образом воздействуют на второе-пятое звено. В заключение нужно представить еще две постизометрические техники, которые используются для лечения также распространенных ахиллодиний или проявлений, связанных с так называемыми пяточными шпорами.

Для лечения ахиллодиний больной лежит на животе, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Врач через контакт с подошвой стопы посредством тыльного сгибания последней обеспечивает натяжение ахиллова сухожилия и проверяет это натяжение второй рукой, лежащей на икре у ее нижнего конца. После изометрической активизации против сопротивления тыльное сгибание увеличивают, обеспечивая необходимое растяги-вание ахиллова сухожилия. Возможно и соответствующее самолечение. Оно осущест-вляется в положении сидя. Пятка пораженной конечности стоит на колене контра-латеральной ноги, и растягивание осуществляется собственными руками описанным выше образом.

Причина, вызывающая боли при пяточных шпорах, заключается в напряжении подошвенного апоневроза. Если вышеописанные техники мобилизации голеностопного сустава не устранили это напряжение, может помочь постизометрическое релаксационное лечение. Исходное положение то же, что и для лечения ахиллодиний. Врач кладет обе руки на подошву, одну в области пятки, а вторую на передний отдел стопы. Надавливая на передний отдел к тылу, он вызывает натяжение подошвенного апоневроза. После целенаправленной изометрической активизации против сопротивления надавливающей на передний отдел руки осуществляется растяжение сухожилия путем усиления тыльного сгибания. Самолечение осуществляется в том же положении, что и для самолечения ахиллодиний, с использованием вышеописанной техники.

Основным проявлением поражения лицевого нерва являются парез или паралич иннервируемых им мимических мышц (прозопопарез, прозопоплегия). Впервые паралич мимических мышц был описан Беллом в 1936 г. В настоящее время в зарубежной литера-туре, по классификации ВОЗ (Женева, 1982), идиопатические поражения лицевого нерва принято называть параличом Белла.

Постизометрическая релаксация мимических мышц проводится следующим образом. Кинестезической пальпацией определяют ядра формирующихся гипертонусов. Кожу лица обезжиривают и наклеивают на нее кусочки липкого пластыря (можно обойтись и без него). Врач указательным или большим пальцем руки контролирует состояние гиперто-нуса в полости рта; остальные пальцы, расположенные снаружи, производят основную манипуляцию - растяжение гипертонуса. Больной совершает какое-либо мимическое движение, направленное против внешнего сопротивления пальцев врача (т.е. производит изометрическое напряжение мышц), удерживая усилие слабой или средней интенсивности в течение 5-6 с. Противодействие должно быть адекватным силе поражен-ных мышц. Затем следуют активная релаксация и пассивное (с помощью пальцев врача) растяжение мимических мышц. Далее врач, удерживая в достигнутом положении растянутую мышцу, просит больного повторить упражнение. Обычно после 4-5 упражнений возникает стойкая релаксация мышцы на 12-24 ч. Больные это состояние описывают как раскованность, исчезновение стянутости, приятное безболезненное расслабление. Курс лечения в зависимости от степени и болезненности гипертонусов включает от 2-4 до 10-15 сеансов. В последующем возможна поддерживающая релаксация 1-2 раза в неделю.

При малой силе мышц достаточно ее простого растяжения (без активного сокращения) в фазе глубокого выдоха.

Эффективность мануальной терапии очень высока: она ликвидирует болевой синдром и ощущение стягивания лица независимо от тяжести поражения.

Приемы мануальной терапии мимических мышц больные могут применять само-стоятельно. Они обучаются методике релаксации под контролем собственных ощущений (боль и стягивание лица) с целью достижения раскованности лица и исчезновения локаль-ной болезненности. Целесообразно проведение релаксирующих приемов 2-3 раза в день, особенно в холодное время года.

Ситуационные задачи по дисциплине «Госпитальная терапия»

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 2660 | Нарушение авторских прав