АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух до­лей и соединяющего их перешейка

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух до­лей и соединяющего их перешейка. Перешеек может отсутствовать и тогда доли связаны тонкой соединительнотканной перемычкой.

У 30% людей имеется пирамидальный отросток, который пред­ставляет собой узкую долю железы, пирамидальной или конусо­видной формы, различной величины. Пирамидальный отросток обычно отходит не точно от средней линии, а от угла между пере­шейком и долей, чаще левой, и простирается вверх впереди щито­видного хряща, иногда до подъязычной кости.

Щитовидная железа покрыта двумя фасциальными листками.

Внутренний листок или собственная капсула щитовидной же­лезы представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая срастается с паренхимой железы и, посылая отростки в толщу железы, делит ее на отдельные дольки.

Так называемый наружный листок представляет собой висце­ральный листок IV фасции шеи, который образует фасциальпое влагалище для внутренностей шеи — глотка, пищевод, гортань, трахея и щитовидная железа.

Между капсулой щитовидной железы и влагалищем имеется щелевидное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в ко­торой лежат артерии, вены, нервы и околощитовидные железы.

Париетальный листок IV фасции лежит спереди и с боков от внутренностей шеи и образует влагалище сосудисто-нервного пуч­ка шеи с обеих сторон.

Таким образом, собственная капсула щитовидной железы не имеет наружного листка. Это обстоятельство имеет большое прак­тическое значение. Дело в том, что споры о способе обработки сосудов щитовидной железы (внутрикапсулярно или внекапсу-

14 Глава 1

лярно) объясняются только ошибочным представлением об ана­томических особенностях фасциальных листков.

Плотные волокна IV фасции образуют связки, которые фик­сируют щитовидную железу к гортани и трахее.

Щитовидная железа охватывает трахею подковообразно. Пе­решеек лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща). Его нижний край, при нормальном поло­жении головы, отстоит от яремной вырезки у взрослого человека на 1,5-2 см. Нижние полюсы долей доходят до уровня 5-го или 6-го трахеальных колец, а верхние — до границы между средней и нижней третью щитовидного хряща.

Шейный отдел пищевода лежит сначала по средней линии, по­зади трахеи, а на уровне С7 (это уровень нижнего края перстне­видного хряща) отклоняется влево. Поэтому левая доля щито­видной железы часто прилежит к стенке пищевода (особенно если доля увеличена). Боковые доли железы частично прикрывают общую сонную артерию, которая часто образует на задней повер­хности доли вдавление в виде желобка. Увеличенная доля желе­зы оттесняет кнаружи внутреннюю яремную вену, которая может быть распластана на поверхности доли.

Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязыч-ная, лопаточно-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырь­мя артериями — парные верхние и нижние щитовидные арте­рии. Иногда имеется еще непарная щитовидная артерия.

Верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior) обычно отходит от ствола наружной сонной артерии вблизи места ее де­ления, реже — от бифуркации общей сонной артерии. Иногда она образует общий ствол с подъязычной артерией. Подходя к верх­нему полюсу доли щитовидной железы, артерия делится на вет­ви — наружную, внутреннюю, заднюю и переднюю.

Обычно бывают 2-3 ветви, чаще три.

Наиболее постоянная и самая крупная передняя ветвь, кото­рая хорошо видна при обнаженном верхнем полюсе доли желе­зы. Ее легко принять за основной ствол.

Внутренняя ветвь проходит по верхнему краю перешейка и ана-стомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны.

Хирургическая анатомия и физиология щитовидной железы 15

Нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea inferior) отходит от щитовидно-шейного ствола (truncus thyreo-cervicalis) и явля­ется наиболее крупной его ветвью. В редких случаях она отхо­дит непосредственно от подключичной артерии.

Нижняя щитовидная артерия идет сначала вверх по передней поверхности передней лестничной мышцы до уровня перстневид­ного хряща, затем, образуя дугу, поворачивает внутрь и косо вниз, достигая нижней трети задней поверхности или нижнего полюса доли железы.

Здесь артерия распадается на три ветви: нижнюю, которая идет вдоль нижнего края боковой доли и перешейка к средней линии, где она анастомозирует с такой же ветвью другой стороны; верх­нюю, которая поднимается по заднему краю боковой доли и ана­стомозирует с ветвью верхней щитовидной артерии, и глубокую, уходящую в толщу паренхимы железы.

На протяжении своего горизонтального хода нижняя щито­видная артерия перекрещивает несколько важных анатомичес­ких образований: общую сонную артерию, проходящую впереди, позвоночную артерию и вены, лежащие кзади от нее, ствол сим­патического нерва, проходящий то впереди, то позади артерии и нижний гортанный (возвратный) нерв. Нижняя щитовидная ар­терия может отсутствовать (2-3%).

Непарная артерия (a. thyreoidea ima) наблюдается приблизительно в 10% случаев, часто при плохо развитой нижней щитовидной ар­терии. Обычно она начинается из безымянной артерии (a. anonyma), иногда — из правой общей сонной артерии или из дуги аорты.

Имеются анастомозы между одноименными верхними и ниж­ними артериями, а также продольные анастомозы, соединяющие верхние и нижние артерии, обычно это задний продольный анас­томоз. Самым постоянным анастомозом является расположенная по верхнему краю перешейка артериальная дуга, связывающая между собой все четыре артерии.

Артерии щитовидной железы образуют две системы коллате-ралей — внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и вне-органную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гор­тани, трахеи и прилежащих мышц).

Вены щитовидной железы более многочисленны, чем артерии. Верхняя щитовидная вена сопутствует одноименной артерии и часто вместе с подъязычной веной впадает в общую лицевую вену.

1J____________________________________________________ Глава 1

Нижние щитовидные вены очень изменчивы.

Вены железы образуют широкое венозное сплетение, наиболее развитое в области нижнего края перешейка и передней поверх­ности трахеи — непарное венозное сплетение (plexus venosus thy-reoideus impar).

Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, а нижние — в плечеголовную вену.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями сим­патического, блуждающего, а также подъязычного и языкоглотеч­ного нервов.

Взаимоотношения щитовидной железы с гортанными нервами.

Гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и име­ют смешанное строение — содержат двигательные и чувствитель­ные волокна.

Возвратные гортанные нервы (nn. laryngei recurrentes) отхо­дят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и под-

Хирургическая анатомия и физиология щитовидной железы 17

ключичную артерию справа, идут в трахеопищеводной борозде (рис. 1). Справа нерв проходит более поверхностно и кнаружи. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань. В 60% случаев нерв входит в гортань одним стволом, а в 40% наблюдений — на уровне нижнего полюса железы делится на две и более ветви. Большое практическое значение имеет уровень деления возвратного нерва и взаимоотношения его с нижней щитовидной артерией. Как видно на рис. 2, эти взаимоотношения могут быть самыми причудливыми — нерв может располагаться впереди или позади артерии, охватывать ее спиралеобразно или полукольцом. Об этом следует помнить при перевязке нижних щитовидных сосудов.

Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) имеет две вет­ви — наружную и внутреннюю. Наружная ветвь (двигательная) иннервирует слизистую гортани и перстнещитовидную мышцу, ко­торая принимает участие в движении голосовых связок. Внут-

18 Глава 1

ренняя ветвь (чувствительная) иннервирует слизистую гортани, надгортанника и частично корень языка.

При перевязке верхней щитовидной артерии возможно по­вреждение верхнего гортанного нерва, особенно при высоком расположении верхнего полюса доли. Повреждение наружной ветви нерва приводит к ограничению движений соответствующей голосовой связки, а травма внутренней ветви — к парезу над­гортанника.

К задней поверхности боковых долей прилежат околощито­видные железы. Обычно их четыре (по две с каждой стороны). Положение их очень непостоянно (см. главу 20).

Лимфа от боковых долей оттекает в узлы, расположенные спереди и по бокам от трахеи (претрахеальные и паратрахе-альные), а также в глубокие шейные лимфатические узлы, которые лежат вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. От перешейка отток лимфы идет преимущественно в претрахеальные и узлы переднего средостения.

Фиброзные прослойки, отходящие от собственной капсулы щи­товидной железы, делят ее на дольки, которые состоят из фолли­кулов. Каждый фолликул представляет собой полый мешочек, за­полненный коллоидом.

В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток, которые различаются ультраструктурно, гистохимически и фун­кционально [12]. Основную массу клеток паренхимы железы со­ставляют фолликулярные (А-клетки), которые синтезируют ти­роксин и трийодтиронин.

В-клетки (клетки Асканази — Гюртле), которые отличаются высокой метаболической активностью и способны накапливать се-ротонин и другие биогенные моноамины.

И, наконец, околофолликулярные С-клетки, которые продуци­руют кальцитонин (тиреокальцитонин).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1523 | Нарушение авторских прав