АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВОМ НЕТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ
Выбор лечебной тактики при узловом нетоксическом зобе, несмотря на кажущуюся простоту, является одним из наиболее сложных и спорных вопросов. Многие клиницисты настаивают на обязательном хирургическом лечении всех, по крайней мере одиночных, узловых образований в щитовидной железе, мотивируя такую тактику опасностью малигнизации одиночных узлов.
По нашему глубокому убеждению, нельзя рассматривать удаление узлового зоба как профилактику рака щитовидной железы. Утвердившаяся в последние годы тенденция к обязательно-
Узловой нетоксический зоб 49
му оперативному лечению всех узловых образований щитовидной железы настораживает. Не вызывает сомнений, что показания к операции в таких случаях должны быть веско аргументированы. Это, вероятно, наиболее ответственный и трудный вопрос, который должен решить клиницист.
Задача заключается прежде всего в том, чтобы «не пропустить» дифференцированный рак, который клинически часто протекает точно так же, как и аденома щитовидной железы. Отсюда важность обязательной морфологической верификации изменений в щитовидной железе до операции. Естественно, что все узловые образования щитовидной железы, по клиническим проявлениям подозрительные в отношении опухоли, подлежат оперативному лечению. В таких случаях операция является и последним диагностическим методом. Необходимость операции не вызывает сомнений при больших узлах, приводящих к деформации шеи, смещающих трахею. Показанием к операции могут быть и соображения косметического характера, особенно когда речь идет о молодых пациентках.
Вопрос об объеме операции по поводу узлового нетоксического зоба решается в конечном счете в зависимости от результатов ревизии щитовидной железы, которая часто меняет представление о характере и масштабе изменений в железе. Поэтому, говоря о принципиальных вопросах тактики, следует прежде всего решить, каким должен быть минимальный объем вмешательства при одиночном узле, расположенном в пределах доли щитовидной железы. Мнения по этому поводу противоречивые. Ряд хирургов считают возможным ограничиться в таких случаях резекцией части доли с узлом или даже энуклеацией узла [14, 31]. Надо заметить, что такой щадящей тактики придерживаются именно сторонники обязательного хирургического лечения всех одиночных узловых образований щитовидной железы. При этом они явно противоречат себе: с одной стороны, операция необходима во всех случаях, так как существует опасность малигнизации узла, с другой — можно ограничиться энуклеацией узла, не будучи уверенным в его природе. Необходимо подчеркнуть, что вопрос о минимальном объеме вмешательства при одиночных узловых образованиях щитовидной железы носит принципиальный характер. Он тем более важен, что речь идет об очень распространенном заболевании.
50 Глава 3
Можно с уверенностью сказать, что минимальным оперативным вмешательством по поводу солитарной аденомы щитовидной железы должна быть гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком). Такой тактики сегодня придерживается большинство клиницистов. Правомочность такого тактического подхода становится очевидной, если исходить из четких показаний к оперативному вмешательству. Как уже было отмечено, одним из наиболее веских показаний к операции по поводу одиночного узла в щитовидной железе является невозможность исключить опухолевую природу процесса. Далее будет показано, что дифференцированные карциномы щитовидной железы нередко носят многофокусный характер с локализацией очагов в пределах одной доли. Поэтому если при исследовании удаленной доли будет распознан рак, гемитиреоидэктомия является достаточным по объему вмешательством. Что касается энуклеации солитарного узла, то это заведомо порочная операция, которая неизбежно ведет к рецидиву опухоли и развитию имплантационных метастазов. Поэтому следует принципиально отказаться от нее, и выполнение нуклеации узла рассматривать как серьезную тактическую ошибку, требующую обязательного повторного вмешательства, если операция производилась по поводу опухоли.
При многоузловом зобе, когда имеются изменения в обеих долях, вопрос об объеме операции решить бывает нелегко. При этом принципиально следует воздерживаться от экстирпации железы и стремиться по возможности сохранить нормальную ткань, чаще в области верхних полюсов.
Другой спорный вопрос — это методика оперативного вмешательства. Как оперировать — субфасциально или экстрафасциаль-но? Как показала дискуссия на страницах журнала «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» в 1985 г., мнения по этому поводу противоречивы, но в значительной степени связаны с не вполне четким определением предмета спора. Известно, что щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и околощитовидные железы. Фасциальное влагалище железы столь нежное и тонкое, что сохранить его попросту невозможно, это привело бы к неизбежному удалению околощитовидных телец. Поэтому речь
Узловой нетоксический зоб 51
идет об экстракапсулярном и интракапсулярном методах выделения щитовидной железы. Получившая широкое распространение в нашей стране субфасциальная методика операции по О. В. Николаеву предполагает субкапсулярное выделение доли с оставлением тонкой пластинки тиреоидной паренхимы в «опасной зоне», по задней поверхности доли. Такая методика, по мнению ее сторонников, защищает от тяжких послеоперационных осложнений - повреждений околощитовидных желез и возвратных нервов. Надо заметить, однако, что эта методика имеет и ряд существенных недостатков. Прежде всего нарушается абластичность операции, и потому такая методика принципиально непригодна при опухолевом процессе. Интракапсулярная методика выделения доли щитовидной железы с оставлением тиреоидной паренхимы на капсуле железы, с одной стороны, создает условия для возможного рецидива заболевания, а с другой - невыгодные условия для повторного вмешательства.
Наш опыт позволяет считать, что экстракапсулярная методика мобилизации щитовидной железы является предпочтительной независимо от характера патологического процесса. Технически безупречное ее выполнение, тщательный гемостаз с изолированной перевязкой сосудов позволяют свести к минимуму опасность послеоперационных осложнений.
Таким образом, необходимость оперативного вмешательства по поводу узлового нетоксического зоба должна быть аргументирована. А как поступить с небольшим узлом, который не причиняет больному никаких беспокойств и доброкачественная природа которого не вызывает сомнений? Небольшие (до 2 см) мягкие узлы в щитовидной железе подлежат наблюдению и гормонотерапии. Надо заметить, что вопросы консервативного лечения узлового нетоксического зоба изучены недостаточно. Многочисленные публикации относительно использования тиреоидных гормонов у таких больных приводят противоречивые, чаще отрицательные результаты. Клинический эффект от супрессивной терапии колеблется от 0 до 68% [13, 105]. Некоторые клиницисты даже считают, что для самостоятельного лечения узлового нетоксического зоба гормоны щитовидной железы применять не следует [13, 14]. Необходимо отметить, что иногда отсутствие клинического эффекта от гормонотерапии при одиночных узловых образованиях в щитовидной железе несомненно связано с ошибочным определением показаний к ее проведению. Как уже было отмечено, понятие «узловой нетоксический
52____________________________________________________ Глава 3
зоб» включает в себя ряд совершенно различных по своей сути процессов — от очаговых гиперплазии и истинных аденом до выраженных дистрофических изменений. Естественно, что нельзя ожидать эффекта от гормонотерапии при наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений с фиброзом и кальци-нозом тиреоидной ткани. Напротив, вероятность того, что очаговые пролифераты или аденома окажутся гормоночувствительными, очень велика. Поэтому, решая вопрос о возможности гормонотерапии по поводу узлового нетоксического зоба, необходимо попытаться уточнить (с помощью УЗИ и пункционной биопсии) сущность процесса. Суточная доза препарата подбирается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, массы тела больного и индивидуальной переносимости препарата и составляет для левоти-роксина в среднем 50-100 мкг. Если прием тиреоидина (левоти-роксина) сопровождается тахикардией, то необходимо назначить в-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан). Эффект от гормонотерапии можно ожидать только через 3-5 мес. Уменьшение размеров узла, а также отсутствие признаков его роста являются показанием для продолжения гормонотерапии. При хорошей переносимости препарата лечение должно быть длительным (не менее года). Т. Morita и соавт. [137] считают, что в качестве показателя эффективности гормонотерапии может быть использовано определение содержания сывороточного тиреоглобулина (ТГ). Авторы показали, что у больных с одиночным узлом в щитовидной железе при результативном применении тироксина уровень ТГ крови резко снизился. При отсутствии эффекта от гормонотерапии концентрация ТГ в крови заметно не менялась.
Консервативными мерами могут быть излечены небольшие кисты щитовидной железы. Производят повторные пункции кисты с удалением ее содержимого. Обычно бывает достаточно 2-3 пункций. Некоторые авторы рекомендуют после удаления содержимого кисты вводить в полость 1-2 мл раствора тетрациклина или 95% этиловый спирт. Этаноловую деструкцию успешно используют и для лечения токсических аденом [15]. Мы ограничивались только повторными пункциями с хорошим клиническим эффектом.
Глава 4
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1037 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|