АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВОМ НЕТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

Выбор лечебной тактики при узловом нетоксическом зобе, несмотря на кажущуюся простоту, является одним из наибо­лее сложных и спорных вопросов. Многие клиницисты наста­ивают на обязательном хирургическом лечении всех, по крайней мере одиночных, узловых образований в щитовидной железе, мотивируя такую тактику опасностью малигнизации одиноч­ных узлов.

По нашему глубокому убеждению, нельзя рассматривать уда­ление узлового зоба как профилактику рака щитовидной желе­зы. Утвердившаяся в последние годы тенденция к обязательно-

Узловой нетоксический зоб 49

му оперативному лечению всех узловых образований щитовид­ной железы настораживает. Не вызывает сомнений, что показа­ния к операции в таких случаях должны быть веско аргументи­рованы. Это, вероятно, наиболее ответственный и трудный воп­рос, который должен решить клиницист.

Задача заключается прежде всего в том, чтобы «не пропустить» дифференцированный рак, который клинически часто протекает точно так же, как и аденома щитовидной железы. Отсюда важ­ность обязательной морфологической верификации изменений в щитовидной железе до операции. Естественно, что все узловые образования щитовидной железы, по клиническим проявлениям подозрительные в отношении опухоли, подлежат оперативному лечению. В таких случаях операция является и последним диаг­ностическим методом. Необходимость операции не вызывает со­мнений при больших узлах, приводящих к деформации шеи, сме­щающих трахею. Показанием к операции могут быть и сообра­жения косметического характера, особенно когда речь идет о молодых пациентках.

Вопрос об объеме операции по поводу узлового нетоксичес­кого зоба решается в конечном счете в зависимости от резуль­татов ревизии щитовидной железы, которая часто меняет пред­ставление о характере и масштабе изменений в железе. Поэтому, говоря о принципиальных вопросах тактики, следует прежде всего решить, каким должен быть минимальный объем вмеша­тельства при одиночном узле, расположенном в пределах доли щитовидной железы. Мнения по этому поводу противоречивые. Ряд хирургов считают возможным ограничиться в таких слу­чаях резекцией части доли с узлом или даже энуклеацией узла [14, 31]. Надо заметить, что такой щадящей тактики придержи­ваются именно сторонники обязательного хирургического ле­чения всех одиночных узловых образований щитовидной же­лезы. При этом они явно противоречат себе: с одной стороны, операция необходима во всех случаях, так как существует опасность малигнизации узла, с другой — можно ограничить­ся энуклеацией узла, не будучи уверенным в его природе. Не­обходимо подчеркнуть, что вопрос о минимальном объеме вме­шательства при одиночных узловых образованиях щитовидной железы носит принципиальный характер. Он тем более важен, что речь идет об очень распространенном заболевании.

50 Глава 3

Можно с уверенностью сказать, что минимальным оператив­ным вмешательством по поводу солитарной аденомы щитовидной железы должна быть гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком). Такой тактики сегодня придерживается боль­шинство клиницистов. Правомочность такого тактического под­хода становится очевидной, если исходить из четких показаний к оперативному вмешательству. Как уже было отмечено, одним из наиболее веских показаний к операции по поводу одиночного узла в щитовидной железе является невозможность исключить опухолевую природу процесса. Далее будет показано, что диф­ференцированные карциномы щитовидной железы нередко носят многофокусный характер с локализацией очагов в пределах од­ной доли. Поэтому если при исследовании удаленной доли будет распознан рак, гемитиреоидэктомия является достаточным по объе­му вмешательством. Что касается энуклеации солитарного узла, то это заведомо порочная операция, которая неизбежно ведет к ре­цидиву опухоли и развитию имплантационных метастазов. По­этому следует принципиально отказаться от нее, и выполнение нуклеации узла рассматривать как серьезную тактическую ошибку, требующую обязательного повторного вмешательства, если опе­рация производилась по поводу опухоли.

При многоузловом зобе, когда имеются изменения в обеих до­лях, вопрос об объеме операции решить бывает нелегко. При этом принципиально следует воздерживаться от экстирпации железы и стремиться по возможности сохранить нормальную ткань, чаще в области верхних полюсов.

Другой спорный вопрос — это методика оперативного вмеша­тельства. Как оперировать — субфасциально или экстрафасциаль-но? Как показала дискуссия на страницах журнала «Вестник хи­рургии им. И. И. Грекова» в 1985 г., мнения по этому поводу про­тиворечивы, но в значительной степени связаны с не вполне четким определением предмета спора. Известно, что щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рых­лая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и околощи­товидные железы. Фасциальное влагалище железы столь нежное и тонкое, что сохранить его попросту невозможно, это привело бы к неизбежному удалению околощитовидных телец. Поэтому речь

Узловой нетоксический зоб 51

идет об экстракапсулярном и интракапсулярном методах выделения щитовидной железы. Получившая широкое распространение в нашей стране субфасциальная методика операции по О. В. Николаеву предполагает субкапсулярное выделение доли с оставлением тонкой пластинки тиреоидной паренхимы в «опасной зоне», по задней поверхности доли. Такая методика, по мнению ее сторонников, за­щищает от тяжких послеоперационных осложнений - поврежде­ний околощитовидных желез и возвратных нервов. Надо заметить, однако, что эта методика имеет и ряд существенных недостатков. Прежде всего нарушается абластичность операции, и потому та­кая методика принципиально непригодна при опухолевом процессе. Интракапсулярная методика выделения доли щитовидной желе­зы с оставлением тиреоидной паренхимы на капсуле железы, с одной стороны, создает условия для возможного рецидива заболевания, а с другой - невыгодные условия для повторного вмешательства.

Наш опыт позволяет считать, что экстракапсулярная методи­ка мобилизации щитовидной железы является предпочтительной независимо от характера патологического процесса. Технически безупречное ее выполнение, тщательный гемостаз с изолирован­ной перевязкой сосудов позволяют свести к минимуму опасность послеоперационных осложнений.

Таким образом, необходимость оперативного вмешательства по поводу узлового нетоксического зоба должна быть аргументиро­вана. А как поступить с небольшим узлом, который не причиняет больному никаких беспокойств и доброкачественная природа ко­торого не вызывает сомнений? Небольшие (до 2 см) мягкие узлы в щитовидной железе подлежат наблюдению и гормонотерапии. Надо заметить, что вопросы консервативного лечения узлового нетокси­ческого зоба изучены недостаточно. Многочисленные публикации относительно использования тиреоидных гормонов у таких больных приводят противоречивые, чаще отрицательные результаты. Кли­нический эффект от супрессивной терапии колеблется от 0 до 68% [13, 105]. Некоторые клиницисты даже считают, что для самосто­ятельного лечения узлового нетоксического зоба гормоны щито­видной железы применять не следует [13, 14]. Необходимо отме­тить, что иногда отсутствие клинического эффекта от гормонотерапии при одиночных узловых образованиях в щитовидной железе не­сомненно связано с ошибочным определением показаний к ее про­ведению. Как уже было отмечено, понятие «узловой нетоксический

52____________________________________________________ Глава 3

зоб» включает в себя ряд совершенно различных по своей сути процессов — от очаговых гиперплазии и истинных аденом до выраженных дистрофических изменений. Естественно, что нельзя ожидать эффекта от гормонотерапии при наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений с фиброзом и кальци-нозом тиреоидной ткани. Напротив, вероятность того, что очаговые пролифераты или аденома окажутся гормоночувствительными, очень велика. Поэтому, решая вопрос о возможности гормонотерапии по поводу узлового нетоксического зоба, необходимо попытаться уточ­нить (с помощью УЗИ и пункционной биопсии) сущность процесса. Суточная доза препарата подбирается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, массы тела больного и ин­дивидуальной переносимости препарата и составляет для левоти-роксина в среднем 50-100 мкг. Если прием тиреоидина (левоти-роксина) сопровождается тахикардией, то необходимо назначить в-адреноблокаторы (анаприлин, индерал, обзидан). Эффект от гор­монотерапии можно ожидать только через 3-5 мес. Уменьшение размеров узла, а также отсутствие признаков его роста являются показанием для продолжения гормонотерапии. При хорошей пе­реносимости препарата лечение должно быть длительным (не менее года). Т. Morita и соавт. [137] считают, что в качестве показате­ля эффективности гормонотерапии может быть использовано оп­ределение содержания сывороточного тиреоглобулина (ТГ). Ав­торы показали, что у больных с одиночным узлом в щитовидной железе при результативном применении тироксина уровень ТГ крови резко снизился. При отсутствии эффекта от гормонотерапии кон­центрация ТГ в крови заметно не менялась.

Консервативными мерами могут быть излечены небольшие кисты щитовидной железы. Производят повторные пункции кисты с удалением ее содержимого. Обычно бывает достаточ­но 2-3 пункций. Некоторые авторы рекомендуют после удаления содержимого кисты вводить в полость 1-2 мл раствора тетра­циклина или 95% этиловый спирт. Этаноловую деструкцию успешно используют и для лечения токсических аденом [15]. Мы ограничивались только повторными пункциями с хорошим клиническим эффектом.

Глава 4

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1043 | Нарушение авторских прав