РАДИОИНДУЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эпителий щитовидной железы отличается высокой радиочувствительностью. Впервые на это обратили внимание клиницисты. Дело в том, что в начале XX века в США стали широко применять рентгенотерапию для лечения гипертрофии небных миндалин и аденоидов у детей (так называемого тимико-лимфатического состояния). В 30-40-е годы приблизительно 1% американских детей подвергался такому облучению. Через 20-25 лет частота рака щитовидной железы в США возросла в 15 раз. В. Duffi, P. Fitzgerald (1950) впервые отметили связь рака щитовидной железы у детей с предшествующим обучением головыи шеи. Th. Winship.R. Rosvoll [164] собрали в мировой литературе 562 случая рака щитовидной железы у детей. Оказалось, что 80% этих детей в прошлом получали лучевую терапию. Среди жителей Японии, которые подвергались облучению при взрыве атомной бомбы, рак щитовидной железы наблюдался в 10 раз чаще, чем среди остального населения страны.
Представлены многочисленные экспериментальные данные, свидетельствующие о канцерогенном эффекте лучевого воздействия на щитовидную железу.
В настоящее время проблема радиационного канцерогенеза становится одной из самых актуальных. Растет антропогенное загрязнение внешней среды, в том числе и радионуклидами. Увеличивается число людей, которые подвергаются облучению области головы и шеи. На первое место следует поставить медицинские процедуры. По мнению Д. Г. Заридзе [32], облучение за счет медицинских процедур обусловливает наибольшие нагрузки на население. Огромное количество больных подвергается диагностическим процедурам, связанным с лучевой нагрузкой (все виды рентгеновского обследования, радионуклидные исследования), необходимость которых не всегда оправдана. Растет число боль-
160 Глава 11
ных, которые подвергались лучевой терапии по поводу рака молочной железы, злокачественных лимфом, опухолей ЛОР-органов. У всех этих пациентов в зону облучения входила область шеи. Наконец, нельзя забывать о трагедии Чернобыля, в которую было вовлечено огромное число людей и которая изменила радиационный фон на значительной территории. Все эти обстоятельства определяют повышенный интерес к радиационному канцерогенезу вообще и щитовидной железы в частности.
Развитие опухоли щитовидной железы может быть результатом внешнего облучения или следствием инкорпорации радионуклидов, прежде всего йода, обладающих высокой тиреотропно-стью. Оба вида излучения обладают практически одинаковой канцерогенной активностью при воздействии близких доз (от 0,8 до 1,06 Гр) [60, 61].
По мнению большинства исследователей, канцерогенным эффектом обладают небольшие дозы облучения — от 0,5 до 12-15 Гр, в то время как большие дозы ведут преимущественно к функциональным расстройствам, тиреоидиту и последующей гипофункции железы [45, 61, 132]. Минимальный уровень дозы, обусловившей развитие рака щитовидной железы взрослых лиц, облученных в Хиросиме и Нагасаки, составил 0,5 Гр. Однако известно, что диапазон канцерогенной дозы у облученных в детстве (область головы, шеи, груди) варьировал от 0,0065 до 12,5 Гр. Уточнить порог канцерогенного эффекта в области малых доз не представляется возможным. По мнению М. М. Виленчик [21], даже если такой порог существует, он может быть различен у отдельных групп людей. Именно при малых дозах облучения возрастают индивидуальные различия в радиочувствительности. Можно себе представить, что определенные соматические заболевания или изменения гормонального статуса могут изменить радиочувствительность. Такого рода индивидуальная радиочувствительность может быть одним из объяснений, почему среди облученных по поводу рака молочной железы или злокачественных лимфом рак щитовидной железы наблюдается сравнительно редко. Другое объяснение такого положения может быть следующим. Радио-индуцированные карциномы щитовидной железы — это высоко-дифференцированные, преимущественно сосочковые опухоли, которые растут медленно, в течение жизни пациента они нередко не успевают развиться до клинически определяемой стадии.
Радиоиндуцированные опухоли щитовидной железы 161
В пользу такой точки зрения свидетельствует значительное число (5,7%) скрытых раков щитовидной железы (определяемых только на аутопсии) среди облученных в Хиросиме и Нагасаки.
В последние годы появились сведения о том, что лечебные дозы облучения (40-50 Гр) также обладают канцерогенным эффектом в отношении эпителия щитовидной железы [113].
Радиоиндуцированые опухоли чаще развиваются у женщин и в этом отношении не отличаются от спонтанных новообразований щитовидной железы. Радиочувствительность щитовидной железы заметно меняется с возрастом: она высока у молодых и особенно у детей до 10 лет. У женщин, которые подвергались атомной бомбардировке в возрасте 15-29 лет, рак щитовидной железы наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин.
Нуклиды йода (,311, 1351, 1251 и 1291) приобретают особое значение в канцерогенезе щитовидной железы по двум причинам. Во-первых, при делении урана они образуются в очень больших количествах и отличаются высокой миграцией в биосфере. Во-вторых, они отличаются выраженной тиреотропностью, благодаря которой при поступлении в организм даже небольших доз нуклида в щитовидной железе формируются высокие поглощенные дозы. Щитовидная железа накапливает 30% введенного в организм радиоактивного йода. У детей вследствие того, что щитовидная железа невелика, а функциональная активность ее повышена, суммарная доза, накапливаемая железой, оказывается в 2-10 раз выше, чем у взрослых. Поглощение йода повышено и у беременных, особенно во второй половине беременности. Это особенно важно потому, что плацента не является барьером для радиоактивного йода и препарат поступает в плод. При этом в щитовидной железе плода накапливается до 60% нуклида, поступившего в него. Поглощенные дозы в железе эмбриона значительно выше, чем у матери. Все эти данные убедительно свидетельствуют о крайней опасности нуклидов йода для беременных женщин и детей даже в небольших количествах.
Естественно, что попадание радионуклидов йода в организм человека при катастрофах на АЭС или вследствие взрыва ядерных бомб представляет собой эксвизитную ситуацию, но их необходимо анализировать как горький опыт нашей цивилизации. Эти трагические ситуации позволили многое понять и многое узнать относительно лучевого канцерогенеза. Однако в практическом от-
162 Глава 11
ношении огромное значение имеет изучение последствий применения радионуклидов йода в медицинских целях (для диагностики функционального состояния щитовидной железы, лечения тиреотоксикоза). Объем этих процедур сегодня очень велик. Так, по сведениям Н. Г. Яковлевой [91], только в 1981 г. в нашей стране было произведено 1,5 млн радиодиагностических процедур.
Необходимо отметить, что при изучении отдаленных результатов лечения радиоактивным йодом гиперфункции щитовидной железы не удалось доказать явного канцерогенного эффекта, хотя отдельные клинические наблюдения показывают, что опасность развития опухоли в таких случаях существует. Наиболее частым осложнением после такого лечения, так же как и после наружного облучения, является гипофункция щитовидной железы, которая сама по себе может играть определенную роль в канцерогенезе [110]. Очень сложным является вопрос о возможности канцерогенного эффекта диагностических доз йода. Мнения по этому поводу противоречивы.
L. Holm и соавт. [122] провели ретроспективное обследование 38 653 больных, которые в прошлом (20 лет назад и более) с диагностической целью получали радиоактивный йод. Выявили 50 больных раком щитовидной железы. Опухоль развивалась в среднем через 11 лет и не менее чем через 5 лет после обследования с йодом. Авторы не получили достоверных доказательств того, что диагностические дозы 1311 явились причиной развития рака в этих наблюдениях, и пришли к выводу, что канцерогенный риск небольших диагностических доз 13,1 в 4 раза меньше, чем опасность наружного облучения.
Даже если нет убедительных доказательств непосредственного канцерогенного воздействия небольших доз 1311, препарат этот является биологически активным и обладает выраженным цито-генетическим действием. Так, показано, что диагностические дозы радиоактивного йода приводят к повышению числа хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови и изменению их структуры. Эти изменения не исчезают даже через 90 дней после радионуклидного исследования [91].
Приведенные данные позволяют утверждать, что повторные ра-дионуклидные исследования с использованием 1311 не безразличны для пациента. Необходимость таких повторных исследований должна быть веско аргументирована.
Радиоиндуцированные опухоли щитовидной железы 163
Латентный период развития радиоиндуцированных карцином щитовидной железы достаточно велик, диапазон его — от 4 до 38 лет [60]. Величина латентного периода в значительной степени зависит от возраста пациента и дозы облучения. Чем моложе пациент, тем раньше возможно развитие опухоли.
Мы наблюдали 28 больных, страдавших опухолями щитовидной железы, возникновение которых можно было связать с предшествующим облучением области головы и шеи. Все они были оперированы, и диагноз подтвержден морфологическим исследованием. Среди этих больных было 18 женщин и 10 мужчин в возрасте от 12 до 82 лет. К моменту облучения 18 пациентов были моложе 30 лет и только 10 — старше 30. У 7 пациентов облучение было проведено в детстве (от 1 года до 11 лет). У 24 больных облучение области головы и шеи было связано с различными заболеваниями (табл. 2).
Необходимость лучевой терапии у И больных была вызвана наличием злокачественных опухолей, а у 6 пациентов облучение проводилось по поводу неопухолевых заболеваний. У 2 пациентов облучение области шеи было связано с выполнением диагностических процедур. У девочки 10 лет дважды было выполнено зондирование полостей сердца в связи с его врожденным пороком. Повторное обследование было вызвано тем, что первое ока-
Таблица 2 Характер заболевания, по поводу которого проводилась лучевая терапия области головы и шеи
Заболевание
| Число больных
| Итого
|
женщин
| мужчин
|
Рак молочной железы
|
| -
|
| Злокачественные лимфомы
|
| -
|
| Опухоли кожи
|
|
|
| Опухоли ЛОР-органов
|
| -
|
| Нейробластомы шеи
| -
|
|
| Неопухолевые заболевания (лимфадениты области шеи, тиреотоксикоз, стригущий лишай, келлоидные рубцы)
|
|
|
| Всего
|
|
|
| 164__________________________________________________ Глава 11
залось неинформативным. Другому пациенту дважды с интервалом в год выполнялась ангиография сонной артерии по поводу ее тромбоза. Еще у 2 больных облучение области шеи было связано с профессиональной вредностью.
Только у 2 пациентов от момента облучения области шеи до выявления опухоли щитовидной железы прошло 5 лет и менее. У большинства пациентов латентный период был более 10 лет, а у 7 — даже более 20 лет. Доза облучения на щитовидную железу известна у 10 пациентов: 3 получили до 30 Гр, еще 3 — от 40 до 50 Гр и 4 больных — более 50 Гр. Все больные были оперированы. При морфологическом исследовании у 5 пациентов диагностирована аденома, а у 23 — злокачественые опухоли, которые распределялись следующим образом: папиллярный рак — 13; фолликулярный рак — 6; солидный рак — 2; злокачественная лимфома —2. Таким образом, у подавляющего большинства больных (у 19 из 23) были высокодифференцированные карциномы. Следует особо отметить, что радиоиндуцированные карциномы вообще оказываются более зрелыми, чем спонтанные опухоли щитовидной железы. Высокая степень дифференцировки — характерная особенность ра-диоиндуцированных карцином щитовидной железы, которые имеют сосочковое строение в 90% наблюдений и представлены фолликулярным раком в 10% наблюдений [132]. Эти опухоли отличаются благоприятным прогнозом.
Характерным примером радиоиндуцированной карциномы щитовидной железы может быть следующее наблюдение.
Оля П., 6 лет, поступила в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в январе 1976 г. с жалобами на увеличение лимфоузлов в надключичной области справа. Поставлен диагноз: лимфогранулематоз (нодулярный склероз). Девочка получила 6 курсов полихимиотерапии по схеме СОРР и МОРР и лучевую терапию по радикальной программе, включающей облучение обеих шейно-надключичных областей, средостения и парааортальных лимфоузлов.
Очаговая доза на шейно-надключичные зоны составила 50 Гр. Программа лучевой терапии закончена в январе 1978 г. Очаговая доза на щитовидную железу составила 50 Гр. В июле 1982 г. после охлаждения заметила увеличенные узлы на шее справа. При очередном осмотре в НИИ онкологии в декабре 1982 г. обнаружены плотные узлы на боковой поверхности шеи справа (верхние и нижние яремные), плотный узел в латеральном отделе правой доли щитовидной железы. Эти изменения можно было расценить как
Радиоиндуцированные опухоли щитовидной железы 165
рецидив основного заболевания с вовлечением щитовидной железы. Однако стойкая ремиссия в течение б лет и характер узлов на шее заставили усомниться в таком диагнозе и думать о возможности другой опухоли (рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи). Пункционная биопсия узла на шее подтвердила диагноз рака щитовидной железы.
8.02.83 г. была выполнена операция: экстирпация щитовидной железы, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, удаление паратрахеальных узлов с обеих сторон. Гистологическое исследование: папиллярный рак щитовидной железы с множественными метастазами в лимфоузлы шеи и паратрахеальные узлы. В январе 1985 г. девочке произведена повторная операция: фасциаль-но-футлярное иссечение клетчатки шеи слева по поводу метастазов сосочкового рака. Послеоперационное течение без осложнений. Получала заместительную терапию тироксином. Развивалась хорошо. Окончила среднюю школу и медицинское училище.
Таким образом, облучение щитовидной железы является мощным канцерогенным фактором. Как было указано ранее, число лиц, которые подвергаются лучевому воздействию на область головы и шеи, неуклонно растет. Из этого следует сделать выводы, чрезвычайно важные с практической точки зрения.
При обследовании больного с патологическим процессом в щитовидной железе необходимо выяснять, не было ли в прошлом облучения в области головы и шеи. Лица, которые подвергались лучевому воздействию на область головы и шеи, несомненно, являются группой риска в отношении рака щитовидной железы. К этой группе риска следует отнести больных раком молочной железы, злокачественными лимфомами, опухолями ЛОР-органов, то есть больных злокачественными опухолями, составной частью комбинированного лечения которых была лучевая терапия, включающая в зону облучения область шеи или головы. Они требуют диспансерного наблюдения и контроля за состоянием функции щитовидной железы. Подобное диспансерное наблюдение особенно важно для молодых пациентов, которые подвергались лечению по поводу злокачественной лимфомы. Радикальная программа лучевой терапии таких больных включает обучение обеих надключичных областей. В зону облучения попадает значительная часть щитовидной железы (экранируется только центральная часть железы — область перешейка). L. Constine и соавт. [НО] обследовали 119 детей в возрасте от 4 до 16 лет в различ-
166 Глава 11
ные сроки после радикальной лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза. СОД на щитовидную железу составила 26 Гр. Через 5 лет после окончания лечения у 89% больных определялся высокий уровень ТТГ в сыворотке. Авторы считают, что у 6-7% этих детей можно ждать развития рака щитовидной железы.
К группе риска следует отнести и лиц, проживающих или проживавших на территориях, загрязненных после аварии на Чернобыльской АЭС.
Сделаны попытки снизить канцерогенный эффект облучения назначением тиреоидных гормонов. Подобная гормональная защита представляется целесообразной при проведении лучевой терапии по поводу лимфом, а также у лиц, которые подверглись лучевой терапии на область шеи по другому поводу. Мнения о результатах гормонотерапии в такой ситуации противоречивы.
Глава 12
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1026 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|