АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

Лечебная тактика при AT претерпела определенную эволюцию под влиянием следующих обстоятельств:

1) выяснение сущности патогенеза заболевания;

2) улучшение диагностики;

3) накопление клинического опыта, позволившего оценить ре­зультаты оперативного и консервативного методов лечения.

Со времени первого описания заболевания до конца 50-х го­дов клиницисты придерживались активной хирургической такти­ки при AT, считая методом выбора субтотальную резекцию щи-

Аутоиммунный тиреоидит 117

товидной железы. Тяжелый гипотиреоз, который развивался пос­ле таких операций, заставил отказаться от обширных оператив­ных вмешательств в пользу более экономных резекций, с осво­бождением передней поверхности трахеи.

В настоящее время методом выбора при AT является консер­вативное лечение [8, 13, 33, 40]. Применяют тиреоидные гормоны (трийодтиронин, тироксин), которые назначают с заместительной целью (при гипотиреозе), для предупреждения гиперплазии щи­товидной железы (при эутиреозе) и для подавления иммунного процесса. Лечение начинают с небольших доз с учетом возраста пациента и функционального состояния щитовидной железы. Ле-вотироксин назначают с 25 мкг, постепенно повышая дозу. Пери­од адаптации к препарату может быть очень длительным. При плохой переносимости препарата, возникновении тахикардии показаны в-адреноблокаторы (анаприлин). У пожилых пациен­тов хорошо зарекомендовала себя комбинированная терапия — небольшие дозы трийодтиронина (5-10 мкг/сут) в сочетании с левотироксином (25 мкг/сут) при постепенном повышении су­точной дозы.

Главное условие гормонотерапии при AT — это длительность и непрерывность лечения. Клинический эффект наступает в сред­нем через 4 мес (от 2 до 10 мес). Лечение необходимо проводить постоянно. Прекращение приема препарата неминуемо ведет к ре­цидиву.

Основным объективным критерием адекватности проводимой гормонотерапии тиреоидными препаратами является уровень ТТГ в крови.

Не решен вопрос о том, насколько целесообразно применение тиреоидных гормонов у больных AT без клинических признаков гипотиреоза или при наличии только биохимических признаков гипофункции щитовидной железы. Спорным является и вопрос о том, как долго следует применять тиреоидные гормоны в таких случаях. По мнению А. П. Калинина [41], стремление к макси­мальному подавлению тиреотропной функции гипофиза недоста­точно обосновано, так как может привести к снижению компен­саторных возможностей щитовидной железы.

В некоторых случаях тиреоидные гормоны не дают клиничес­кого эффекта. Существует и индивидуальная непереносимость пре­паратов. В таких случаях возникает необходимость в применении

118 Глава 6

глюкортикоидов. Отношение к применению глюкокортикоидов приАТ противоречивое. С одной стороны, назначение стероидов часто дает очень быстро выраженный клинический эффект, с дру­гой -возникает необходимость длительного применения препа­ратов и, следовательно, опасность связанных с этим осложнений (по-вышение массы тела, стероидный диабет, синдром отмены).

Побочные действия глюкокортикоидов можно уменьшить из-менением режима введения препарата. Г. С. Зефирова [33] для этого рекомендует чрездневное введение препарата. Преднизо-лон в дозе 30-40 мг/сут (при сочетании AT с офтальмопатией — 60-80 мг) принимается через день в течение 2 мес 1-2 раза в год. Прием препарата проводится с учетом нормального суточного ритма секреции кортизола. Поэтому ²/₃ суточной дозы больной должен получить в 7 ч утра и */₃ — в 11 ч утра. Если прием преднизолона противопоказан (язвенная болезнь желудка, диа­бет) Г. С. Зефирова рекомендует декарис (левамизол) в дозе 150 мг один раз в неделю в течение 2 мес.

В настоящее время появилась методика интрагландулярного введения стероидных гормонов пролонгированного действия при AT (3, 6]. Препарат (метипред, кеналог) в дозе 20-40 мг вводит­ся поочередно в каждую долю щитовидной железы. Интервал между инъекциями 6-10 дней. Курс лечения состоит из 4-10 инъ-екций и проводится 1-2 раза в год. Клинический опыт такого рода применения стероидов при AT небольшой, но результаты об­надеживающие. Достоинством метода является возможность про-водить лечение в амбулаторных условиях. Очень важно также, что суммарная доза препарата на курс лечения оказывается очень небольшой, и благодаря этому сводятся к минимуму осложнения, связанные с терапией стероидными гормонами.

14 Б. Левит и Б. И. Левит [52] рекомендуют для лечения AT 3-аминокапроновую кислоту. Препарат назначают в порошке по 1 г 2-3 раза в день в течение 100 дней. Авторы провели такое лечение у 200 больных AT и получили выраженный клиничес­кий эффект в тех случаях, когда другие средства оказались не­эффективны. Поэтому они полагают, что аминокапроновая кис­лота показана в первую очередь больным, которые не могут при-нимать тиреоидные гормоны ввиду их непереносимости. Препарат может использоваться как в качестве единственного средства ле­чения, так и в сочетании с другими лекарственными веществами.

Аутоиммунный тиреоидит 119

Применение е-аминокапроновой кислоты можно рассматривать как патогенетическую терапию при AT. Препарат положительно воздействует на клеточный иммунитет, что выражается в норма­лизации лимфоцитограммы. Для аутоиммунных процессов харак­терна инверсия лимфоцитарной формулы — снижение числа Т-и повышение числа В-лимфоцитов. Супрессия В-лимфоцитов с помощью е-аминокапроновой кислоты приводит к ее нормали­зации (Т-лимфоциты характеризуются малыми, а В-лимфоциты — большими размерами ядер).

По данным И. Б. Левита, у 80% больных AT прием амино-капроновой кислоты сопровождался снижением титра антити-реоидных антител, а у части больных антитела перестали оп­ределяться.

Еще более эффективным оказалось сочетание левамизола и е-аминокапроновой кислоты [52]. Заметный клинический эффект автор отметил уже через 3-4 мес от начала лечения. Наконец, имеются сведения об успешном применении нового отечествен­ного иммуномодулятора Т-активина для лечения AT [33, 40]. Исследования этих авторов показали, что Т-активин (курсовая доза 500 мкг) приводит к нормализации Т-системы иммунитета. Выражением улучшения иммунологического состояния больных служили нормализация содержания Т-лимфоцитов и повышение уровня сывороточной тимической активности, а также тенденция к нормализации соотношения субпопуляции Т-лимфоцитов. Пер­вый клинический опыт авторов заслуживает серьезного внима­ния и позволяет рассматривать новый иммуномодулятор как патогенетическое средство лечения AT.

Как уже было отмечено, консервативное лечение AT — про­цесс длительный и требует терпения и упорства от врача и паци­ента. По мнению Э. Н. Базаровой и С. Ю. Серпуховитина [6], консервативное лечение больного AT следует проводить не ме­нее года. Если получен клинический эффект, то поддерживаю­щую терапию малыми дозами тиреоидных гормонов можно про­должать в течение очень длительного времени.

Хирургическое лечение. Оперативный метод сегодня занимает в лечении AT более скромное место, чем в прежние годы. Сдер­жанное отношение к хирургическому лечению связано с совре­менными представлениями о патогенезе заболевания, а также с не­удовлетворительными отдаленными результатами оперативных

120 ___________________________________________________ Глава 6

вмешательств. Поэтому в настоящее время остаются очень непро­стыми два принципиальных вопроса: показания к оперативному вмешательству при AT и выбор рационального объема оператив­ного вмешательства при этом заболевании.

По данным А. Л. Акинчева [3], оперативное вмешательство при­вело к улучшению самочувствия только у 20% больных. Это боль­ные с клиническими признаками гипертиреоза и компрессией ор­ганов шеи. У больных, которые были до операции в эутиреоид-ном состоянии, после операции появляются признаки гипотиреоза. Если гипотиреоз был и до вмешательства, то после операции он нарастает.

Многие клиницисты рекомендуют оперативное вмешательство при безуспешной консервативной терапии и продолжающемся росте щитовидной железы. Показанием для оперативного вмеша­тельства может быть симптоматика тиреотоксикоза, который не поддается консервативной терапии [3]. Несомненно, что показа­ния для оперативного вмешательства при AT должны быть резко ограничены. Операция, безусловно, показана в двух случаях:

1) когда невозможно провести дифференциальный диагноз со злокачественной опухолью щитовидной железы;

2) при компрессии трахеи.

Явления компрессии трахеи при AT, как уже было отмечено, наблюдаются редко. Поэтому основным показанием для опера­ции следует считать подозрение на злокачественный характер про­цесса в щитовидной железе.

Таким образом, вопрос о необходимости оперативного лечения упирается в качество дооперационной диагностики. Если мы в состоянии доказать, что у больного AT, то от операции сле­дует воздержаться и проводить консервативное лечение. Если характер изменений в щитовидной железе вызывает сомнение, то оперативное вмешательство является последним диагности­ческим приемом.

Выбор объема операции при AT целиком зависит от показа­ний для оперативного вмешательства. Рекомендации по поводу рационального объема операции отличаются большим разнооб­разием. Ряд хирургов рекомендуют субтотальную резекцию щи­товидной железы [33]. Существуют сторонники экономных ре­зекций щитовидной железы при этом заболевании. И. С. Брейдо рекомендует операцию Lahey, заключающуюся в резекции пере-

Аутоиммунный тиреоидит 121

шейка с последующим подшиванием к плоскости разреза обеих долей претрахеальных мышц. Рекомендуют резецировать пере­шеек и иссекать клиновидные сегменты из обеих долей. Это, соб­ственно, вариант субтотальной резекции железы.

Сторонники экстирпации щитовидной железы при AT полага­ют, что сохранение даже небольшого участка тиреоидной ткани нецелесообразно, так как это поддерживает нарушенные иммун­ные реакции [б].

Действительно, с теоретических позиций экстирпация щитовид­ной железы при AT кажется оправданной. Такая операция устра­няет аутоантиген, но не может рассматриваться как пример пато­генетического лечения аутоиммунного процесса.

По современным представлениям, первичными в патогене­зе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы являются на­рушения регуляторных механизмов самой иммунной системы [13, 44].

Другие аргументы авторов в пользу экстирпации щитовидной железы вызывают возражения. Прежде всего, нельзя рассматри­вать экстирпацию щитовидной железы при AT как профилакти­ку рака. При такой постановке вопроса показания к операции становятся безграничными. Между тем, вероятность развития рака на фоне AT невелика [33, 79]. По данным А. Л. Акинчева [3], среди 98 больных, оперированных по поводу AT, только в одном наблюдении был обнаружен рак. Довольно распространенная точка зрения, рассматривающая AT как один из фоновых про­цессов для развития рака щитовидной железы, несомненно, оши­бочна. Ошибка кроется в неправильной трактовке морфологи­ческих данных. Дело в том, что лимфоплазмоцитарная инфильт­рация, которая нередко видна вокруг очага дифференцированной карциномы, представляет собой иммуноморфологическую реак­цию на развитие злокачественной опухоли [12]. Такого рода оча­говые изменения не тождественны с собственно AT. Принципи­ально важно, что это реакция на развитие опухоли, а не фоновый (первичный) процесс.

Необходимо подчеркнуть, что операция при AT технически зна­чительно более трудна, чем при других заболеваниях щитовид­ной железы, и частота послеоперационных осложнений при этом заболевании заметно выше. По данным А. Л. Акинчева [3], час­тота осложнений после оперативных вмешательств по поводу AT

122 Глава 6

составила 14,5%, и это в клинике, которая имеет огромный опыт в хирургии щитовидной железы. С другой стороны, рассматри­вать субтотальную резекцию как органосохраняющую операцию также нет оснований, поскольку оставляемая в таких случаях ткань щитовидной железы функционально неполноценна, и операция не­минуемо ведет к развитию гипотиреоза.

В связи с этим необходимо специально остановиться на пос­леоперационном рецидиве AT. Ряд хирургов настаивают на не­обходимости субтотальной резекции щитовидной железы, моти­вируя это опасностью рецидивов AT после экономных резекций. Между тем, говорить о рецидиве AT после оперативного вмеша­тельства неправомочно. Следует согласиться с И. С. Брейдо [14], что даже при очаговом характере процесса трудно локализовать границы пораженной ткани, в большинстве же случаев процесс носит диффузный характер. Поэтому при частичных резекциях щитовидной железы по поводу AT оставшаяся ткань железы так­же изменена. В связи с этим вряд ли можно говорить о рецидиве AT. Речь идет о прогрессировании основного заболевания, кото­рое не излечивается операцией, последняя может только устра­нить какие-то симптомы заболевания (уменьшить размеры зоба). В связи с этим больные после частичных резекций щитовидной железы по поводу AT должны непременно получать в послеопе­рационном периоде иммунодепрессивную терапию и тиреоидные гормоны.

Относительно объема операции при AT следует еще раз под­черкнуть, что очень часто оперативные вмешательства вызваны трудностями диагностики этого заболевания. Поэтому операция и ревизия щитовидной железы являются последним диагности­ческим методом. В такой ситуации можно ограничиться ножевой биопсией щитовидной железы. Однако даже при операции не всегда можно поставить правильный диагноз, который труден не только для клинициста, но и для морфолога (при интерпретации изменений на замороженных срезах).

В заключение следует отметить, что принципиально показания к операции при AT должны быть максимально ограничены. Ког­да диагноз не вызывает сомнений, следует проводить консервативное лечение. Основное показание для оперативного вмешательства — невозможность исключить злокачественную природу процесса. Операция показана также при явлениях тиреотоксикоза, которые

Аутоиммунный тиреоидит 123

не поддаются консервативной терапии. При этом выполняется суб­тотальная резекция щитовидной железы, однако объем оставляе­мой ткани должен быть значительно большим, чем при обычном тиреотоксикозе. А. Л. Акинчева [3] справедливо рекомендует ос­тавлять 10—15 г ткани щитовидной железы у одного из верхних полюсов. Не рекомендуется выполнять односторонние резекции щитовидной железы при AT. Такого рода вмешательства (особенно при удалении одной доли) дают неудовлетворительные космети­ческие результаты.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства по по­воду AT технически могут быть трудны и, как уже было отмечено, нередко приводят к тяжелым осложнениям. Примером может быть следующее наблюдение.

Больная Ч., 37 лет, обратилась в клинику НИИ онкологии в июле в июле 1974 г. с жалобами на наличие плотных узлов в области шеи. В 1959 г. была оперирована по поводу зоба (объем операции выяснить не удалось). Через 4 года после операции заметила узел на шее справа. В течение последних 6 мес появились новые узлы. Из анамнеза известно, что отец и мать больной оперированы по поводу зоба. Сестра больной страдает зобом.

Объективные данные: окрепший послеоперационный рубец на передней поверхности шеи. Щитовидная железа несколько увели­чена за счет всех отделов. В верхнем полюсе правой доли узел 2x2 см, очень плотные медиальные отделы обеих долей. К верхнему полю­су правой доли прилежит узел 2x2 см, который лежит кпереди от края грудиноключичио-сосцевидиой мышцы. Цепочка увеличенных лимфатических узлов вдоль правой грудиноключично-сосцевидной мышцы (яремная группа), один из них (верхний яремный) разме­рами 2x2,3 см.

Нуклидное сканирование (¹³Ч). Контуры железы четкие, распо­ложение обычное, размеры увеличены за счет правой доли. Макси­мум накопления нуклида в центре правой доли. В верхнем отделе правой доли и в левой доле накопление препарата снижено. По­ставлен диагноз: карцинома щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи справа.

Операция 11.07.74 г. Разрез вдоль правой грудиноключичио-сосцевидиой мышцы, переходящий в воротниковый. Обнажена щитовидная железа, при этом оказалось, что претрахеальные мыш­цы сращены с железой. Мышцы пересечены выше и ниже полюсов железы. При ревизии: щитовидная железа плотная, бугристая. Изменения носят диффузный характер, макроскопически неизме-

124 Глава 6

ненной ткани железы нет. Биопсия из латерального отдела пра­вой доли. Срочное гистологическое исследование: аденома с эле­ментами фолликулярного, папиллярного и солидного строения на фоне хронического продуктивного воспаления.

Решено выполнить экстирпацию щитовидной железы, которая была произведена с большими техническими трудностями из-за сращений с окружающими тканями. В области верхнего полюса правой доли ткань железы подрастала к стенке трахеи и мышцам гортани. Произведена радикальная шейная лимфаденэктомия спра­ва (операция Крайла). Окончательное морфологическое заключе­ние: аутоиммунный тиреоидит, лимфатические узлы в состоянии гиперплазии.

Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился па­резом правого верхнегортанного нерва, что привело к нарушению глотания (парез надгортанника) и афонии, нижнедолевой левосто­ронней пневмонией и околощитовидной недостаточностью. После антибактериальной терапии пневмония благополучно разрешилась; дисфагия и афония прошли. Проведен курс лечения паратиреои-дином.

Выписана в удовлетворительном состоянии, получает постоян­ную заместительную гормонотерапию тиреоидином, препаратами кальция.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1282 | Нарушение авторских прав