АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для изучения вопросов трудовой и социальной реабилитации 160 больным, оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, была разослана специальная ме­дико-социологическая анкета, на которую ответили 125 человек. Среди приславших ответы было 96 женщин и 29 мужчин в возра-

322 Глава 19

сте от 19 до 64 лет. К моменту операции работал 121 человек, 2 из них имели пенсию по старости и продолжали работать, а пос­ле операции прекратили работу. Таким образом, трудоспособны­ми были 119 пациентов. Из этих больных 68 человек после опе­рации во ВТЭК не обращались и через 1-3 мес приступили к тру­ду. Четверо больных были освидетельствованы во ВТЭК, но от предложенной группы инвалидности отказались. Таким образом, непосредственно после операции приступили к труду, не имея группы инвалидности, 72 человека из 119 трудоспособных. Ос­тавшиеся 47 (39,5%) больных были подвергнуты ВТЭК и при­знаны инвалидами.

Из табл. 15 видно, что при первом освидетельствовании во ВТЭК из 47 больных 37 (78,7%) признаны инвалидами II группы и только 5 —инвалидами III группы.

Таким образом, непосредственно после операции возвратились к труду 87 человек из 119 трудоспособных (73,1%).

Как и следовало ожидать, среди больных, которые не обраща­лись во ВТЭК, была значительная часть мужчин. Соотношение мужчин и женщин среди не имевших инвалидности 1:2, а среди инвалидов — 1:10. Из 15 больных, которые признаны после опе­рации инвалидами, но не прекращали трудовой деятельности, было 12 мужчин и 3 женщин, не работали после операции 30 женщин и только 2 мужчин.

Можно было бы ожидать, что среди инвалидов будут преобла­дать более пожилые люди. Однако такой зависимости нет. Более того, среди не имевших инвалидности было 46 человек в возрасте до 40 лет, а среди инвалидов — 32 из 47. Такое соотношение со-

Таблица 15 Характеристика инвалидности больных, оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (данные первого освидетельствования ВТЭК)

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 323

храняется и при сравнении группы работающих и неработающих. Среди приступивших после операции к труду в возрасте до 40 лет было 58 человек, а среди неработавших — 21 из 47 человек. Эта разница статистически недостоверна. Однако имеется четкая тен­денция в преобладании среди инвалидов и неработающих более молодых пациентов. Этот, казалось бы, парадоксальный факт в зна­чительной мере объясняется тем, что среди анализируемой груп­пы больных преобладали молодые женщины, имеющие малолет­них детей. Как видно из табл. 16-1, из 119 больных было 60 жен­щин в возрасте до 40 лет (50%). Эти пациентки охотнее соглашались на получение группы инвалидности. Больные в предпенсионном возрасте, напротив, были заинтересованы в продолжении работы (имея иногда большой стаж работы на одном предприятии), для того чтобы получить хорошую пенсию. Таким образом, социально-бытовые условия определенным образом влияют на трудоспособность боль­ных после операции.

Анализ зависимости трудоспособности от объема оперативно­го вмешательства показал, что в группе неработающих преобладали пациенты, которым выполнено обширное оперативное вмешатель­ство. Из числа неработающих 40% больных перенесли экстирпа­цию щитовидной железы и 68% больных была выполнена опера­ция Крайла. В группе работающих экстирпация щитовидной железы была произведена только в 24% и немногим более 1/₃ больных (38%) перенесли операцию Крайла. Таким образом, в группе больных, которые не прекращали трудиться после операции, отчетливо пре­обладали лица, которым были выполнены щадящие по объему опе­ративные вмешательства.

Таблица 16-1 Распределение по полу и возрасту больных, признанных после операции инвалидами и не имевших инвалидности

324 __________________________________________________ Глава 19

Отчетливое влияние на трудоспособность имели послеопера­ционные осложнения. Среди 87 больных, которые не прекраща­ли трудовой деятельности, послеоперационные осложнения были у 19 человек (23%). В группе неработающих послеоперационные осложнения наблюдались почти вдвое чаще (41,9%). Эти дан­ные убедительно показывают, что выбор оптимального объема опе­ративного вмешательства является важнейшим реабилитацион­ным мероприятием при лечении больных дифференцированным раком щитовидной железы. Обращает на себя внимание, что сре­ди работающих пациентов почти 1/₃ (23%) имели послеопераци­онные осложнения, часто очень серьезные (табл. 16-2).

Одна больная продолжала работать, имея постоянную трахео-стому. Следовательно, характер послеоперационных осложнений имеет существенное, но не решающее значение для трудоспособ­ности больного после операции.

Анализ мотивов возвращения к трудовой деятельности пока­зал, что у большинства больных (62%) это были соображения со­циального характера («хотелось работать как все», «не могу без работы вообще»). Только 21% опрошенных отметили основным мотивом возвращения к труду соображения материального ха­рактера («недостаточная материальная обеспеченность» или «воз­можность получения в дальнейшем хорошей пенсии»), 15% боль-

Таблица 16-2 Характер послеоперационных осложнений у больных, работающих после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы

* Некоторые больные имели два осложнения, поэтому количество ослож­нений превышает число больных, имевших осложнения.

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 325

ных высказали мотивы социального и материального характера. Такой низкий удельный вес соображений материального харак­тера как стимула для работы, несомненно, следует объяснить тем, что среди больных преобладали женщины, которые, как правило, не были единственным кормильцем в семье.

Мы проанализировали уровень образования больных. Оказа­лось, что 75 (63%) пациентов имели высшее или среднее специальное образование, 19 (15,9%) — среднее общее (средняя школа) и только 25 (21%) опрошенных имели начальное образование. Таким об­разом, основная масса больных были специалисты достаточно высокой квалификации. Такой высокий уровень образования обус­ловил и характер трудовой деятельности.

Подавляющее число больных (80%) занимались трудом пре­имущественно с нервно-психическим напряжением и только 20% — физическим трудом. Следует заметить, что среди анали­зируемой группы больных не было лиц, занимающихся тяжелым неквалифицированным трудом. Среди 74 человек, имеющих выс­шее или среднее специальное образование, работали по специаль­ности 72 человека, а 2 мужчин, которые имели среднее техничес­кое образование, работали водителями автомобиля. После опера­ции изменили характер работы на более легкий труд 7 человек из 87 (7%), только у 2 больных такое изменение было связано с послеоперационными осложнениями. Таким образом, характер трудовой деятельности, особенности профессии, уровень образо­вания оказывали существенное влияние на возвращение или не­возвращение больного к труду. Среди лиц, продолжающих после операции работать, высшее или среднее специальное образование имели 57 (65,5%), а неработающих — 12 (54%). Следовательно, это тоже не основная причина в решении вопроса о трудоспособ­ности больного после операции. Естественно, что трудоспособность человека — понятие очень сложное. Кроме объективной основы, связанной с состоянием пациента, наличием у него серьезных ос­ложнений после операции, степенью компенсации этих осложне­ний, характером и тяжестью сопутствующих заболеваний, суще­ствует и субъективная сторона, которая в значительной степени определяется личностными особенностями пациента, которые не­обходимо учитывать в процессе реабилитации. В исследовании социально-психологического типа личности было установлено, что в поведении человека при стрессовой ситуации (операция в он-

326__________________________________________________ Глава 19

кологическом учреждении) большую роль играет система ценно­стных ориентации субъекта. Оказалось, что поведение больного после операции по поводу злокачественной опухоли, характер и полнота его реадаптации в значительной степени зависят от того, какое место ценность «здоровье» занимает в ряду других его жизненных ценностей.

Трудоспособность и нетрудоспособность — понятия динами­ческие, меняющиеся под влиянием объективных причин, из кото­рых главная — состояние здоровья пациента. Мы проследили судьбу больных в отношении трудоспособности в группе работа­ющих и неработающих непосредственно после операции.

Из 5 больных, признанных инвалидами I группы, в дальнейшем стали работать 4 (через 3 и через 4 года) и не работает только 1 пациентка. Из 27 больных, имевших при первом освидетельство­вании ВТЭК II группу инвалидности и не работавших, в дальнейшем были переведены на III группу и стали трудиться 16 человек. Время возвращения к трудовой деятельности было различным: от 1 года до 5 лет.

Из 72 больных, которые не прекращали трудовой деятель­ности после операции, в дальнейшем через 2-3 года в связи с пенсионным возрастом перестали работать 3. Один больной через 10 лет после операции был признан инвалидом I груп­пы в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием, при ос­мотре в поликлинике НИИ онкологии признаков рецидива опухоли у него не обнаружено.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что традици­онные установки в отношении трудоспособности больных, опе­рированных по поводу рака щитовидной железы, требуют пе­ресмотра.

В предыдущих разделах мы подробно разбирали вопросы ме­дицинской реабилитации. После завершения лечения возникает вопрос о необходимости направления больного во ВТЭК. Этот вопрос решает лечащий врач или районный онколог, чаще пос­ледний; он же определяет и длительность временной нетрудос­пособности больного (длительность пребывания больного на больничном листе). При решении вопроса о трудоспособнос­ти больного нельзя исходить только из факта операции по поводу злокачественной опухоли, необходимо учитывать сле­дующие обстоятельства:

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 327

— морфологическое строение опухоли, пол и возраст больно­го, а при папиллярных карциномах еще и вариант клинического течения, так как именно это определяет прогноз;

— характер и тяжесть послеоперационных осложнений;

— характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;

— профессию больного.

По нашим данным, 62% больных после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы вернулись к тру­довой деятельности, минуя ВТЭК. В последние годы в справке, которую получает больной при выписке из стационара, мы отме­чаем, нуждается или не нуждается больной в освидетельствова­нии ВТЭК. Такое заключение является руководством для рай­онного онколога.

В решении ВТЭК основным аргументом при определении тяжести инвалидности у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, является «неопределенность прогно­за». Наши сегодняшние знания в отношении карцином щито­видной железы позволяют более определенно говорить о про­гнозе. Такую прогностическую оценку должен делать лечащий врач, обладающий всем объемом медицинской информации о больном. Нам представляется, что такого рода прогностические решения могут сделать экспертные заключения более объек­тивными. Следует подчеркнуть, что при папиллярных карци­номах важнейшим прогностическим признаком является вариант клинического течения.

Вопрос о трудоустройстве больных, радикально оперирован­ных по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, не только имеет социально-экономическое значение, но существенно влияет на состояние больного, процесс его реадап­тации. Возвращение к общественно-полезному труду, к активной жизни благотворно действует на психику больных, укрепляет в них веру в выздоровление. До сих пор процесс трудовой реабилита­ции больных, оперированных по поводу рака щитовидной желе­зы, был пассивным. Поэтому очень важной медико-социальной задачей является работа по активному возвращению этих боль­ных к труду. Несомненно, основная роль в решении этой задачи принадлежит совершенствованию методов лечения. Однако име­ются и другие, пока практически не использованные резервы, к ко­торым можно отнести:

328 __________________________________________________ Глава 19

— более активное лечение послеоперационных осложнений в отдаленные после операции сроки (пересадка околощитовид­ных желез, пластика нервов);

— санаторно-курортное лечение;

— обучение и переобучение больных, особенно в возрасте до 40 лет.

Существующее законодательство ограничивает прием в раз­личные учебные заведения, в том числе и ПТУ, больных, опери­рованных по поводу злокачественных опухолей. В связи с этим нам представляется, что расширение полномочий ВТЭК при ре­шении вопроса о возможности обучения больного является со­вершенно необходимой мерой.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 921 | Нарушение авторских прав