РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Для изучения вопросов трудовой и социальной реабилитации 160 больным, оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, была разослана специальная медико-социологическая анкета, на которую ответили 125 человек. Среди приславших ответы было 96 женщин и 29 мужчин в возра-
322 Глава 19
сте от 19 до 64 лет. К моменту операции работал 121 человек, 2 из них имели пенсию по старости и продолжали работать, а после операции прекратили работу. Таким образом, трудоспособными были 119 пациентов. Из этих больных 68 человек после операции во ВТЭК не обращались и через 1-3 мес приступили к труду. Четверо больных были освидетельствованы во ВТЭК, но от предложенной группы инвалидности отказались. Таким образом, непосредственно после операции приступили к труду, не имея группы инвалидности, 72 человека из 119 трудоспособных. Оставшиеся 47 (39,5%) больных были подвергнуты ВТЭК и признаны инвалидами.
Из табл. 15 видно, что при первом освидетельствовании во ВТЭК из 47 больных 37 (78,7%) признаны инвалидами II группы и только 5 —инвалидами III группы.
Таким образом, непосредственно после операции возвратились к труду 87 человек из 119 трудоспособных (73,1%).
Как и следовало ожидать, среди больных, которые не обращались во ВТЭК, была значительная часть мужчин. Соотношение мужчин и женщин среди не имевших инвалидности 1:2, а среди инвалидов — 1:10. Из 15 больных, которые признаны после операции инвалидами, но не прекращали трудовой деятельности, было 12 мужчин и 3 женщин, не работали после операции 30 женщин и только 2 мужчин.
Можно было бы ожидать, что среди инвалидов будут преобладать более пожилые люди. Однако такой зависимости нет. Более того, среди не имевших инвалидности было 46 человек в возрасте до 40 лет, а среди инвалидов — 32 из 47. Такое соотношение со-
Таблица 15 Характеристика инвалидности больных, оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (данные первого освидетельствования ВТЭК)
Группа инвалидности
| Общее число больных
| Непосредственно после операции работают не работают
|
|
| __
|
| II
|
|
|
| III
|
|
| —
| Всего
|
|
|
| Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 323
храняется и при сравнении группы работающих и неработающих. Среди приступивших после операции к труду в возрасте до 40 лет было 58 человек, а среди неработавших — 21 из 47 человек. Эта разница статистически недостоверна. Однако имеется четкая тенденция в преобладании среди инвалидов и неработающих более молодых пациентов. Этот, казалось бы, парадоксальный факт в значительной мере объясняется тем, что среди анализируемой группы больных преобладали молодые женщины, имеющие малолетних детей. Как видно из табл. 16-1, из 119 больных было 60 женщин в возрасте до 40 лет (50%). Эти пациентки охотнее соглашались на получение группы инвалидности. Больные в предпенсионном возрасте, напротив, были заинтересованы в продолжении работы (имея иногда большой стаж работы на одном предприятии), для того чтобы получить хорошую пенсию. Таким образом, социально-бытовые условия определенным образом влияют на трудоспособность больных после операции.
Анализ зависимости трудоспособности от объема оперативного вмешательства показал, что в группе неработающих преобладали пациенты, которым выполнено обширное оперативное вмешательство. Из числа неработающих 40% больных перенесли экстирпацию щитовидной железы и 68% больных была выполнена операция Крайла. В группе работающих экстирпация щитовидной железы была произведена только в 24% и немногим более 1/3 больных (38%) перенесли операцию Крайла. Таким образом, в группе больных, которые не прекращали трудиться после операции, отчетливо преобладали лица, которым были выполнены щадящие по объему оперативные вмешательства.
Таблица 16-1 Распределение по полу и возрасту больных, признанных после операции инвалидами и не имевших инвалидности
Инвалид-
| Пол
| Возраст (годы)
| Всего
| ность
|
до 30
| 31-40
| 41-45
| 46-50
| 51-55
| больных
| Не имели инвалидности
| мж
| 9 14
| 6 17
| 6 11
|
|
|
| Признаны инвалидами
| мж
| 1 14
| 2 15
| 1 9
|
| 1 1
| 5 42
| Всего
|
|
|
|
|
|
|
| 324 __________________________________________________ Глава 19
Отчетливое влияние на трудоспособность имели послеоперационные осложнения. Среди 87 больных, которые не прекращали трудовой деятельности, послеоперационные осложнения были у 19 человек (23%). В группе неработающих послеоперационные осложнения наблюдались почти вдвое чаще (41,9%). Эти данные убедительно показывают, что выбор оптимального объема оперативного вмешательства является важнейшим реабилитационным мероприятием при лечении больных дифференцированным раком щитовидной железы. Обращает на себя внимание, что среди работающих пациентов почти 1/3 (23%) имели послеоперационные осложнения, часто очень серьезные (табл. 16-2).
Одна больная продолжала работать, имея постоянную трахео-стому. Следовательно, характер послеоперационных осложнений имеет существенное, но не решающее значение для трудоспособности больного после операции.
Анализ мотивов возвращения к трудовой деятельности показал, что у большинства больных (62%) это были соображения социального характера («хотелось работать как все», «не могу без работы вообще»). Только 21% опрошенных отметили основным мотивом возвращения к труду соображения материального характера («недостаточная материальная обеспеченность» или «возможность получения в дальнейшем хорошей пенсии»), 15% боль-
Таблица 16-2 Характер послеоперационных осложнений у больных, работающих после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы
Характер осложнений
| Число больных*
| Всего больных
|
| Из них имели послеоперационные осложнения в том числе:
|
| парез возвратного нерва (в том числе двусторонний)
| 8(2)
| паратиреоидная недостаточность
|
| парез добавочного нерва
|
| лучевые повреждения
|
| Всего
|
| * Некоторые больные имели два осложнения, поэтому количество осложнений превышает число больных, имевших осложнения.
Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 325
ных высказали мотивы социального и материального характера. Такой низкий удельный вес соображений материального характера как стимула для работы, несомненно, следует объяснить тем, что среди больных преобладали женщины, которые, как правило, не были единственным кормильцем в семье.
Мы проанализировали уровень образования больных. Оказалось, что 75 (63%) пациентов имели высшее или среднее специальное образование, 19 (15,9%) — среднее общее (средняя школа) и только 25 (21%) опрошенных имели начальное образование. Таким образом, основная масса больных были специалисты достаточно высокой квалификации. Такой высокий уровень образования обусловил и характер трудовой деятельности.
Подавляющее число больных (80%) занимались трудом преимущественно с нервно-психическим напряжением и только 20% — физическим трудом. Следует заметить, что среди анализируемой группы больных не было лиц, занимающихся тяжелым неквалифицированным трудом. Среди 74 человек, имеющих высшее или среднее специальное образование, работали по специальности 72 человека, а 2 мужчин, которые имели среднее техническое образование, работали водителями автомобиля. После операции изменили характер работы на более легкий труд 7 человек из 87 (7%), только у 2 больных такое изменение было связано с послеоперационными осложнениями. Таким образом, характер трудовой деятельности, особенности профессии, уровень образования оказывали существенное влияние на возвращение или невозвращение больного к труду. Среди лиц, продолжающих после операции работать, высшее или среднее специальное образование имели 57 (65,5%), а неработающих — 12 (54%). Следовательно, это тоже не основная причина в решении вопроса о трудоспособности больного после операции. Естественно, что трудоспособность человека — понятие очень сложное. Кроме объективной основы, связанной с состоянием пациента, наличием у него серьезных осложнений после операции, степенью компенсации этих осложнений, характером и тяжестью сопутствующих заболеваний, существует и субъективная сторона, которая в значительной степени определяется личностными особенностями пациента, которые необходимо учитывать в процессе реабилитации. В исследовании социально-психологического типа личности было установлено, что в поведении человека при стрессовой ситуации (операция в он-
326__________________________________________________ Глава 19
кологическом учреждении) большую роль играет система ценностных ориентации субъекта. Оказалось, что поведение больного после операции по поводу злокачественной опухоли, характер и полнота его реадаптации в значительной степени зависят от того, какое место ценность «здоровье» занимает в ряду других его жизненных ценностей.
Трудоспособность и нетрудоспособность — понятия динамические, меняющиеся под влиянием объективных причин, из которых главная — состояние здоровья пациента. Мы проследили судьбу больных в отношении трудоспособности в группе работающих и неработающих непосредственно после операции.
Из 5 больных, признанных инвалидами I группы, в дальнейшем стали работать 4 (через 3 и через 4 года) и не работает только 1 пациентка. Из 27 больных, имевших при первом освидетельствовании ВТЭК II группу инвалидности и не работавших, в дальнейшем были переведены на III группу и стали трудиться 16 человек. Время возвращения к трудовой деятельности было различным: от 1 года до 5 лет.
Из 72 больных, которые не прекращали трудовой деятельности после операции, в дальнейшем через 2-3 года в связи с пенсионным возрастом перестали работать 3. Один больной через 10 лет после операции был признан инвалидом I группы в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием, при осмотре в поликлинике НИИ онкологии признаков рецидива опухоли у него не обнаружено.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что традиционные установки в отношении трудоспособности больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, требуют пересмотра.
В предыдущих разделах мы подробно разбирали вопросы медицинской реабилитации. После завершения лечения возникает вопрос о необходимости направления больного во ВТЭК. Этот вопрос решает лечащий врач или районный онколог, чаще последний; он же определяет и длительность временной нетрудоспособности больного (длительность пребывания больного на больничном листе). При решении вопроса о трудоспособности больного нельзя исходить только из факта операции по поводу злокачественной опухоли, необходимо учитывать следующие обстоятельства:
Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 327
— морфологическое строение опухоли, пол и возраст больного, а при папиллярных карциномах еще и вариант клинического течения, так как именно это определяет прогноз;
— характер и тяжесть послеоперационных осложнений;
— характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;
— профессию больного.
По нашим данным, 62% больных после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы вернулись к трудовой деятельности, минуя ВТЭК. В последние годы в справке, которую получает больной при выписке из стационара, мы отмечаем, нуждается или не нуждается больной в освидетельствовании ВТЭК. Такое заключение является руководством для районного онколога.
В решении ВТЭК основным аргументом при определении тяжести инвалидности у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, является «неопределенность прогноза». Наши сегодняшние знания в отношении карцином щитовидной железы позволяют более определенно говорить о прогнозе. Такую прогностическую оценку должен делать лечащий врач, обладающий всем объемом медицинской информации о больном. Нам представляется, что такого рода прогностические решения могут сделать экспертные заключения более объективными. Следует подчеркнуть, что при папиллярных карциномах важнейшим прогностическим признаком является вариант клинического течения.
Вопрос о трудоустройстве больных, радикально оперированных по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, не только имеет социально-экономическое значение, но существенно влияет на состояние больного, процесс его реадаптации. Возвращение к общественно-полезному труду, к активной жизни благотворно действует на психику больных, укрепляет в них веру в выздоровление. До сих пор процесс трудовой реабилитации больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, был пассивным. Поэтому очень важной медико-социальной задачей является работа по активному возвращению этих больных к труду. Несомненно, основная роль в решении этой задачи принадлежит совершенствованию методов лечения. Однако имеются и другие, пока практически не использованные резервы, к которым можно отнести:
328 __________________________________________________ Глава 19
— более активное лечение послеоперационных осложнений в отдаленные после операции сроки (пересадка околощитовидных желез, пластика нервов);
— санаторно-курортное лечение;
— обучение и переобучение больных, особенно в возрасте до 40 лет.
Существующее законодательство ограничивает прием в различные учебные заведения, в том числе и ПТУ, больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей. В связи с этим нам представляется, что расширение полномочий ВТЭК при решении вопроса о возможности обучения больного является совершенно необходимой мерой.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 978 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|