АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Представление о реабилитации онкологических больных за ко­роткий период времени проделало значительную эволюцию. Пер­воначально реабилитация включала в себя только узкие вопросы протезирования и трудоустройства больных. В настоящее время она понимается очень широко как система различных воздействий и мероприятий (медицинских, психологических, социальных), на­правленная на восстановление личностного и социального стату­са больного, т. е. его положения в собственных глазах и глазах окружающих [37]. Таким образом, реабилитация — многоэтап­ный процесс, который включает в себя собственно восстановле­ние здоровья больного (медицинская реабилитация), а также восстановление его положения в семье и обществе (социальная, трудовая, сексуальная реабилитация).

Злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются за­метно реже опухолей других локализаций. Вероятно, поэтому воп­росы реабилитации таких больных недостаточно освещены в ли­тературе. Однако вопросы реабилитации больных, радикально опе­рированных по поводу рака щитовидной железы, имеют большое практическое значение в силу следующих обстоятельств:

1) значительное число больных раком щитовидной железы — лица молодого возраста; среди больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу дифференцированного рака щитовидной же­лезы, более 50% были моложе 40 лет — самая трудоспособная часть населения;

2) подавляющее большинство опухолей щитовидной железы (87%) составляют дифференцированные формы (папиллярный и фолликулярный рак); рациональное лечение этих больных дает хорошие отдаленные результаты; 5-летняя выживаемость боль-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 307

ных папиллярным раком щитовидной железы составила 95%, а 10-летняя — 90%; естественно, что столь благоприятные отдален­ные результаты делают особенно насущными вопросы реадапта­ции этих больных, возвращение их к полноценной жизни в семье и обществе.

Следует подчеркнуть, что благоприятный результат лечения он­кологического больного определяет не только сам факт выжива­ния, то есть сохранения жизни, но еще и качество этой жизни. Качество жизни после лечения — понятие очень емкое и вклю­чает в себя степень сохранения возможностей человека в соци­альном, трудовом, творческом и сексуальном плане. Применитель­но к онкологическим больным, лечение которых часто связано с тяжелыми калечащими операциями, качество жизни приобре­тает важное значение. При этом ценностная шкала возможных ограничений, утрат очень индивидуальна и в значительной степе­ни зависит от возраста, профессии больного, социальных усло­вий, в которых он находится, наконец, от личностных качеств че­ловека. С этой точки зрения очень демонстративными являются два следующих примера.

1. Юноша 18 лет, студент ЛГУ, госпитализирован в НИИ онко­логии в сентябре 1960 г. по поводу рака щитовидной железы с ме­тастазами в лимфатических узлах шеи слева. Болен с мая 1959 г., когда заметил узел на шее слева. В марте 1960 г. отметил второй узел в области сонного треугольника слева. 13.10.60 г. произведе­на биопсия лимфатического узла. Гистологическое заключение: метастаз сосочкового рака щитовидной железы. 29.10.60 г. — опе­рация: удалена левая доля и перешеек щитовидной железы; шей­ная лимфадепэктомия слева (грудиноключично-сосцевидная мышца и внутренняя яремная вена сохранены). Гистологическое заключе­ние: папиллярная карцинома щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи слева.

В феврале 1964 г. больной заметил плотные узлы на шее справа и повторно госпитализирован в мае 1964 г. В области шеи справа, в нижней трети определялся конгломерат плотных гладких опухо­левых узлов общими размерами 5x6x7 см. 18.05.64 г. — операция: резекция верхнего полюса правой доли щитовидной железы; шей­ная лимфадепэктомия справа (грудиноключично-сосцевидная мыш­ца и внутренняя яремная вена сохранены). Гистологическое зак­лючение: ткань щитовидной железы без опухоли, в лимфатических узлах метастазы папиллярного рака щитовидной железы.

308 Глава 19

Выписан в удовлетворительном состоянии. Во ВТЭК не обра­щался. Через 30 лет (1990 г.) — здоров, работает старшим науч­ным сотрудником в одном из НИИ РАН, защитил диссертацию. Имеет семью, 2 детей.

2. Женщина 24 лет, служащая, поступила в НИИ онкологии в марте 1961 г. Больна с января 1955 г., когда заметила плотные узлы на шее справа, в верхней трети. До марта1961 г. наблюдалась в противотуберкулезном диспансере, где безуспешно проводилась антибактериальная терапия (ПАСК, фтивазид). Узлы в области шеи заметно увеличились во время беременности, которая была прерва­на (декабрь 1959 г.). При осмотре в правой доле щитовидной же­лезы определялся узел около 2 см, конгломерат плотных узлов на шее справа. Беременность 16 нед. По медицинским показаниям беременность была прервана.

05.05.61 г. — операция: субтотальная резекция щитовидной железы (оставлен латеральный отдел левой доли) и операция Край-ла справа. Гистологическое заключение: папиллярный рак щито­видной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи справа.

Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился двусторонним парезом возвратных нервов и двусторонней бронхоп­невмонией. Выписана в удовлетворительном состоянии. Начата гормональная терапия тиреоидином. Больная была направлена на ВТЭК. С 1961 по 1965 г. имела II группу инвалидности. В 1963 г. снова возникла беременность, которая была прервана по настоя­нию врача. В 1964 г. при рентгенологическом обследовании диаг­ностированы метастазы в легких. В течение 1964-1966, 1968 и 1971 гг. в онкологической больнице проведены повторные курсы химиоте­рапии (циклофосфамид). С 1965 г. регулярно принимает предни-золон. С 1966 г. инвалидность I группы. Не работает. При осмот­ре в поликлинике института в декабре 1974 г. больная находилась в удовлетворительном состоянии, но личность совершенно разру­шена. В декабре 1975 г. совершила суицидную попытку. В насто­ящее время (2004 г.) жива.

Эти клинические примеры очень красноречиво показывают, что выживаемость больного, оперированного по поводу рака, — это еще не все. Оба пациента оперированы примерно в одном возра­сте, имели одинаковую стадию и морфологическое строение опу­холи. Однако судьбы у них различные, несмотря на то что оба живы через 30 лет после лечения. Если в первом случае мы можем го­ворить о полном восстановления здоровья и личности больного, его творческих возможностей, то второй пример — история тра-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 309

гическая. Анализируя это наблюдение, можно отметить ряд оши­бок на всех этапах ведения больной, начиная от диагностики и лечения заболевания, до оценки ее состояния и трудоспособности в последующем. Несомненно, существенную роль сыграли психо­логические особенности больной, которая не сумела перестроить свой жизненный стереотип. Возникшая в силу сложившихся об­стоятельств изоляция больной явилась причиной серьезных пси­хических расстройств, которые привели ее к суицидной попытке. Это наблюдение показывает важность социально-психологических условий, в которые попадает больной после операции. Важнейшими компенсаторными факторами в процессе реадаптации больного следует считать возможность возвращения к трудовой деятельности, а также атмосферу в семье. В течение 19 лет врачи ВТЭК, руковод­ствуясь самыми гуманными соображениями и исходя из общих пред­ставлений о прогнозе при злокачественных новообразованиях III-IV стадии, признавали больную нетрудоспособной. Формально ре­шение ВТЭК было совершенно правильным. Больная перенесла обширное оперативное вмешательство по поводу злокачественной опухоли, после операции были серьезные осложнения, а в дальней­шем появились признаки отдаленного метастазирования, позволив­шие определить IV стадию заболевания. Однако сегодня необходимо стремиться к оценке индивидуального прогноза при злокачествен­ных новообразованиях. Применительно к больным, страдающим раком щитовидной железы, прогностическое значение имеет мор­фологическое строение, а при папиллярной форме опухоли — вариант клинического течения.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1097 | Нарушение авторских прав