АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методом выбора является хирургическое лечение медулляр­ных карцином щитовидной железы [64, 66]. Объем операции зависит от стадии процесса и формы заболевания (спорадическая или семейная, наследственная). Так как при наследственной форме опухоли очень часто наблюдается мультицентрическии характер роста, то семейная форма медуллярного рака, а так­же синдром МЭН, даже если не доказан семейный характер заболевания, являются показанием к экстирпации щитовидной железы независимо от размеров первичной опухоли и стадии процесса [35].

Ряд хирургов считают, что экстирпация щитовидной железы предпочтительна во всех случаях медуллярного рака, включая спо­радические формы независимо от стадии [111, 136]. Сторонники такой радикальной тактики мотивируют ее тем, что при споради­ческих формах медуллярного рака нередко возникает пораже­ние обеих долей щитовидной железы. Мультицентричность по­ражения при спорадических формах медуллярных карцином достигает, по данным A. Decensi [111], 20%.

Однако существует и другая точка зрения. По мнению S. Wer­ner [158], В. Ольшанского и соавт. [69], при спорадических фор­мах медуллярного рака, на соответствующей стадии заболевания можно ограничиться гемитиреоидэктомиеи. Нам такая тактика представляется более рациональной. Обязательная экстирпация щитовидной железы во всех случаях медуллярных карцином вряд ли целесообразна. Такая принципиальная установка важна еще и потому, что далеко не всегда до операции распознается истин­ная природа опухоли, и тогда после морфологической верифика­ции естественно возникает вопрос, нужно ли повторное вмеша­тельство.

У больных с синдромом МЭН типа Па (синдром Сиппла), ко­торый включает медуллярный рак щитовидной железы и феохро-моцитому, начинать лечение целесообразно с операции по поводу феохромоцитомы. Такая тактика объясняется тем, что удаление феохромоцитомы, которая нередко бывает двусторонней, являет­ся более тяжелым и опасным для больного вмешательством. Лик-

260 __________________________________________________ Глава 14

видация феохромоцитомы устраняет и такой важный симптом, как стойкая высокая гипертензия, и тем самым создает более благо­приятные условия для оперативного вмешательства на щитовид­ной железе. Как уже было отмечено, в таких случаях необходима экстирпация щитовидной железы, поскольку поражение часто носит мультицентрический характер.

Если у больного с синдромом МЭН типа Па есть признаки гиперпаратиреоза, во время операции необходима ревизия всех четырех околощитовидных желез. В зависимости от результатов ревизии определяется объем вмешательства.

Как и при высокодифференцированных карциномах, при ме­дуллярном раке щитовидной железы профилактическая лимфа-денэктомия не производится. При наличии регионарных мета­стазов выполняется радикальная шейная лимфаденэктомия по принятой в настоящее время методике (операция Крайла или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи).

Учитывая особенности метастазирования медуллярного рака щитовидной железы, во время оперативного вмешательства необ­ходима обязательная ревизия паратрахеальной области и загру-динного пространства для выявления нижних паратрахеальных и загрудинных метастазов. Обычно удается удалить эти метаста­зы из низкого воротникового разреза. Мы ни разу не пользова­лись стернотомией для удаления метастазов медуллярного рака щитовидной железы. Однако если имеются рентгенологические признаки поражения медиастинальных узлов, нижняя граница которых дистальнее дуги аорты, то нужно быть готовым к стер-нотомии. Надежное удаление нижних паратрахеальных и загру­динных метастазов, по нашему мнению, в значительной степени определяет радикальность вмешательства при этих опухолях. Дело в том, что рецидивы заболевания чаще всего связаны с пора­жением именно этих групп регионарных лимфатических узлов.

Медуллярные карциномы не накапливают радиоактивный йод и не чувствительны к лучевой терапи.

A. Decensi и соавт. [111] считают целесообразным проводить лучевую терапию, особенно при наличии регионарных метаста­зов. Во всяком случае, лучевая терапия не является обязатель­ным компонентом лечения, особенно если возможно выполнение радикальной операции. Эти опухоли не чувствительны к химио­терапии. В последние годы появились сообщения об успешных

Медуллярный рак щитовидной железы 261

попытках химиотерапии медуллярного рака щитовидной железы комбинацией адриамицина и цисплатина [111].

В отличие от других злокачественных опухолей щитовид­ной железы, результаты лечения медуллярного рака можно оценить объективно с помощью определения уровня кальци-тонина. Контроль за концентрацией кальцитонина является обязательным непосредственно после операции и в процессе диспансерного наблюдения. Повышение содержания гормона в плазме является самым ранним признаком рецидива забо­левания за 6-36 мес до клинической манифестации метаста­зов. Th. Ulbricht [159] высказал мнение о том, что повыше­ние содержания кальцитонина у больных после резекции ча­сти щитовидной железы может быть результатом С-клеточной гиперплазии в оставшейся ткани железы и в таком случае не является признаком рецидива опухоли. Такая точка зрения не нашла поддержки, и большинство клиницистов рассматрива­ют повышение содержания кальцитонина как признак реци­дива. Остается спорным вопрос о лечебной тактике в тех случаях, когда содержание кальцитонина высоко, а никаких кли­нических и рентгенологических признаков рецидива заболевания нет. Прежде всего необходимо уточнить локализацию рецидива или метастазов опухоли. Для этого используются сцинтигра-фия с туморотропными препаратами, компьютерная томогра­фия. Наконец, предложена методика катетеризации вен шеи с забором крови на разных уровнях. Градиент концентрации каль­цитонина может косвенно свидетельствовать о возможном уров­не локализации опухоли.

Не менее сложным является и вопрос о лечебной тактике при определении локализации рецидива или метастазов. В последние годы большинство клиницистов предпочитают в таких случаях при технической возможности повторные оперативные вмешатель­ства, которые оказываются более результативными, чем лучевая или химиотерапия [136]. Такая активная хирургическая тактика возможна применительно к рецидивам и регионарным метаста­зам медуллярного рака при своевременном их распознавании. После нерадикальных оперативных вмешательств остаточная опухоль растет очень быстро. По заключению В. О. Ольшанско­го и соавт. [64], радикальное повторное вмешательство удалось выполнить только у 52% больных.

262 __________________________________________________ Глава 14

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1074 | Нарушение авторских прав