АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Первый этап операции — выбор доступа

Первый этап операции — выбор доступа. Широкий, хороший доступ позволяет осуществить надлежащую ревизию всех отде­лов щитовидной железы и является залогом успешного выполне­ния операции.

При необходимости выполнения вмешательства на щитовид­ной железе и лимфаденэктомии мы производим разрез, кото­рый идет от сосцевидного отростка перпендикулярно вниз по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над клю­чицей закругляется и переходит в воротниковый, заканчиваю­щийся на уровне наружного края противоположной грудино-

Рис. 16. Разрез кожи при операциях по поводу рака щитовидной железы.

ключично-сосцевидной мышцы (рис. 16). Кожный лоскут от-сепаровывают чаще без подкожной мышцы шеи. При плохо раз­витом подкожном жировом слое у молодых пациентов, особенно у детей, мы сохраняем подкожную мышцу шеи. При последних 109 лимфаденэктомиях подкожная мышца шеи была иссечена только у 20 (18%) больных. Такой разрез выгодно отличает­ся и в косметическом отношении. Если при операции сохра­няется грудиноключично-сосцевидная мышца, то послеопера­ционный рубец вообще мало заметен. Если нет необходимос­ти в лимфаденэктомии, то производится широкий воротниковый разрез, заходящий за латеральные края обеих грудиноключично-сосцевидных мышц. Уровень разреза должен быть на один по­перечный палец выше яремной вырезки. Это классический разрез Кохера. Такой широкий разрез и пересечение претрахеальных мышц при операциях по поводу рака необходим, так как по­зволяет произвести надлежащую ревизию щитовидной железы и выбрать рациональный объем операции. Свободная отслой­ка кожного лоскута при таком разрезе позволяет не травми­ровать его крючками, и в косметическом отношении результат получается лучше, чем при маленьком разрезе, который растя­гивают, что приводит впоследствии к отеку лоскута. Претра-хеальные мышцы пересекают выше разреза кожи. Это позво-

214 Глава 13

ляет избежать грубого фиксированного послеоперационного кожного рубца. Претрахеальные мышцы иссекают, только если они вовлечены в опухолевый процесс. Профилактическое ис­сечение претрахеальных мышц часто приводит к грубым сра­щениям кожного лоскута с мышцами гортани, что вызывает не­приятные ощущения давления в области шеи, а иногда и зат­руднения при глотании. Мы наблюдали подобные осложнения у амбулаторных больных после «расширенных экстирпаций щитовидной железы» по В. И. Колесову.

Если опухоль (или доля щитовидной железы) располагается очень латерально и заходит за край грудиноключично-сосцевид-ной мышцы (иногда за латеральный край мышцы), целесообраз­но пересечь ее медиальную ножку, а при необходимости и обе ножки. Такой широкий доступ позволяет практически не пользо­ваться крючками, не растягивать ткани и сводит к минимуму воз­можность травмирования опухоли. Повреждение опухоли при ее мобилизации в узкой глубокой ране приводит к развитию имп-лантационных метастазов, которые являются частой причиной повторных операций. Растягивание тканей крючками приводит к выраженному отеку верхнего кожного лоскута. Такой отек иногда держится довольно долго.

Производится тщательная ревизия всех отделов щитовид­ной железы, а также зон регионарного метастазирования (па-ратрахеальные области, загрудинное пространство, области сосудисто-нервных пучков шеи). После ревизии определяет­ся объем оперативного вмешательства, которое начинается с уда­ления щитовидной железы (всей или части, в зависимости от распространения процесса).

Следующий этап операции — мобилизация щитовидной желе­зы. Мобилизация доли начинается с обработки полюсов (после­довательность выделения полюсов зависит от конкретных ана­томических особенностей). Выгоднее начинать мобилизацию доли с перевязки верхней щитовидной артерии.

Мы придерживаемся экстрафасциальной методики выделения щитовидной железы, соблюдая при этом несколько условий. При мобилизации нижнего полюса щитовидной железы очень важно увидеть возвратный нерв и околощитовидное тельце и только пос­ле этого перевязывать сосуды. Если в непосредственной близос­ти к нижнему полюсу нерв не виден, то можно рассечь клетчатку

Дифференцированный рак щитовидной железы 215

паратрахеальной области, тотчас дистальнее нижнего полюса доли, и выделить нерв на протяжении.

Во избежание возможной травмы возвратного нерва не следу­ет накладывать кровоостанавливающие зажимы на сосуды желе­зы. Предпочтительно выделить сосуд, подвести под него лигату­ру и перевязать изолированно. Эти технические детали представ­ляются нам чрезвычайно важными, так как позволяют избежать наиболее тяжких послеоперационных осложнений.

Как и большинство хирургов, мы обычно прошиваем ткань щи­товидной железы для удобства ее мобилизации и затем подтяги­ваем долю за эту лигатуру. Необходимо заметить, что прошивать можно только макроскопически неизмененную ткань железы, вне пальпируемого узла. Несоблюдение этого правила приводит к на­рушению целости опухолевого узла, особенно при резком потя­гивании за лигатуру, когда возможно ее прорезывание, и может быть причиной имплантационных метастазов.

В тех случаях, когда мобилизация латеральной поверхности доли вызывает технические затруднения, полезно пересечь пере­шеек и начать мобилизацию доли ретроградно, от перешейка. Разумеется, это возможно только при условии, что перешеек не изменен.

При больших размерах опухоли, которая уходит латерально и кзади и походит к стене пищевода, необходимо завести зонд в пищевод и только после этого выполнять мобилизацию опухо­ли, четко чувствуя пальцем стенку пищевода.

Операция Крайла производится по методике, разработанной Р. И. Вагнером [77]. При выполнении фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи считаем полезным в ряде случаев вре­менно пересечь грудиноключично-сосцевидную мышцу. Пересе­кают одну (медиальную) или обе ножки у места прикрепления мышцы к грудине и ключице. Мышцу мобилизуют и откидыва­ют вверх. В конце операции пересеченные концы ее сшивают. Это заметно облегчает выделение группы нижних яремных лимфати­ческих узлов, особенно при задней их локализации (позади об­щей сонной артерии).

Регионарные метастазы папиллярного рака щитовидной же­лезы часто поражают нижние паратрахеальные лимфатические узлы, которые располагаются вдоль возвратных нервов, иног­да тесно связаны с нервом, но обычно не прорастают его. В таких

216 _______________________________________________ Глава 13

случаях надо взять нерв на провизорную лигатуру и попытаться отделить его от конгломерата узлов. Как правило, это удает­ся без пересечения нерва. Паратрахеальные метастазы неред­ко наблюдаются с обеих сторон, особенно при расположении первичной опухоли в области перешейка или нижних полюсов. В таких случаях, если выполняется радикальная шейная лим-фаденэктомия и больной соответствующим образом уложен на операционном столе, на стороне операции возвратный нерв, как правило, удается выделить достаточно легко, но при мобили­зации претрахеальной клетчатки легко травмируется возвратный нерв на противоположной стороне. Поэтому при необходимо­сти мобилизации паратрахеальных узлов с другой стороны желательно изменять положение головы больного на операци­онном столе, а хирургу переходить на соответствующую сто­рону для выполнения этого этапа вмешательства. Мы пришли к такому выводу, анализируя собственные ошибки при удале­нии паратрахеальных и загрудинных метастазов дифференци­рованного рака щитовидной железы.

Метастазы в загрудинные лимфатические узлы, как правило, могут быть удалены из шейного доступа. При положении боль­ного с несколько запрокинутой головой, особенно после пересе­чения одной из грудиноключично-сосцевидных мышц, у места прикрепления к грудине и ключице, обычно удается подтянуть в рану конгломерат загрудинных лимфатических узлов. При та­кой методике у нас не было осложнений. Если метастазы в загру­динных лимфатических узлах располагаются низко в пределах переднего средостения (собственно медистинальные лимфатичес­кие узлы)и сопровождаются клиническими признаками компрес­сии средостения, то попытка удаления их из шейного доступа представляется очень опасной из-за возможного кровотечения. В подобной ситуации у одного из больных была произведена торакотомия. При этом возникли заметные трудности при выде­лении верхнего полюса узла.

Наши предыдущие исследования показывают, что хороший до­ступ к верхнему отделу переднего средостения дает Т-образная стернотомия [16]. Несомненно, однако, что показания к стерното-мии при метастазах папиллярного рака щитовидной железы дол­жны быть резко ограничены. Необходимость в таком доступе может возникнуть только при массивном поражении медиасти-

Дифференцированный рак щитовидной железы 217

нальных узлов, когда нижний полюс конгломерата располагается ниже дуги аорты, а также при рецидивах заболевания.

Радикальность операции по поводу папиллярного рака щито­видной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи в зна­чительной мере определяется надежным удалением регионарных метастазов. Радикальная шейная лимфаденэктомия должна вклю­чать удаление всех групп регионарных лимфатических узлов (вер­хние, средние и нижние яремные, узлы заднего треугольника и паратрахеальные). При этом верхней границей удаляемого бло­ка тканей должно быть заднее брюшко двубрюшной мышцы, латеральной границей — край трапециевидной мышцы и нижней границей — край ключицы. Неукоснительное выполнение всех этапов шейной лимфаденэктомии в пределах определенных ана­томических границ является залогом хорошего отдаленного ре­зультата. Всякого рода уменьшение объема операции неминуемо ведет к рецидиву (рис. 17).

Нам кажется неоправданной рекомендация некоторых хи­рургов выполнять частичное иссечение клетчатки в паратра-

Рис. 17. Экстирпированная щитовидная железа и блок мягких тканей

шеи (макропрепарат). Опухолевый узел в одной из долей железы.

Метастазами поражена вся яремная группа лимфоузлов (верхние,

средние и нижние).

218__________________________________________________ Глава 13

хеальной области и по ходу сосудистых пучков шеи с профи­лактической целью. Такого рода вмешательство заведомо не­радикально, а возникающие после него рубцовые сращения заметно затрудняют выполнение, при необходимости, радикальной лимфаденэктомии.

Важнейшим условием гладкого заживления раны после опе­рации по поводу рака щитовидной железы, особенно после об­ширных вмешательств, сопровождающихся отсепаровкой кожного лоскута на значительном протяжении (экстирпация щитовид­ной железы, радикальная шейная лимфаденэктомия), являет­ся ее надежное дренирование, которое обеспечивает плотное при­легание кожного лоскута ко дну раны. Мы придаем этому чрез­вычайно большое значение. К ложу удаленной щитовидной железы или регионарных метастазов подводятся полиэтиленовые дренажи и производится вакуум-аспирация с помощью аппа­рата Боброва или специальных систем для отсасывания содер­жимого из раны.

Такая методика надежно предупреждает развитие инфекции в ране и некрозы кожи и сокращает пребывание больного в ста­ционаре. После удаления дренажей, как правило, в дополнитель­ной эвакуации жидкости нет необходимости. При таком ведении больных у нас за последние годы не было серьезных местных ос­ложнений (нагноение раны, некроз кожных лоскутов).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2010 | Нарушение авторских прав