СОЧЕТАНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ДРУГИМИ ОПУХОЛЯМИ
Вопрос о первично-множественных злокачественных опухолях становится все более актуальным'. Число первично-множественных новообразований растет. Особенно часты множественные гор-монозависимые опухоли у женщин [10, 68]. Рост числа полинеоп-лазий объясняется несколькими обстоятельствами. Современные достижения хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей позволили заметно увеличить продолжительность жизни онкологических больных, и таким образом возросла потенциальная возможность возникновения и клинического проявления новой опухоли. Благодаря усовершенствованию методов диагностики и диспансерному наблюдению улучшились возможности выявления метахронных опухолей. Наконец, возросла общая заболеваемость гормонозависимыми опухолями органов репродуктивной системы женщин.
Среди факторов, предрасполагающих к развитию полинео-плазии, необходимо отметить эндокринно-метаболические нарушения (расстройства жирового и углеводного обмена), закономерно возникающие по мере старения и обозначенные как синдром канкрофилии [10, 29, 30], генетические дефекты, роль которых установлена в отношении синдрома МЭН [19, 25, 35], а также возможный отсроченный канцерогенный эффект лучевого и комбинированного лечения первой опухоли (см. главу 11).
В последние годы внимание исследователей привлекают синдром множественных эндокринных неоплазий. Синдром МЭН-II включает медуллярный рак щитовидной железы, феохромо-цитому и опухоли или гиперплазию паратиреоидных желез (см. главу 14). Но если сочетание медуллярного рака щитовидной железы с другими злокачественными опухолями явление закономерное, то при других дифференцированных тиреоидных кар-
272 __________________________________________________ Глава 16
циномах подобное сочетание наблюдается сравнительно редко [47, 79].
По данным литературы, частота первично-множественных злокачественных опухолей с локализацией одной из них в щитовидной железе колеблется от 0,62% до 17% [68]. Следует отметить, что большинство авторов сообщают только факт сочетания рака щитовидной железы со злокачественными опухолями другой локализации, но не делают попытки объяснить этот факт.
Среди 1089 больных, которые лечились по поводу рака щитовидной железы, у 70 (6,4%) были синхронные или метахронные злокачественные опухоли другой локализации. Первично-множественные опухоли наблюдались у 65 из 849 женщин (7,6%) и у 5 из 240 мужчин (2,0%) в возрасте от 8 до 80 лет. Анализ этой группы больных позволяет выявить некоторые закономерности возникновения первично-множественных опухолей, по крайней мере в части случаев.
Наиболее частым было сочетание рака щитовидной и молочной желез. Такая комбинация злокачественных новообразований наблюдалась у 33 из 65 (50%) женщин с первично-множественными опухолями. Аналогичные данные приводятся в литературе. Е. Ron и соавт. [145] обобщили материал Connecticut Tumor Registry и установили, что среди 1487 больных раком щитовидной железы вторая опухоль развилась у 97 (8,5%) пациентов, в том числе у 34 (3,5%) больных был рак молочной железы. Таким образом, у больных раком щитовидной железы наиболее частой второй опухолью был рак молочной железы. Из 36 542 больных раком молочной железы вторая опухоль развилась у 3147 (8,6%) пациенток, в том числе рак щитовидной железы у 24 (менее 1%). Авторы приходят к выводу, что, независимо от последовательности развития опухолей (рак молочной железы — рак щитовидной железы — рак молочной железы), наибольший риск развития второй карциномы у женщин старше 40 лет.
Подобное сочетание злокачественных опухолей, несомненно, не является случайным. По мнению ряда исследователей, при злокачественных опухолях молочной и щитовидной желез возможны сходные эндокринно-метаболические нарушения, что объясняется прежде всего общей регуляцией этих органов [10, 29]. Известно, что тиреотропин и пролактин имеют общий рилизинг-
Сочетание рака щитовидной железы с другими опухолями 273
гормон. Выявлена линейная зависимость между концентрацией тиреотропина и пролактина. Поэтому можно представить себе, что нарушение центрального звена регуляции создает благоприятный фон для развития опухолей щитовидной и молочной желез.
A. Loeser (1954) впервые отметил связь между раком молочной железы и тенденцией к гипотиреозу.
Нарушение функции щитовидной железы играет особенно важную роль в патогенезе рака молочной железы у молодых женщин (до 35 лет). Эта зависимость настолько характерна, что выделена особая патогенетическая форма рака молочной железы — ти-реоидная форма [10].
Как показали наши наблюдения, у оперированных по поводу рака щитовидной железы больных (особенно в старшей возрастной группе) заместительная терапия тиреоидными гормонами не всегда позволяет снизить концентрацию ТТГ в крови. Стойкий высокий уровень ТТГ и пролактина является неблагоприятным фактором, который может сыграть определенную роль в развитии рака молочной железы.
Анализ сведений о больных, страдавших первично-множественным раком щитовидной и молочной желез, показывает, что группа эта очень неоднородна. В зависимости от последовательности выявления опухолей обеих локализаций, можно выделить два варианта:
1) синхронные первично-множественные опухоли (9 больных - 27%);
2) метахронные первично-множественные опухоли (24 больных - 73%).
У 9 больных первой опухолью был рак щитовидной железы, а у 24 — молочной железы.
Почти все больные, оперированные по поводу синхронно развившихся карцином щитовидной и молочной желез, были в глубокой менопаузе. Средний возраст их составил 60 лет. Только одна больная в этой группе была в возрасте 42 лет. Таким образом, практически все женщины с синхронными карциномами щитовидной и молочной желез находились в том возрасте, который рассматривается как фактор риска в отношении опухолей обеих локализаций.
При метахронном развитии новообразований интервал между выявлением первой и последующих опухолей колебался от 5 до
274 __________________________________________________ Глава 16
24 лет. Средний возраст женщин, у которых первой опухолью был рак молочной железы, составил 47 лет, а в группе первоначально леченных по поводу рака щитовидной железы — 49 лет.
Обращает на себя внимание тот факт, что у 7 из 24 больных, впервые обратившихся в НИИ онкологии по поводу рака молочной железы, в комплекс лечебных мероприятий входила лучевая терапия (с облучением надключичных зон). Естественно считать, что рак щитовидной железы, развившийся у этих пациенток в отдаленные сроки после лечения по поводу карциномы молочной железы (через И, 16 и 24 года), является радиоиндуцированным.
Вторым по частоте было сочетание рака щитовидной железы с опухолями репродуктивных органов (табл. 8).
Как видно из табл. 8, опухоли репродуктивных органов наблюдались у 18 (27,6%) из 65 женщин с первично-множественными карциномами. У 10 из этих женщин первая опухоль локализовалась в щитовидной железе. Только 20% больных этой группы к моменту выявления первой злокачественной опухоли были в возрасте до 40 лет, а остальные 80% пациенток находились в менопаузе, т. е. в том возрасте, для которого характерно учащение опухолей репродуктивных органов всех локализаций.
У 8 больных возникновению рака щитовидной железы предшествовала лучевая терапия, проводившаяся по поводу опухолей головы и шеи (рак нижней губы, носоглотки, злокачественная лим-фома). Если прибавить к этой группе 7 больных, получавших лучевую терапию по поводу рака молочной железы, то всего было 15 (23%) радиоиндуцированных злокачественных опухолей щитовидной железы.
Таблица 8 Опухоли репродуктивных органов у больных раком щитовидной железы
Локализация опухоли
| Число больных
| Эндометрий
|
| Шейка матки
|
| Яичники
|
| Вульва
|
| Всего
|
| Сочетание рака щитовидной железы с другими опухолями 275
К сожалению, у большинства больных лучевая терапия проводилась в других лечебных учреждениях, и мы не всегда располагаем сведениями о режиме и суммарной дозе облучения. Однако известно, что эпителий щитовидной железы чрезвычайно чувствителен к ионизирующей радиации, а диапазон доз, способных индуцировать опухоль, очень велик (см. главу 11). По данным Ю. И. Москалева и В. Л. Стрельцовой [61], дозы от 0,065 до 12,5 Гр способны индуцировать опухоль щитовидной железы. Поэтому сам факт облучения области головы и шеи позволяет говорить о возможности развития индуцированной карциномы щитовидной железы.
Особенно примечателен тот факт, что все 5 мужчин с первично-множественными опухолями имели метахронные радиоинду-цированные карциномы щитовидной железы и в прошлом подвергались лучевой терапии по поводу рака нижней губы (3 больных), лимфогранулематоза и астроцитомы головного мозга. Интервал между лучевой терапией по поводу опухолей головы и шеи и операцией по поводу рака щитовидной железы колебался от 5 до 30 лет и составил в среднем 16,5 лет.
К радиоиндуцированным новообразованиям мы отнесли и 2 наблюдения рака пищевода у женщин, перенесших экстирпацию щитовидной железы с последующей лучевой терапией, которая осложнилась тяжелым лучевым эзофагитом и лейкопенией. У них соответственно через 7 и 5 лет после лечения развилась картина рака пищевода. Обе больные погибли. На аутопсии признаков рецидива рака щитовидной железы не обнаружено. Возможность развития рака пищевода и рака щитовидной железы у больных, подвергшихся облучению области шеи, описана в литературе.
Наконец, последнюю группу составили всего 4 женщины, у которых вторая опухоль развилась вне репродуктивной системы: рак толстой кишки (1); меланома кожи (1); злокачественная лимфома (1); рак желудка (1).
Оценивая в целом группу женщин с первично-множественными злокачественными опухолями, можно отметить следующее. У 78,4% пациенток было сочетание опухолей гормонопродуциру-ющих или гормонозависимых органов. Это позволяет рассматривать больных, страдающих или излеченных от опухоли одного из этих органов, как группу риска в отношении опухоли другой локализации в той же системе органов.
276 __________________________________________________ Глава 16
Наиболее неблагоприятным прогностическим моментом в отношении возможности развития рака щитовидной железы у ранее леченных по поводу опухолей женщин является облучение области головы и шеи. Сюда относятся и больные раком молочной железы, которым проводилось облучение шейно-надключичных зон.
Вероятность первичномножественных опухолей эндокринно-за-висимых органов выше у больных старшей возрастной группы. Это обстоятельство можно объяснить с позиции «гипоталамической концепции» В. М. Дильмана [29]. По мнению В. М. Дильмана, повышение порога чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к регулирующему действию периферических эндокринных желез является одной из причин возрастного патологического состояния, включающего развитие злокачественных опухолей. Яркой иллюстрацией этой мысли может быть следующее наблюдение.
Больная М., 33 лет, поступила в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в августе 1967 г. по поводу опухоли левой молочной железы. 12.08.67 г. произведена левосторонняя мастэктомия по Холстеду. Гистологическое заключение: скиррозиый рак. Через год обнаружен узел в левой доле щитовидной железы, который расценивался как аденома. 15.11.68 г. выполнена левосторонняя ге-митиреоидэктомия. Гистологическое заключение: солидный рак с амилоидозом стромы. После операции начата гормонотерапия тиреоидином.
При очередном осмотре в январе 1971 г. обнаружены плотные увеличенные лимфатические узлы на боковой поверхности шеи слева. 04.03.71 г. произведена радикальная шейная лимфаденэк-томия. Гистологическое заключение: метастазы солидного рака с амилоидозом стромы.
В июне 1978 г. больная заметила втяжеиие правого соска. Осмотрена в поликлинике НИИ онкологии, диагностирована карцинома правой молочной железы. После предоперационного курса лучевой терапии (суммарная очаговая доза 20 Гр) 12.07.78 г. произведена радикальная правосторонняя мастэктомия по Холстеду. Гистологическое заключение: скиррозиый рак. После операции получила 2 курса химиотерапии.
Летом 1982 г. появились кровянистые выделения из влагалища. Диагностирована карцинома тела матки. 13.08.82 г. произведена экстирпация матки с придатками. Гистологическое заключение: аде-нокарципома без метастазов в лимфатических узлах. После операции начата гормонотерапия прогестипами (оксипрогестерона кап-роиат).
Сочетание рака щитовидной железы с другими опухолями 277
Таким образом, на протяжении 15 лет у больной развились ме-тахронный билатеральный рак молочных желез, рак щитовидной железы и карцинома эндометрия. Все эти опухоли являются эн-докринозависимыми. Следовательно, в данном конкретном наблюдении есть все основания полагать, что в основе возникновения множественных метахронно развившихся злокачественных новообразований лежат какие-то общие эндокринно-метаболические нарушения.
Примечательно также удивительно благоприятное клиническое течение множественных карцином, каждая из которых может быть источником генерализации процесса. Это наблюдение свидетельствует также о том, как важно своевременно диагностировать множественные метахронные опухоли и проводить их адекватное лечение.
Абсолютное большинство больных с первично-множественными опухолями имели высокодифференцированный рак щитовидной железы. Среди радиоиндуцированных опухолей высокодиф-ференцированные карциномы составили 80% (табл. 9).
Как отмечено выше, нами выделено 3 патогенетических варианта папиллярного рака щитовидной железы, отличающиеся темпом роста и прогнозом. В анализируемой группе больных не было ни одного случая метастатического варианта опухоли. Этот факт примечателен, поскольку метастатический вариант папиллярного рака самый благоприятный в прогностическом отношении и наблюдается преимущественно у молодых женщин. В 76% наблюдений было локальный вариант опухоли, прогностически наименее благоприятный, чаще наблюдающийся у женщин старше 40 лет.
Таблица 9 Морфологическое строение опухолей щитовидной железы у больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями
Рак щитовидной железы
| Число больных(%)
| Папиллярный рак
| 44 (63,0)
| Фолликулярный рак
| 20 (28,5)
| Солидный рак
| 5 (8,5)
| Анапластический рак
|
| Всего
| 70(100)
| 278 ____________________________________________ Глава 16
Вопрос о прогнозе при первично-множественных новообразованиях представляет большой интерес с теоретических позиций и с чисто практической точки зрения. Существует мнение о том, что множественность опухолей не является отягощающим фактором и результаты лечения их не хуже, чем при аналогичных солитарных новообразованиях [68]. Оценить результаты лечения множественных злокачественных опухолей бывает непросто. Тот факт, что между лечением первой злокачественной опухоли и распознаванием последующих новообразований проходит 15-20 лет, убедительно свидетельствует об успешном лечении первой опухоли. В таких случаях судьба больного зависит от характера и стадии второго и последующих новообразований. Результаты же лечения этих вторичных опухолей определяются, в первую очередь, их своевременной диагностикой.
У 47% женщин с первично-множественными опухолями первым новообразованием был дифференцированный рак щитовидной железы. Из этих больных б умерли от генерализации второй злокачественной опухоли. Надо заметить, что неблагоприятный результат лечения второй злокачественной опухоли в ряде случаев связан не столько с ее фатальным течением, сколько с неправильной трактовкой имеющихся клинических симптомов и поздней диагностикой. Так, обеим больным, у которых развился радиоиндуцированный рак пищевода, при жизни не был поставлен правильный диагноз. Все клинические проявления расценивались как рецидив рака щитовидной железы с прорастанием стенки пищевода.
К сожалению, клинические проявления, связанные с ростом новой опухоли, часто расцениваются врачом как проявления про-грессирования первого новообразования (рецидив или метастазы). Естественно, что в таких случаях часто назначается только симптоматическая терапия или неадекватное противоопухолевое лечение и упускается время для выполнения радикального оперативного вмешательства. Убедительным примером является следующее наблюдение.
Больная К., 30 лет. В январе 1970 г. диагностирован лимфогранулематоз (смешанноклеточпый вариант), IV 6 стадия. В онкологическом диспансере по месту жительства больной проведен курс рентгенотерапии (суммарная очаговая доза на левую шейно-над-ключиную область 34 Гр, левую подмышечную — 34 Гр) и курс химиотерапии. В июне 1970 г. госпитализирована в НИИ онколо-
Сочетание рака щитовидной железы с другими опухолями 279
гии. Проведен курс полихимиотерапии с хорошим эффектом. В августе 1973 г. проведен профилактический курс химиотерапии. До 1985 г. — стойкая ремиссия.
В феврале 1985 г. больная заметила узел на шее слева, в верхней трети. В онкологическом диспансере этот узел расценен как рецидив заболевания. Проведен курс лучевой терапии (телегамма-терапия). Получила на боковую поверхность шеи справа 30,15 Гр и слева — 40, 15 Гр. Начат курс химиотерапии, который пришлось прекратить из-за лейкопении. Эффекта от проведенной терапии не получено.
В ноябре 1985 г. с предположительным диагнозом «рецидив лимфогранулематоза» госпитализирована в НИИ онкологии. Состояние удовлетворительное. Справа кпереди от грудиноключич-но-сосцевидпой мышцы определяется плотный гладкий узел 3x2 см. Щитовидная железа небольшая, в проекции верхнего полюса левой доли неотчетливо определяется уплотнение (около 0,5 см). Другие группы периферических лимфатических узлов не определяются. Высказано предположение о том, что у больной радиоин-дуцироваиный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи слева. Пункционная биопсия лимфатического узла подтвердила этот диагноз. 6.11.85 г. произведена субтотальная резекция щитовидной железы (оставлен верхний полюс правой доли) и фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлах шеи.
Это наблюдение поучительно. После длительной ремиссии у больной появился единственный узел на шее и не было никаких других признаков рецидива лимфогранулематоза. Локализация и консистенция узла были не характерны для системного процесса. В такой ситуации, несомненно, было ошибкой начинать повторный курс лучевой терапии и химиотерапию, не имея морфологической верификации процесса.
Таким образом, данные литературы и наши наблюдения убедительно свидетельствуют об увеличении числа первично-множественных опухолей с локализацией одной из них в щитовидной железе. Этот рост происходит, прежде всего, за счет множественных гормонозависимых опухолей у женщин и за счет радиоин-дуцированных карцином. Патогенетический подход к изучению первично-множественных злокачественных опухолей позволяет более осмысленно подходить к формированию «групп риска» возникновения эндокриннозависимых и индуцированных ново-
280 __________________________________________________ Глава 16
образований и существенно меняет представление об организации диспансерного наблюдения за онкологическими больными, подвергнутыми радикальному лечению (111 клиническая группа). В задачу такого наблюдения входит не только оценка проведенного лечения (диагностика и лечение рецидива и метастазов, а также поздних послеоперационных и лучевых осложнений), но и целенаправленное выявление метахронных опухолей, возможность возникновения и локализацию которых часто можно прогнозировать. Так, например, больные раком молочной железы, злокачественными лимфомами, опухолями ЛОР-органов, лечение которых включало облучение области шеи, надключичных областей, представляют собой группу риска в отношении рака щитовидной железы. В процессе диспансерного наблюдения за этими больными необходимо учитывать возможность развития радиоинду-цированного рака щитовидной железы.
В группе больных, у которых злокачественная опухоль возникла на фоне выраженных расстройств гомеостатической эндокринной регуляции (синдром канкрофилии), в процессе диспансерного наблюдения возможна попытка коррекции этих метаболических нарушений с целью профилактики развития полинеоплазий. Первые результаты такой метаболической реабилитации весьма обнадеживают [30].
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1146 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|