АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Прочитайте:
  1. A) отрыв одной или группы опухолевых клеток от первичного очага опухоли
  2. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  3. II . Лист первичного сестринского обследования
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. II. Диагностика
  7. II. Диагностика
  8. III. Диагностика лекарственной аллергии
  9. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
  10. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза остается трудной задачей. Это объясняется, отчасти, объективными причинами: пе­строта и многоликость клинической картины, которая на началь­ных стадиях заболевания имеет очень стертую симптоматику, вол-нообразность течения с длительными периодами ремиссии, отсут­ствие абсолютно достоверных лабораторных тестов. Несомненно, определенное значение в трудностях диагностики гиперпарати­реоза имеет недостаточное знание врачами различных специаль­ностей клинических проявлений этого заболевания. Наконец, существует и еще одно, чрезвычайно важное обстоятельство. Дело в том, что определение содержания кальция в сыворотке крови до сих пор не является в практике наших лечебных учреждений (за исключением отдельных клиник) обязательным рутинным методом обследования больного. Последнее обстоятельство, не­сомненно, является наиболее важной причиной запоздалой диаг­ностики гиперкальциемии у некоторых больных. По данным В. И. Корхова [49], длительность анамнеза у больных с первич­ным гиперпаратиреозом колебалась от 2 до 22 лет. В диагности­ке этого заболевания ведущее место, несомненно, занимают био­химические исследования, позволяющие выявлять его доклини­ческие формы.

Классическими показателями гиперфункции паратиреоидных желез являются гиперкальциемия, гиперфосфатемия и гиперкаль-циурия. Кальций в плазме существует в трех формах: ионизиро­ванный, в комплексе с ионизированными анионами и связанный с белком. Общая концентрация кальция в плазме крови состав­ляет 2,2-2,75 ммоль/л (9-11,5 мг%) [83]. Гиперкальциемия — наиболее характерный признак повышения функции околощи­товидных желез. Однако этот показатель не постоянный. На начальных стадиях заболевания уровень кальция может быть близким к нормальному. Иногда повышение концентрации каль­ция в плазме носит нестойкий характер. Поэтому совершенно необходимо проведение нескольких повторных исследований. Наиболее адекватным показателем функции околощитовидных желез является уровень ионизированного кальция, который мо-


342 Глава 20

жет быть повышен при нормальном содержании общего кальция. Ионизированный кальций составляет приблизительно 45% общего кальция, циркулирующего с кровью. Его уровень у взрослого человека 1,12-1,37 ммоль/л [83]. Концентрация кальция в кро­ви может снижаться во время ремиссии при волнообразном тече­нии заболевания, а также при значительном прогрессировании процесса, вследствие общей потери кальция. Поэтому нормаль­ный или даже пониженный уровень кальция в плазме сам по себе не исключает гиперпаратиреоза.

С другой стороны, гиперкальциемия не является патогномо-ничным признаком гиперфункции околощитовидных желез и возможна при других заболеваниях, прежде всего при злока­чественных новообразованиях. Более того, злокачественные опухоли являются самой частой причиной гиперкальциемии. Среди пациентов с высоким содержанием кальция в крови 55-60% составляют онкологические больные и только 20% — боль­ные с первичным гиперпаратиреозом [85]. Такого рода нару­шения обмена кальция наблюдаются преимущественно при костных метастазах злокачественных опухолей (рак молочной железы) и при миеломе.

Вторым наиболее характерным признаком гиперпаратире­оза является гиперфосфатемия. Нормальное содержание неор­ганического фосфора в крови составляет 0,9-1,3 ммоль/л. При легком гиперпаратиреозе уровень неорганического фосфора в крови может быть в пределах нормы, но редко у верхней гра­ницы нормы. Если у больного повышено содержание кальция в крови, а концентрация фосфора на уровне верхней границы нормы или выше, то эта гиперкальциемия не паратиреоидного происхождения.

И, наконец, третий характерный признак гиперпаратиреоза — это гиперкальциурия. В норме за сутки у взрослого человека с мо­чой выделяется 200-400 мг кальция. При гиперпаратиреозе боль­ной теряет с мочой до 1000 мг кальция.

При гиперпаратиреозе меняется активность щелочной фос-фатазы. Активность этого фермента характеризует интенсив­ность обменных процессов в костной ткани. В норме активность щелочной фосфатазы 2-4 ед Боданского. При костной форме гиперпаратиреоза активность фосфатазы возрастает до 16-20 ед [83].


Гиперпаратиреоз 343

Важным биохимическим признаком гиперфункции околощи­товидных телец является усиленная экскреция общего оксипро-лина с мочой. Наиболее достоверным признаком гиперфункции околощитовидных желез, несомненно, является повышение уров­ня паратгормона в крови. Радиоиммунологический метод опре­деления этого гормона стал сегодня достоянием практических медицинских учреждений.

Концентрация паратгормона плазмы в норме составляет 0,15-0,6 нг/мл и зависит от пола и возраста. При тяжелых формах гиперпаратиреоза (особенно при поражении костей) уровень гор­мона может достигать 5-8 нг/мл. Примечательно, что при повы­шенном уровне паратгормона и стойкой гиперкальциемии содер­жание кальцитонина у этих больных остается нормальным. При вторичном гиперпаратиреозе уровень кальцитонина повышен, и базальный уровень паратгормона тоже повышен. Повышение уровня кальцитонина может быть важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различить первичный и вторичный гиперпаратиреоз.

Для оценки фосфорно-кальциевого обмена у больных с гипер-паратиреозом используются специальные тесты, направленные на повышение уровня паратгормона в крови. Методика проведения этих проб подробно изложена в соответствующих руководствах.

Обследование больного с первичным гиперпаратиреозом пред­полагает оценку функции почек, состояние скелета. В после­дние годы широко применяется пункционная биопсия костей, позволяющая судить об уровне минеральных веществ по со­отношению фосфор/оксипролин. Уменьшение соотношения фосфор/оксипролин свидетельствует о снижении минерали­зации скелета.

Направление и характер (объем) диагностических проце­дур в значительной степени зависят от формы первичного ги­перпаратиреоза (почечная, костная, висцеральная). При бессим­птомной гиперкальциемии, выявленной случайно, необходимо доказать ее гиперпаратиреоидную природу и исключить дру­гие возможные причины повышения кальция в крови, прежде всего злокачественную опухоль (рак молочной железы, рак бронха, миелома).

После установления диагноза первичного гиперпаратиреоза следующим чрезвычайно важным этапом является топическая ди-


344__________________________________________________ Глава 20

агностика пораженного эпителиального тельца (или телец). Так как у подавляющего большинства больных причиной первично­го гиперпаратиреоза является аденома околощитовидной желе­зы, то речь идет о попытке локализовать эту аденому. Дело ос­ложняется тем, что в подавляющем большинстве случаев из-за небольших размеров и особенностей анатомического положения аденомы околощитовидных желез недоступны для пальпации.

За последние годы произошла существенная переоценка зна­чимости различных диагностических процедур, предложенных для дооперационной топической диагностики аденом околощи­товидных желез. В этом отношении наиболее значительным явлением надо считать негативное отношение к большинству инвазивных методов обследования, особенно артериографии в связи с малой информативностью метода, трудностью интер­претации полученных данных и опасностью тяжелых невро­логических осложнений вплоть до параплегии. Из инвазивных методов обследования широко используется только селектив­ная катетеризация шейных вен с определением концентрации паратгормона на разных уровнях [143].

Наиболее информативным методом топической диагности­ки аденом и гиперплазии паратиреоидных желез сегодня, не­сомненно, является ультразвуковое исследование [101, 143]. Надо заметить, что диагностические возможности этого метода в зна­чительной степени зависят от клинического опыта исследую­щего. Чувствительности УЗИ при распознавании аденом дос­тигает 85% [50].

Компьютерная томография является менее информативной. Применение этого исследования оказывается успешным преиму­щественно при медиастинальной локализации аденом околощи­товидных желез и размерах узла не менее 1 см [50, 143].

Из радионуклидных методик наибольшего внимания заслужи­вает полирадионуклидное исследование с использованием ком­бинации 75Sе-метионина и 99Тс-пертехнетата или 99Тс-пертехнета-та и 201Т1-хлорида [50, 143]. Метод основан на том, что ткань щи­товидной железы накапливает все три препарата, околощитовидные железы — только 201Т1-хлорид и 75Sе-метионин. Это позволяет с помощью специального компьютерного устройства устранить изображение щитовидной железы и отчетливо визуализировать только ткань околощитовидных желез.


Гиперпаратиреоз 345

По сводным литературным данным, чувствительность отдель­ных неинвазивных методов обследования колеблется от 60 до 70% и ложноположительные результаты составляют около 15% [143].

Из инвазивных методов используется селективная артерио-графия и катетеризация шейных вен с определением содержа­ния паратгормона на разных уровнях [143]. Эти методы иссле­дования сложны, сопряжены с возможностью серьезных ослож­нений и требуют большого опыта в выполнении и интерпретации результатов [50].


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 904 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)