ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Диагностика первичного гиперпаратиреоза остается трудной задачей. Это объясняется, отчасти, объективными причинами: пестрота и многоликость клинической картины, которая на начальных стадиях заболевания имеет очень стертую симптоматику, вол-нообразность течения с длительными периодами ремиссии, отсутствие абсолютно достоверных лабораторных тестов. Несомненно, определенное значение в трудностях диагностики гиперпаратиреоза имеет недостаточное знание врачами различных специальностей клинических проявлений этого заболевания. Наконец, существует и еще одно, чрезвычайно важное обстоятельство. Дело в том, что определение содержания кальция в сыворотке крови до сих пор не является в практике наших лечебных учреждений (за исключением отдельных клиник) обязательным рутинным методом обследования больного. Последнее обстоятельство, несомненно, является наиболее важной причиной запоздалой диагностики гиперкальциемии у некоторых больных. По данным В. И. Корхова [49], длительность анамнеза у больных с первичным гиперпаратиреозом колебалась от 2 до 22 лет. В диагностике этого заболевания ведущее место, несомненно, занимают биохимические исследования, позволяющие выявлять его доклинические формы.
Классическими показателями гиперфункции паратиреоидных желез являются гиперкальциемия, гиперфосфатемия и гиперкаль-циурия. Кальций в плазме существует в трех формах: ионизированный, в комплексе с ионизированными анионами и связанный с белком. Общая концентрация кальция в плазме крови составляет 2,2-2,75 ммоль/л (9-11,5 мг%) [83]. Гиперкальциемия — наиболее характерный признак повышения функции околощитовидных желез. Однако этот показатель не постоянный. На начальных стадиях заболевания уровень кальция может быть близким к нормальному. Иногда повышение концентрации кальция в плазме носит нестойкий характер. Поэтому совершенно необходимо проведение нескольких повторных исследований. Наиболее адекватным показателем функции околощитовидных желез является уровень ионизированного кальция, который мо-
342 Глава 20
жет быть повышен при нормальном содержании общего кальция. Ионизированный кальций составляет приблизительно 45% общего кальция, циркулирующего с кровью. Его уровень у взрослого человека 1,12-1,37 ммоль/л [83]. Концентрация кальция в крови может снижаться во время ремиссии при волнообразном течении заболевания, а также при значительном прогрессировании процесса, вследствие общей потери кальция. Поэтому нормальный или даже пониженный уровень кальция в плазме сам по себе не исключает гиперпаратиреоза.
С другой стороны, гиперкальциемия не является патогномо-ничным признаком гиперфункции околощитовидных желез и возможна при других заболеваниях, прежде всего при злокачественных новообразованиях. Более того, злокачественные опухоли являются самой частой причиной гиперкальциемии. Среди пациентов с высоким содержанием кальция в крови 55-60% составляют онкологические больные и только 20% — больные с первичным гиперпаратиреозом [85]. Такого рода нарушения обмена кальция наблюдаются преимущественно при костных метастазах злокачественных опухолей (рак молочной железы) и при миеломе.
Вторым наиболее характерным признаком гиперпаратиреоза является гиперфосфатемия. Нормальное содержание неорганического фосфора в крови составляет 0,9-1,3 ммоль/л. При легком гиперпаратиреозе уровень неорганического фосфора в крови может быть в пределах нормы, но редко у верхней границы нормы. Если у больного повышено содержание кальция в крови, а концентрация фосфора на уровне верхней границы нормы или выше, то эта гиперкальциемия не паратиреоидного происхождения.
И, наконец, третий характерный признак гиперпаратиреоза — это гиперкальциурия. В норме за сутки у взрослого человека с мочой выделяется 200-400 мг кальция. При гиперпаратиреозе больной теряет с мочой до 1000 мг кальция.
При гиперпаратиреозе меняется активность щелочной фос-фатазы. Активность этого фермента характеризует интенсивность обменных процессов в костной ткани. В норме активность щелочной фосфатазы 2-4 ед Боданского. При костной форме гиперпаратиреоза активность фосфатазы возрастает до 16-20 ед [83].
Гиперпаратиреоз 343
Важным биохимическим признаком гиперфункции околощитовидных телец является усиленная экскреция общего оксипро-лина с мочой. Наиболее достоверным признаком гиперфункции околощитовидных желез, несомненно, является повышение уровня паратгормона в крови. Радиоиммунологический метод определения этого гормона стал сегодня достоянием практических медицинских учреждений.
Концентрация паратгормона плазмы в норме составляет 0,15-0,6 нг/мл и зависит от пола и возраста. При тяжелых формах гиперпаратиреоза (особенно при поражении костей) уровень гормона может достигать 5-8 нг/мл. Примечательно, что при повышенном уровне паратгормона и стойкой гиперкальциемии содержание кальцитонина у этих больных остается нормальным. При вторичном гиперпаратиреозе уровень кальцитонина повышен, и базальный уровень паратгормона тоже повышен. Повышение уровня кальцитонина может быть важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различить первичный и вторичный гиперпаратиреоз.
Для оценки фосфорно-кальциевого обмена у больных с гипер-паратиреозом используются специальные тесты, направленные на повышение уровня паратгормона в крови. Методика проведения этих проб подробно изложена в соответствующих руководствах.
Обследование больного с первичным гиперпаратиреозом предполагает оценку функции почек, состояние скелета. В последние годы широко применяется пункционная биопсия костей, позволяющая судить об уровне минеральных веществ по соотношению фосфор/оксипролин. Уменьшение соотношения фосфор/оксипролин свидетельствует о снижении минерализации скелета.
Направление и характер (объем) диагностических процедур в значительной степени зависят от формы первичного гиперпаратиреоза (почечная, костная, висцеральная). При бессимптомной гиперкальциемии, выявленной случайно, необходимо доказать ее гиперпаратиреоидную природу и исключить другие возможные причины повышения кальция в крови, прежде всего злокачественную опухоль (рак молочной железы, рак бронха, миелома).
После установления диагноза первичного гиперпаратиреоза следующим чрезвычайно важным этапом является топическая ди-
344__________________________________________________ Глава 20
агностика пораженного эпителиального тельца (или телец). Так как у подавляющего большинства больных причиной первичного гиперпаратиреоза является аденома околощитовидной железы, то речь идет о попытке локализовать эту аденому. Дело осложняется тем, что в подавляющем большинстве случаев из-за небольших размеров и особенностей анатомического положения аденомы околощитовидных желез недоступны для пальпации.
За последние годы произошла существенная переоценка значимости различных диагностических процедур, предложенных для дооперационной топической диагностики аденом околощитовидных желез. В этом отношении наиболее значительным явлением надо считать негативное отношение к большинству инвазивных методов обследования, особенно артериографии в связи с малой информативностью метода, трудностью интерпретации полученных данных и опасностью тяжелых неврологических осложнений вплоть до параплегии. Из инвазивных методов обследования широко используется только селективная катетеризация шейных вен с определением концентрации паратгормона на разных уровнях [143].
Наиболее информативным методом топической диагностики аденом и гиперплазии паратиреоидных желез сегодня, несомненно, является ультразвуковое исследование [101, 143]. Надо заметить, что диагностические возможности этого метода в значительной степени зависят от клинического опыта исследующего. Чувствительности УЗИ при распознавании аденом достигает 85% [50].
Компьютерная томография является менее информативной. Применение этого исследования оказывается успешным преимущественно при медиастинальной локализации аденом околощитовидных желез и размерах узла не менее 1 см [50, 143].
Из радионуклидных методик наибольшего внимания заслуживает полирадионуклидное исследование с использованием комбинации 75Sе-метионина и 99Тс-пертехнетата или 99Тс-пертехнета-та и 201Т1-хлорида [50, 143]. Метод основан на том, что ткань щитовидной железы накапливает все три препарата, околощитовидные железы — только 201Т1-хлорид и 75Sе-метионин. Это позволяет с помощью специального компьютерного устройства устранить изображение щитовидной железы и отчетливо визуализировать только ткань околощитовидных желез.
Гиперпаратиреоз 345
По сводным литературным данным, чувствительность отдельных неинвазивных методов обследования колеблется от 60 до 70% и ложноположительные результаты составляют около 15% [143].
Из инвазивных методов используется селективная артерио-графия и катетеризация шейных вен с определением содержания паратгормона на разных уровнях [143]. Эти методы исследования сложны, сопряжены с возможностью серьезных осложнений и требуют большого опыта в выполнении и интерпретации результатов [50].
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 915 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|