АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 17 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Рак щитовидной железы является наиболее частой эпителиаль­ной злокачественной опухолью у детей. В общей структуре детс­кой онкологической заболеваемости карциномы щитовидной же­лезы занимают скромное место, заметно уступая лейкозам и зло­качественным лимфомам.

Рак щитовидной железы составляет 1-3% всех опухолей и 8-15% солидных злокачественных опухолей головы и шеи у детей [72].

Необходимо отметить, что частота рака щитовидной железы у детей неуклонно и повсеместно растет. В отечественной лите­ратуре до середины 70-х годов XX века приводятся только еди­ничные клинические наблюдения злокачественных опухолей щи­товидной железы в детском возрасте [26]. За последние годы число подобных сообщений заметно возросло [28, 31, 67, 73].

Лучевой канцерогенез занимает существенное место в патоге­незе злокачественных опухолей щитовидной железы. Тиреоид-ный эпителий у детей особенно чувствителен к ионизирующему излучению. Именно с радиационным воздействием отчетливо связывают два региональных подъема заболеваемости раком щитовидной железы в детском возрасте — в США в 50-60-х го­дах и в Японии за последние 20 лет (см. главу 11).

По данным М. А. Жуковского [35], у 80% детей, страдав­ших раком щитовидной железы, в раннем детстве проводилась лучевая терапия на область головы и шеи. Заболеваемость раком щитовидной железы у детей резко возросла за последние 10 лет в районах, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС [23, 28, 67, 73]. До аварии в Белоруссии рак щитовидной же­лезы составлял менее 0,5% всех злокачественных опухолей у детей. По сведениям Е. П. Демидчика и соавт. [28], с 1983 по 1985 гг. в Белоруссии было зарегистрировано всего двое, а за 1992-1994 гг. — уже 226 детей, страдавших раком щито­видной железы. Такое же положение создалось и в ряде рай-

282 Глава 17

онов России, которые подверглись загрязнению'радиоактивными осадками [23].

Максимальное число заболевших выявлено среди детей, кото­рым было менее четырех лет к моменту аварии. Б. М. Втюрин и соавт. [23] отмечают более агрессивное течение заболевания у этих детей. Свидетельством агрессивного роста являлись значитель­ные размеры опухоли, инвазивность, многофокусность, частое по­ражение регионарных лимфатических узлов. Подобная особен­ность биологического поведения рака щитовидной железы в дет­ском возрасте в нашей литературе отмечена впервые.

Разумеется, радиационное воздействие не является единствен­ной причиной развития рака щитовидной железы у детей. Опре­деленную роль играет и наследственный фактор. Но все-таки среди возможных патогенетических механизмов лучевой канцерогенез щитовидной железы у детей занимает приоритетное место.

Злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются преимущественно у детей старше 10 лет, хотя заболевание воз­можно и в раннем возрасте [31, 72]. Надо заметить, что рак щито­видной железы у детей до 5 лет является казуистикой.

Под нашим наблюдением находился 61 пациент, которым к на­чалу заболевания раком щитовидной железы было не более 15 лет, самому младшему — 6,5 лет. Среди этих больных было 34 де­вочки и 27 мальчиков. Соотношение девочек и мальчиков соста­вило 1:0,8. Незначительное преобладание девочек среди больных раком щитовидной железы — характерная особенность, отмечен­ная в литературе. Для сравнения следует отметить, что тиреоток­сикоз наблюдается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков [31]. Как было показано выше, среди больных раком щитовидной же­лезы в старших возрастных группах различия по полу выражены более отчетливо. Отсутствие зависимости от пола в частоте забо­левания раком щитовидной железы в детском возрасте подтвер­ждает высказанную ранее точку зрения, что в канцерогенезе щи­товидной железы у детей ведущую роль играют экзогенные фак­торы, вероятность воздействия которых одинакова для детей обоего пола. Таким важнейшим экзогенным фактором является радиационное воздействие.

Клиническая картина рака щитовидной железы у детей имеет определенные особенности. Прежде всего, следует отметить, что у детей в большей степени, чем у взрослых, преобладают вы-

Рак щитовидной железы у детей 283

сокодифференцированные формы опухолей (папиллярные и фол­ликулярные раки). Однако в литературе описаны наблюдения медуллярного рака щитовидной железы у детей, особенно при семейной форме заболевания. Наблюдения анапластического рака щитовидной железы у детей единичны и скорее являют­ся казуистикой.

Из 61 наблюдаемого нами больного у 59 (96,7%) были диффе­ренцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный рак), и только две девочки-близнецы страдали медуллярным раком щи­товидной железы. Следует подчеркнуть, что признаки общей ин­токсикации (лихорадка, слабость, уменьшение массы тела, изменения периферической крови) настолько не характерны для дифферен­цированного рака щитовидной железы, что могут быть использо­ваны в детской практике для дифференциальной диагностики, прежде всего с лимфомами, туберкулезным лимфаденитом.

Некоторые авторы отмечают, что рак щитовидной железы у детей сопровождается явлениями гипотиреоза [26, 31]. Мы ни разу не наблюдали клинических признаков гипофункции щитовидной же­лезы, так же как и явлений тиреотоксикоза, который возможен при тиреоидной карциноме у детей [31].

Преимущественно высокодифференцированный характер кар­цином щитовидной железы у детей определяет клиническую кар­тину заболевания. Необходимо отметить, что дифференцирован­ные карциномы щитовидной железы у детей обладают, пожалуй, еще большей лимфоинвазивностью, чем у взрослых. К моменту госпи­тализации из 49 первичных больных раком щитовидной железы у 39 (80%) были регионарные метастазы. У 51% детей регионар­ные метастазы были первым клиническим проявлением заболевания.

Таким образом, отчетливо преобладал метастатический вари­ант дифференцированного рака щитовидной железы. За после­дние годы у детей увеличилось число случаев локального вари­анта дифференцированного рака щитовидной железы. Надо за­метить, что при наличии одиночного узла в щитовидной железе вероятность его злокачественной природы у детей заметно выше, чем у взрослых. Все это заставляет настороженно относиться к одиночным узловым образованиям в щитовидной железе у де­тей и придерживаться активной тактики.

Первичная опухоль щитовидной железы у детей редко дости­гает больших размеров. Поэтому ни у кого из первичных боль-

284 Глава 17

ных не было клинических признаков компрессии трахеи или пи­щевода, осиплости голоса. Выраженные дыхательные расстрой­ства мы наблюдали только у 1 пациента, у которого рецидивная опухоль щитовидной железы прорастала стенку трахеи.

Гематогенные метастазы дифференцированного рака щитовидной железы у детей поражают преимущественно легкие. Частота их у первичных больных составляет 18-26% и достигает 42% при ре­цидивах заболевания [72]. Надо заметить, что и в данном случае госпитальная статистика более отражает состав наблюдаемых боль­ных, чем истинную частоту гематогенных метастазов. Однако эти сведения убедительно свидетельствуют о том, что гематогенные метастазы рака щитовидной железы у детей не являются редкос­тью. Характерная особенность легочных метастазов рака щитовидной железы у этой, самой молодой возрастной группы больных заклю­чается в том, что метастатическое поражение носит, как правило, милиарный характер и прогностически благоприятно. Было от­мечено, что поражение легких чаще наблюдается у детей, у кото­рых имелись метастазы в нижних паратрахеальных лимфатичес­ких узлах, лежащих вдоль возвратных нервов. У этой группы больных обычно были поражены и медиастинальные узлы. Эти данные позволили ряду клиницистов рассматривать милиарные легочные метастазы у детей как своеобразную форму лимфоген-ного метастазирования [139]. Правильная трактовка сути метаста-зирования (этап лимфогенного распространения или гематогенная диссеминация), разумеется, имеет огромное значение для оценки тяжести процесса и прогноза. Аргументы, которые приводят в пользу лимфогенного пути поражения легких, представляются весьма убедительными. Возможно, с этим связаны обнадеживающие ре­зультаты лучевого лечения легочных метастазов дифференциро­ванного рака щитовидной железы в детской практике [72].

Несмотря на наличие четкой симптоматики и доступность щитовидной железы и зон регионарного метастазирования для физикального исследования, диагностика тиреоидных карцином у детей вызывает серьезные затруднения. Свидетельством этого является длительный анамнез заболевания у большинства па­циентов.

В анализируемой группе только у 25% детей рак щитовидной железы был распознан в течение года от появления клинических признаков заболевания. У 39,2% больных от начала заболева-

Рак щитовидной железы у детей 285

ния прошло более 5 лет, в том числе у 17,8% пациентов — даже более 10 лет. У 60% первичных больных раком щитовидной же­лезы при первом обращении к врачу был поставлен диагноз лим­фаденит или туберкулезный лимфаденит. Дети находились дли­тельное время под наблюдением фтизиатра, получали специфи­ческую антибактериальную терапию, и, что особенно опасно, нередко им назначались физиотерапевтические процедуры.

Примером ошибок в диагностике рака щитовидной железы у детей может быть следующее наблюдение.

Светлана Б., 17 лет, поступила в НИИ онкологии в ноябре 1968 г. с жалобами на наличие опухолевых образований на шее с обеих сторон.

Больна с 6 лет (с 1956 г.), когда мать заметила узел на шее справа, кпереди от грудипоключично-сосцевидпой мышцы. Узел постепенно увеличивался, рекомендовано наблюдение. В 1965 г. узел был ис­сечен и расценен как киста шеи. К 1967 г. на шее появились 3 ана­логичных узла, которые располагались вдоль грудшюключично-сосцевидиой мышцы. При повторных пункциях этих образований получена бурая жидкость. В апреле 1968 г. девочка консультиро­вана фтизиатром и проведен курс антибактериальной терапии, без эффекта.

В июне 1968 г. опухолевый узел на шее иссечен. Гистологичес­кое заключение: сосочковая цистоадеиома. После операции прове­ден курс телегамматерапии на область шеи с обеих сторон.

При поступлении состояние удовлетворительное, видимая дефор­мация шеи. Щитовидная железа увеличена за счет левой доли, в вер­хнем полюсе которой определяется узел размером 2 см. Правая доля небольшая, мягкая. Конгломерат плотных узлов на боковой повер­хности шеи слева (увеличены все группы яремных лимфатических узлов), справа кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы — плотный узел около 2 см (верхний яремный). Диагноз: рак щито­видной железы с метастазами в лимфоузлах шеи с обеих сторон.

18.11.68 г. — операция: экстирпация щитовидной железы, опе­рация Крайла слева, фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: папиллярный рак с мно­жественными метастазами в лимфатических узлах. Послеопераци­онный период без осложнений. Осмотрена в 1992 г. Признаков рецидива заболевания нет. Замужем. Имеет двоих детей.

Таким образом, при распознавании рака щитовидной железы у детей допускают те же диагностические ошибки, что и у взрос-

286 Глава 17

лых. Однако ответственность врача при этом выше, поскольку ре­бенок чаще осматривается врачом и сам факт изменений щитовидной железы или регионарных лимфатических узлов у детей, как пра­вило, устанавливается раньше, чем у взрослых. Поэтому судьба ре­бенка целиком зависит от того, как врач будет трактовать выяв­ление изменения. Анализ ошибок, допущенных при распознавании рака щитовидной железы у детей, показывает, что они, как прави­ло, обусловлены недостаточным знанием педиатров особенностей клинической картины рака щитовидной железы у детей, а также отсутствием у них должной онкологической настороженности.

Нередко все еще сказывается прочный стереотип врачебного мышления относительно чрезвычайной редкости злокачественных опухолей у детей. К сожалению, реальная действительность зас­тавляет отойти от этого стереотипа. Онкологическая насторожен­ность у педиатра — это требование времени. Она должна прояв­ляться и в тактике врача по отношению к увеличенным перифе­рическим лимфатическим узлам у детей. В таких случаях должно быть непреложным правилом начинать лечение, особенно если оно включает физиотерапевтические процедуры, только после исклю­чения опухолевой природы процесса.

В диагностике рака щитовидной железы у детей очень важную роль играет тщательно собранный анамнез. При этом специаль­но следует уточнить возможность радиационного воздействия на щитовидную железу (лучевая терапия на область головы и шеи; проживание в районах с неблагоприятным радиационным фоном или эндемичных по зобу), а также семейный анамнез в отноше­нии заболеваний щитовидной железы.

Обследование ребенка при любом заболевании должно быть проведено в максимально сжатые сроки и по возможности без­болезненно. Поэтому в детской практике особенно важен выбор наиболее информативных диагностических методик в наиболее рациональной последовательности. Понятно, что при этом еще большее значение, чем у взрослых, приобретает безопасность и простота диагностических процедур.

Исходя из нашего клинического опыта, мы полагаем, что у де­тей оптимальным является проведение диагностических мероп­риятий в следующей последовательности:

— тщательное физикальное исследование щитовидной желе­зы и зон регионарного метастазирования;

Рак щитовидной железы у детей 287

— УЗИ щитовидной железы;

— пункционная биопсия метастатического узла и/или пер­вичной опухоли.

Если пункционная биопсия не позволяет верифицировать при­роду процесса, то мы прибегаем к ножевой биопсии. Нам пред­ставляется, что в детской практике должны быть резко ограниче­ны показания ко всем инвазивным методам исследования. Мы не пользуемся при обследовании детей тиреоидолимфографией и принципиально возражаем против выполнения ангиографии, ко­торая применяется в онкопедиатрических отделениях [72]. По нашему мнению, правильный диагноз рака щитовидной железы у детей можно поставить с помощью простых, совершенно безо­пасных и более информативных методик

Обследование детей, страдающих раком щитовидной железы, разумеется, предполагает осмотр оториноларинголога и обязатель­ную рентгенографию легких. Но мы категорически исключаем ра-дионуклидные методы обследования детей с заболеваниями щи­товидной железы (речь идет, разумеется, о первичных больных). Ценность этих исследований для дифференциальной диагности­ки доброкачественных и злокачественных процессов в щитовид­ной железе невелика, а дополнительная лучевая нагрузка в слу­чаях, когда опухоли нет, совершенно недопустима. Однако важ­ность этих методик не вызывает никаких сомнений в случае местного рецидива рака щитовидной железы, а также для диаг­ностики гематогенных метастазов и выяснения их способности накапливать радиоактивный йод.

Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы у де­тей не имеет принципиальных особенностей по сравнению со взрослыми. В детской практике чаще возникает необходимость в дифференциальной диагностике между раком щитовидной же­лезы, банальным лимфаденитом и злокачественными лимфома-ми. Такой вопрос, естественно, возникает при метастатическом ва­рианте дифференцированного рака щитовидной железы, особен­но если первичная опухоль четко не выявляется.

Сходную с карциномой щитовидной железы картину может представлять AT, особенно протекающий с «сочувственным» шей­ным лимфаденитом. Понятно, что в подобных ситуациях уточне­ние диагноза принципиально влияет на выбор лечебной такти­ки. Поэтому мы стремимся к обязательной морфологической ве-

288 Глава 17

рификации патологического процесса у детей до начала лечеб­ных мероприятий. Этим правилом можно пренебречь при нали­чии узла в щитовидной железе без поражения регионарных лим­фатических узлов. В таком случае прямо показана операция, объем которой будет зависеть от результатов ревизии. При наличии ре­гионарных метастазов необходимо доказать, что источником ме-тастазирования является карцинома щитовидной железы.

Примером диагностических трудностей может быть следую­щее клиническое наблюдение

Антон К., 12 лет, поступил в детское отделение НИИ онкологии в сентябре 1984 г. с жалобами на наличие опухоли на шее справа. Болен с февраля 1983 г., когда заметил узел на шее справа. Осмот­рен врачом в марте 1983 г., рекомендовано наблюдение. При по­ступлении состояние удовлетворительное. Деформация шеи. Справа спереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы определяется плотный узел около 2 см, ниже еще один узел 1,5 см. Щитовидная железа умеренно увеличена. Правая доля плотная и больше левой, которая тоже представляется плотноватой. Поставлен диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлах шеи справа.

20.09.84 г. — операция. При ревизии щитовидной железы об­наружено, что обе доли железы диффузно увеличены, равномерно плотные, без узлов. Правая доля больше левой, макроскопическая картина соответствует аутоиммунному тиреоидиту. Произведена биопсия верхнего яремного лимоузла. Гистологическое заключе­ние: выраженная гиперплазия лимфоузла. Иссечена цепочка ги-перплазированных лимфоузлов вдоль внутренней яремной вены. Резецирован верхний полюс правой доли щитовидной железы. Ги­стологическое заключение: аутоиммунный тиреоидит Хашимото. В лимфатических узлах гиперплазия, гистоцитоз синусов узлов. Послеоперационный период без осложнений.

Существуют различные точки зрения относительно лечебной тактики при раке щитовидной железы в детском возрасте. Разно­гласия касаются прежде всего выбора объема оперативного вме­шательства. Некоторые авторы придерживаются очень радикаль­ных мер и рекомендуют во всех случаях экстирпацию щитовид­ной железы с удалением претрахеальных мышц и двустороннюю шейную лимфаденэктомию. Однако большинство клиницистов резко ограничивают показания к эктсрипации щитовидной желе­зы у детей и стремятся к выполнению более щадящих вмеша­тельств [31, 72].

Рак щитовидной железы у детей 289

Желание ограничить показания к экстирпации щитовидной железы у детей особенно велико. Осложнения, связанные с этим вмешательством, могут быть причиной тяжелой пожизненной ин­валидности, и, следовательно, в определенном смысле операция оказывается опаснее самого заболевания (если речь идет о высо-кодифференцированном раке). Кроме того, удаление щитовид­ной железы у ребенка — акция небезразличная, даже при усло­вии успешной заместительной терапии. Справедливые тенденции к щадящему объему оперативных вмешательств по поводу рака щитовидной железы у детей не означают, однако, что при этом мож­но поступиться принципами радикализма. В связи с этим никак нельзя согласиться с рекомендацией М. А. Жуковского и соавт. [31], которые считают возможным выполнение энуклеации опу­холи щитовидной железы. Эта операция у детей столь же пороч­на, как и у взрослых, и вообще не должна производиться. Мы также принципиально стремимся к выполнению по возможности эко­номных вмешательств по поводу дифференцированного рака щи­товидной железы у детей и считаем, что тиреоидэктомия необхо­дима только при распространенных карциномах, поражающих обе доли железы, или при наличии гематогенных метастазов, когда планируется терапия радиоактивным йодом.

При опухолях, не выходящих за пределы доли, при отсутствии макроскопических изменений в другой доле у детей следует уда­лять только пораженную долю щитовидной железы.

В анализируемой группе у 50% первичных больных выполне­на гемитиреоидэктомия и в 23% случаев — экстирпация щито­видной железы. Таким образом, доля тотальной тиреоидэктомии в наших наблюдениях была достаточно велика. Это объясняется тем, что соотношение различных по объему оперативных вмеша­тельств определяется не только тактическими установками кли­ники, но и составом больных. Естественно, что в онкологическую клинику чаще поступают дети с более распространенным опухо­левым процессом.

Как и большинство клиницистов, мы считаем нецелесообраз­ным выполнение профилактической лимфаденэктомии при раке щитовидной железы у детей.

Наше отношение к объему операции при наличии регионар­ных метастазов проделало за последние годы определенную эво­люцию. Если раньше мы шире ставили показания к операции

290 Глава 17

Крайла, то последние 10 лет в подавляющем большинстве случаев производим у детей фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Резкое ограничение показаний к операции Крайла объяс­няется тем, что у детей особенно ощутимы недостатки этой опе­рации (заметный косметический дефект, атрофия трапециевидной мышцы и ограничение функции плечевого пояса на стороне опе­рации). Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи ока­зывается радикальным вмешательством только при условии, что оно выполнено методически правильно и включает удаление всех групп регионарных для щитовидной железы лимфатических узлов. Необходимо подчеркнуть, что у детей чаще, чем у взрослых, поражаются нижние паратрахеальные и медиастинальные лим­фатические узлы. Поэтому ревизия этих зон во время опера­ции совершенно обязательна. Как уже было отмечено, имен­но эта группа регионарных метастазов может быть источником дальнейшего распространения процесса, включая поражение легких.

Операция по поводу рака щитовидной железы у детей являет­ся часто травматичным вмешательством, чреватым рядом серьез­ных осложнений, из которых наиболее грозными являются ды­хательные расстройства. Необходимо отметить, что гортанные нервы у детей чрезвычайно чувствительны к травме. Если прихо­дится отделять нерв от первичного опухолевого узла или, что бывает гораздо чаще, от конгломерата паратрахеальных метаста­тических узлов, несмотря на анатомическую сохранность нерва, иногда развивается тяжелый травматический парез.

То же самое может возникать и после оперативных вмешательств, которые сопровождаются скелетированием трахеи на большом про­тяжении и последующим отеком в этой области. Картина травма­тического пареза возвратных нервов иногда выявляется тотчас после экстубации больного еще на операционном столе, но может развиться через 2-3 ч после окончания операции. Поэтому дети, оперированные по поводу рака щитовидной железы, в первые часы после опера­ции требуют особого внимания.

Парез возвратных нервов приводит к резкому сужению голо­совой щели, в результате чего нарушается функция внешнего ды­хания и развивается прогрессирующая гипоксия, которая тяже­ло переносится детьми и представляет реальную опасность для жизни. Эта опасность тем больше, чем моложе больной. В таких

Рак щитовидной железы у детей 291

ситуациях нередко возникает необходимость в трахеостомии. На основании собственного клинического опыта мы пришли к выво­ду, что если в течение ближайших 2—3 ч консервативные меры не дают эффекта и держится выраженное стенотическое дыхание, то нужно накладывать трахеостому. Психологически бывает труд­но решиться на эту операцию, особенно если хирург уверен в сох­ранности гортанных нервов. Тем не менее, наши наблюдения убеж­дают в том, что при наличии дыхательных расстройств, связан­ных с парезом гортанных нервов у детей, следует расширять показания к трахеостомии. Мы придерживаемся такого правила: если возникает сомнение — накладывать или не накладывать трахеостому, то ее нужно накладывать. Через 6-7 дней трахеос-томическую канюлю можно извлечь(разумеется, после предвари­тельной ларингоскопии).

Другой причиной острых дыхательных расстройств после опе­рации на щитовидной железе у детей может быть спонтанный пнев­моторакс. О возможности такого осложнения у детей необходи­мо помнить, так как драматически развивающаяся в таких случа­ях клиническая картина требует от врача быстрых и четких действий. Иллюстрацией может быть следующее наблюдение.

Валерий И., 12 лет, поступил в детское отделение НИИ онколо­гии в мае 1989 г. по поводу рецидива рака щитовидной железы. В 1983 г. мальчику произведена левосторонняя гемитиреоидэкто-мия и фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Ги­стологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах. При очередном осмотре весной 1989 г. обнаружено уплотнение в левой паратрахеалыюй области, которое расценивалось как рецидив первичной опухоли или метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы.

01.06.89 г. — операция. Удалены перешеек и медиальный от­дел правой доли щитовидной железы, а также конгломерат пара-трахеальных метастатических узлов, который подковообразно ох­ватывал трахею. При мобилизации этого конгломерата от него ос­трым путем отделен левый возвратный нерв (целостность нерва сохранена). Операция прошла без осложнений. Экстубация на операционном столе. Дыхание свободное. Ребенок переведен в ре­анимационное отделение. Через 2 ч после операции остро разви­лась картина двустороннего спонтанного пневмоторакса. Произве­дено дренирование обеих плевральных полостей. Легкие распра­вились.

292__________________________________________________ Глава 17

Утром 02.06.89 г. состояние больного относительно удовлетво­рительное. Цианоза, одышки в покое нет. Пульс 90 уд./мин, рит­мичный, удовлетворительного наполнения. При небольшой физи­ческой нагрузке, появляется стенотический компонент в дыхании, одышка. После противоотечной терапии состояние больного улуч­шилось.

Утром 03.06.89 г. дыхание стенозированное. Цианоза нет. Пульс 100 уд./мин. Появилось беспокойство, ощущение нехватки возду­ха, постоянно получает увлажненный кислород. 03.06.89 г. нало­жена трахеостома. Далее — гладкое послеоперационное течение. Трахеостомическая канюля извлечена 12.06.89 г. При ларингоско­пии обе половины гортани хорошо подвижны. Осмотрен в сентяб­ре 1990 г. Состояние удовлетворительное, дыхание свободное, го­лос звонкий.

Непосредственно после операции мы потеряли одну больную. Причиной смерти у этой девочки 8 лет послужил тяжелый гной­ный медиастинит.

По мнению большинства клиницистов, дополнительная пред-и послеоперационная лучевая терапия не улучшает результа­ты радикальной операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы у детей [72]. Примечательно, что к тако­му выводу пришли клиники, в которых длительное время при­держивались принципов комбинированного лечения рака щи­товидной железы. Так, например, в МНИОИ им. П. А. Герцена еще в начале 70-х годов лучевая терапия была обязательным этапом лечения рака щитовидной железы в детском возрасте. В последующие годы накопленный большой клинический опыт позволил отойти от такой лечебной тактики и резко ограничить показания к лучевой терапии при раке щитовидной железы у детей.

Если операция была нерадикальной и из-за местного распро­странения процесса хирург вынужденно оставил часть опухоли или имеются легочные метастазы, то в детской практике успешно проводят лечение ¹³¹1. Надо заметить, что, несмотря на явное пре­обладание папиллярных карцином щитовидной железы у детей, метастазы в легкие в 90% случаев активно накапливают ¹³¹1. Ве­роятно, это объясняется тем, что в отличие от взрослых диффе-ренцированые карциномы щитовидной железы у детей, как пра­вило, имеют смешанное, папиллярно-фолликулярное строение, со значительным фолликулярным компонентом [12].

Рак щитовидной железы у детей 293

Результаты лечения дифференцированного рака щитовидной железы у детей особенно благоприятны. Многие клиницисты даже считают, что в детской практике следует оценивать не 5-летний, а 10-летний срок после операции по поводу рака щитовидной же­лезы. Наиболее существенным прогностическим фактором при дифференцированном раке щитовидной железы у детей является стадия процесса.

При I—II стадиях заболевания 5-летняя выживаемость состав­ляет 100%, при III стадии - 85,7% и при IV стадии - 71% [71].

Существует мнение, что у детей до 7 лет заболевание протека­ет более агрессивно. Как уже было отмечено, опухоли щитовид­ной железы наблюдаются преимущественно в более старшей воз­растной группе (10-15 лет).

Из числа детей, которые были радикально оперированы в НИИ онкологии по поводу дифференцированного рака щитовидной же­лезы, в отдаленные после операции сроки умер только 1 боль­ной. Причиной смерти, наступившей через 10 лет после операции, были гематогенные метастазы с поражением костей.

К сожалению, надо отметить, что даже очень длительная ре­миссия (15-20 лет после операции) не является гарантией от воз­можного рецидива. J. Nemec и соавт. описали 2 наблюдения ре­цидива рака щитовидной железы (больные были оперированы в детском возрасте) после ремиссии в течение 20 и 30 лет. Это обстоятельство подтверждает необходимость пожизненного дис­пансерного наблюдения за больными, оперированными по пово­ду рака щитовидной железы, но не меняет общего оптимистичес­кого впечатления от прогноза при этом заболевании у детей. Более того, возможность получения столь длительной, стойкой ремис­сии, в течение которой формируется совершенно полноценная лич­ность (в социальном и физиологическом плане), выгодно отли­чает карциномы щитовидной железы от других злокачественных новообразований у детей и тем самым накладывает на врача осо­бую ответственность за своевременную диагностику и выбор оп­тимальной лечебной тактики при этих опухолях.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1209 | Нарушение авторских прав