Глава 17 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ
Рак щитовидной железы является наиболее частой эпителиальной злокачественной опухолью у детей. В общей структуре детской онкологической заболеваемости карциномы щитовидной железы занимают скромное место, заметно уступая лейкозам и злокачественным лимфомам.
Рак щитовидной железы составляет 1-3% всех опухолей и 8-15% солидных злокачественных опухолей головы и шеи у детей [72].
Необходимо отметить, что частота рака щитовидной железы у детей неуклонно и повсеместно растет. В отечественной литературе до середины 70-х годов XX века приводятся только единичные клинические наблюдения злокачественных опухолей щитовидной железы в детском возрасте [26]. За последние годы число подобных сообщений заметно возросло [28, 31, 67, 73].
Лучевой канцерогенез занимает существенное место в патогенезе злокачественных опухолей щитовидной железы. Тиреоид-ный эпителий у детей особенно чувствителен к ионизирующему излучению. Именно с радиационным воздействием отчетливо связывают два региональных подъема заболеваемости раком щитовидной железы в детском возрасте — в США в 50-60-х годах и в Японии за последние 20 лет (см. главу 11).
По данным М. А. Жуковского [35], у 80% детей, страдавших раком щитовидной железы, в раннем детстве проводилась лучевая терапия на область головы и шеи. Заболеваемость раком щитовидной железы у детей резко возросла за последние 10 лет в районах, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС [23, 28, 67, 73]. До аварии в Белоруссии рак щитовидной железы составлял менее 0,5% всех злокачественных опухолей у детей. По сведениям Е. П. Демидчика и соавт. [28], с 1983 по 1985 гг. в Белоруссии было зарегистрировано всего двое, а за 1992-1994 гг. — уже 226 детей, страдавших раком щитовидной железы. Такое же положение создалось и в ряде рай-
282 Глава 17
онов России, которые подверглись загрязнению'радиоактивными осадками [23].
Максимальное число заболевших выявлено среди детей, которым было менее четырех лет к моменту аварии. Б. М. Втюрин и соавт. [23] отмечают более агрессивное течение заболевания у этих детей. Свидетельством агрессивного роста являлись значительные размеры опухоли, инвазивность, многофокусность, частое поражение регионарных лимфатических узлов. Подобная особенность биологического поведения рака щитовидной железы в детском возрасте в нашей литературе отмечена впервые.
Разумеется, радиационное воздействие не является единственной причиной развития рака щитовидной железы у детей. Определенную роль играет и наследственный фактор. Но все-таки среди возможных патогенетических механизмов лучевой канцерогенез щитовидной железы у детей занимает приоритетное место.
Злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются преимущественно у детей старше 10 лет, хотя заболевание возможно и в раннем возрасте [31, 72]. Надо заметить, что рак щитовидной железы у детей до 5 лет является казуистикой.
Под нашим наблюдением находился 61 пациент, которым к началу заболевания раком щитовидной железы было не более 15 лет, самому младшему — 6,5 лет. Среди этих больных было 34 девочки и 27 мальчиков. Соотношение девочек и мальчиков составило 1:0,8. Незначительное преобладание девочек среди больных раком щитовидной железы — характерная особенность, отмеченная в литературе. Для сравнения следует отметить, что тиреотоксикоз наблюдается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков [31]. Как было показано выше, среди больных раком щитовидной железы в старших возрастных группах различия по полу выражены более отчетливо. Отсутствие зависимости от пола в частоте заболевания раком щитовидной железы в детском возрасте подтверждает высказанную ранее точку зрения, что в канцерогенезе щитовидной железы у детей ведущую роль играют экзогенные факторы, вероятность воздействия которых одинакова для детей обоего пола. Таким важнейшим экзогенным фактором является радиационное воздействие.
Клиническая картина рака щитовидной железы у детей имеет определенные особенности. Прежде всего, следует отметить, что у детей в большей степени, чем у взрослых, преобладают вы-
Рак щитовидной железы у детей 283
сокодифференцированные формы опухолей (папиллярные и фолликулярные раки). Однако в литературе описаны наблюдения медуллярного рака щитовидной железы у детей, особенно при семейной форме заболевания. Наблюдения анапластического рака щитовидной железы у детей единичны и скорее являются казуистикой.
Из 61 наблюдаемого нами больного у 59 (96,7%) были дифференцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный рак), и только две девочки-близнецы страдали медуллярным раком щитовидной железы. Следует подчеркнуть, что признаки общей интоксикации (лихорадка, слабость, уменьшение массы тела, изменения периферической крови) настолько не характерны для дифференцированного рака щитовидной железы, что могут быть использованы в детской практике для дифференциальной диагностики, прежде всего с лимфомами, туберкулезным лимфаденитом.
Некоторые авторы отмечают, что рак щитовидной железы у детей сопровождается явлениями гипотиреоза [26, 31]. Мы ни разу не наблюдали клинических признаков гипофункции щитовидной железы, так же как и явлений тиреотоксикоза, который возможен при тиреоидной карциноме у детей [31].
Преимущественно высокодифференцированный характер карцином щитовидной железы у детей определяет клиническую картину заболевания. Необходимо отметить, что дифференцированные карциномы щитовидной железы у детей обладают, пожалуй, еще большей лимфоинвазивностью, чем у взрослых. К моменту госпитализации из 49 первичных больных раком щитовидной железы у 39 (80%) были регионарные метастазы. У 51% детей регионарные метастазы были первым клиническим проявлением заболевания.
Таким образом, отчетливо преобладал метастатический вариант дифференцированного рака щитовидной железы. За последние годы у детей увеличилось число случаев локального варианта дифференцированного рака щитовидной железы. Надо заметить, что при наличии одиночного узла в щитовидной железе вероятность его злокачественной природы у детей заметно выше, чем у взрослых. Все это заставляет настороженно относиться к одиночным узловым образованиям в щитовидной железе у детей и придерживаться активной тактики.
Первичная опухоль щитовидной железы у детей редко достигает больших размеров. Поэтому ни у кого из первичных боль-
284 Глава 17
ных не было клинических признаков компрессии трахеи или пищевода, осиплости голоса. Выраженные дыхательные расстройства мы наблюдали только у 1 пациента, у которого рецидивная опухоль щитовидной железы прорастала стенку трахеи.
Гематогенные метастазы дифференцированного рака щитовидной железы у детей поражают преимущественно легкие. Частота их у первичных больных составляет 18-26% и достигает 42% при рецидивах заболевания [72]. Надо заметить, что и в данном случае госпитальная статистика более отражает состав наблюдаемых больных, чем истинную частоту гематогенных метастазов. Однако эти сведения убедительно свидетельствуют о том, что гематогенные метастазы рака щитовидной железы у детей не являются редкостью. Характерная особенность легочных метастазов рака щитовидной железы у этой, самой молодой возрастной группы больных заключается в том, что метастатическое поражение носит, как правило, милиарный характер и прогностически благоприятно. Было отмечено, что поражение легких чаще наблюдается у детей, у которых имелись метастазы в нижних паратрахеальных лимфатических узлах, лежащих вдоль возвратных нервов. У этой группы больных обычно были поражены и медиастинальные узлы. Эти данные позволили ряду клиницистов рассматривать милиарные легочные метастазы у детей как своеобразную форму лимфоген-ного метастазирования [139]. Правильная трактовка сути метаста-зирования (этап лимфогенного распространения или гематогенная диссеминация), разумеется, имеет огромное значение для оценки тяжести процесса и прогноза. Аргументы, которые приводят в пользу лимфогенного пути поражения легких, представляются весьма убедительными. Возможно, с этим связаны обнадеживающие результаты лучевого лечения легочных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы в детской практике [72].
Несмотря на наличие четкой симптоматики и доступность щитовидной железы и зон регионарного метастазирования для физикального исследования, диагностика тиреоидных карцином у детей вызывает серьезные затруднения. Свидетельством этого является длительный анамнез заболевания у большинства пациентов.
В анализируемой группе только у 25% детей рак щитовидной железы был распознан в течение года от появления клинических признаков заболевания. У 39,2% больных от начала заболева-
Рак щитовидной железы у детей 285
ния прошло более 5 лет, в том числе у 17,8% пациентов — даже более 10 лет. У 60% первичных больных раком щитовидной железы при первом обращении к врачу был поставлен диагноз лимфаденит или туберкулезный лимфаденит. Дети находились длительное время под наблюдением фтизиатра, получали специфическую антибактериальную терапию, и, что особенно опасно, нередко им назначались физиотерапевтические процедуры.
Примером ошибок в диагностике рака щитовидной железы у детей может быть следующее наблюдение.
Светлана Б., 17 лет, поступила в НИИ онкологии в ноябре 1968 г. с жалобами на наличие опухолевых образований на шее с обеих сторон.
Больна с 6 лет (с 1956 г.), когда мать заметила узел на шее справа, кпереди от грудипоключично-сосцевидпой мышцы. Узел постепенно увеличивался, рекомендовано наблюдение. В 1965 г. узел был иссечен и расценен как киста шеи. К 1967 г. на шее появились 3 аналогичных узла, которые располагались вдоль грудшюключично-сосцевидиой мышцы. При повторных пункциях этих образований получена бурая жидкость. В апреле 1968 г. девочка консультирована фтизиатром и проведен курс антибактериальной терапии, без эффекта.
В июне 1968 г. опухолевый узел на шее иссечен. Гистологическое заключение: сосочковая цистоадеиома. После операции проведен курс телегамматерапии на область шеи с обеих сторон.
При поступлении состояние удовлетворительное, видимая деформация шеи. Щитовидная железа увеличена за счет левой доли, в верхнем полюсе которой определяется узел размером 2 см. Правая доля небольшая, мягкая. Конгломерат плотных узлов на боковой поверхности шеи слева (увеличены все группы яремных лимфатических узлов), справа кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы — плотный узел около 2 см (верхний яремный). Диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлах шеи с обеих сторон.
18.11.68 г. — операция: экстирпация щитовидной железы, операция Крайла слева, фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: папиллярный рак с множественными метастазами в лимфатических узлах. Послеоперационный период без осложнений. Осмотрена в 1992 г. Признаков рецидива заболевания нет. Замужем. Имеет двоих детей.
Таким образом, при распознавании рака щитовидной железы у детей допускают те же диагностические ошибки, что и у взрос-
286 Глава 17
лых. Однако ответственность врача при этом выше, поскольку ребенок чаще осматривается врачом и сам факт изменений щитовидной железы или регионарных лимфатических узлов у детей, как правило, устанавливается раньше, чем у взрослых. Поэтому судьба ребенка целиком зависит от того, как врач будет трактовать выявление изменения. Анализ ошибок, допущенных при распознавании рака щитовидной железы у детей, показывает, что они, как правило, обусловлены недостаточным знанием педиатров особенностей клинической картины рака щитовидной железы у детей, а также отсутствием у них должной онкологической настороженности.
Нередко все еще сказывается прочный стереотип врачебного мышления относительно чрезвычайной редкости злокачественных опухолей у детей. К сожалению, реальная действительность заставляет отойти от этого стереотипа. Онкологическая настороженность у педиатра — это требование времени. Она должна проявляться и в тактике врача по отношению к увеличенным периферическим лимфатическим узлам у детей. В таких случаях должно быть непреложным правилом начинать лечение, особенно если оно включает физиотерапевтические процедуры, только после исключения опухолевой природы процесса.
В диагностике рака щитовидной железы у детей очень важную роль играет тщательно собранный анамнез. При этом специально следует уточнить возможность радиационного воздействия на щитовидную железу (лучевая терапия на область головы и шеи; проживание в районах с неблагоприятным радиационным фоном или эндемичных по зобу), а также семейный анамнез в отношении заболеваний щитовидной железы.
Обследование ребенка при любом заболевании должно быть проведено в максимально сжатые сроки и по возможности безболезненно. Поэтому в детской практике особенно важен выбор наиболее информативных диагностических методик в наиболее рациональной последовательности. Понятно, что при этом еще большее значение, чем у взрослых, приобретает безопасность и простота диагностических процедур.
Исходя из нашего клинического опыта, мы полагаем, что у детей оптимальным является проведение диагностических мероприятий в следующей последовательности:
— тщательное физикальное исследование щитовидной железы и зон регионарного метастазирования;
Рак щитовидной железы у детей 287
— УЗИ щитовидной железы;
— пункционная биопсия метастатического узла и/или первичной опухоли.
Если пункционная биопсия не позволяет верифицировать природу процесса, то мы прибегаем к ножевой биопсии. Нам представляется, что в детской практике должны быть резко ограничены показания ко всем инвазивным методам исследования. Мы не пользуемся при обследовании детей тиреоидолимфографией и принципиально возражаем против выполнения ангиографии, которая применяется в онкопедиатрических отделениях [72]. По нашему мнению, правильный диагноз рака щитовидной железы у детей можно поставить с помощью простых, совершенно безопасных и более информативных методик
Обследование детей, страдающих раком щитовидной железы, разумеется, предполагает осмотр оториноларинголога и обязательную рентгенографию легких. Но мы категорически исключаем ра-дионуклидные методы обследования детей с заболеваниями щитовидной железы (речь идет, разумеется, о первичных больных). Ценность этих исследований для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов в щитовидной железе невелика, а дополнительная лучевая нагрузка в случаях, когда опухоли нет, совершенно недопустима. Однако важность этих методик не вызывает никаких сомнений в случае местного рецидива рака щитовидной железы, а также для диагностики гематогенных метастазов и выяснения их способности накапливать радиоактивный йод.
Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы у детей не имеет принципиальных особенностей по сравнению со взрослыми. В детской практике чаще возникает необходимость в дифференциальной диагностике между раком щитовидной железы, банальным лимфаденитом и злокачественными лимфома-ми. Такой вопрос, естественно, возникает при метастатическом варианте дифференцированного рака щитовидной железы, особенно если первичная опухоль четко не выявляется.
Сходную с карциномой щитовидной железы картину может представлять AT, особенно протекающий с «сочувственным» шейным лимфаденитом. Понятно, что в подобных ситуациях уточнение диагноза принципиально влияет на выбор лечебной тактики. Поэтому мы стремимся к обязательной морфологической ве-
288 Глава 17
рификации патологического процесса у детей до начала лечебных мероприятий. Этим правилом можно пренебречь при наличии узла в щитовидной железе без поражения регионарных лимфатических узлов. В таком случае прямо показана операция, объем которой будет зависеть от результатов ревизии. При наличии регионарных метастазов необходимо доказать, что источником ме-тастазирования является карцинома щитовидной железы.
Примером диагностических трудностей может быть следующее клиническое наблюдение
Антон К., 12 лет, поступил в детское отделение НИИ онкологии в сентябре 1984 г. с жалобами на наличие опухоли на шее справа. Болен с февраля 1983 г., когда заметил узел на шее справа. Осмотрен врачом в марте 1983 г., рекомендовано наблюдение. При поступлении состояние удовлетворительное. Деформация шеи. Справа спереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы определяется плотный узел около 2 см, ниже еще один узел 1,5 см. Щитовидная железа умеренно увеличена. Правая доля плотная и больше левой, которая тоже представляется плотноватой. Поставлен диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлах шеи справа.
20.09.84 г. — операция. При ревизии щитовидной железы обнаружено, что обе доли железы диффузно увеличены, равномерно плотные, без узлов. Правая доля больше левой, макроскопическая картина соответствует аутоиммунному тиреоидиту. Произведена биопсия верхнего яремного лимоузла. Гистологическое заключение: выраженная гиперплазия лимфоузла. Иссечена цепочка ги-перплазированных лимфоузлов вдоль внутренней яремной вены. Резецирован верхний полюс правой доли щитовидной железы. Гистологическое заключение: аутоиммунный тиреоидит Хашимото. В лимфатических узлах гиперплазия, гистоцитоз синусов узлов. Послеоперационный период без осложнений.
Существуют различные точки зрения относительно лечебной тактики при раке щитовидной железы в детском возрасте. Разногласия касаются прежде всего выбора объема оперативного вмешательства. Некоторые авторы придерживаются очень радикальных мер и рекомендуют во всех случаях экстирпацию щитовидной железы с удалением претрахеальных мышц и двустороннюю шейную лимфаденэктомию. Однако большинство клиницистов резко ограничивают показания к эктсрипации щитовидной железы у детей и стремятся к выполнению более щадящих вмешательств [31, 72].
Рак щитовидной железы у детей 289
Желание ограничить показания к экстирпации щитовидной железы у детей особенно велико. Осложнения, связанные с этим вмешательством, могут быть причиной тяжелой пожизненной инвалидности, и, следовательно, в определенном смысле операция оказывается опаснее самого заболевания (если речь идет о высо-кодифференцированном раке). Кроме того, удаление щитовидной железы у ребенка — акция небезразличная, даже при условии успешной заместительной терапии. Справедливые тенденции к щадящему объему оперативных вмешательств по поводу рака щитовидной железы у детей не означают, однако, что при этом можно поступиться принципами радикализма. В связи с этим никак нельзя согласиться с рекомендацией М. А. Жуковского и соавт. [31], которые считают возможным выполнение энуклеации опухоли щитовидной железы. Эта операция у детей столь же порочна, как и у взрослых, и вообще не должна производиться. Мы также принципиально стремимся к выполнению по возможности экономных вмешательств по поводу дифференцированного рака щитовидной железы у детей и считаем, что тиреоидэктомия необходима только при распространенных карциномах, поражающих обе доли железы, или при наличии гематогенных метастазов, когда планируется терапия радиоактивным йодом.
При опухолях, не выходящих за пределы доли, при отсутствии макроскопических изменений в другой доле у детей следует удалять только пораженную долю щитовидной железы.
В анализируемой группе у 50% первичных больных выполнена гемитиреоидэктомия и в 23% случаев — экстирпация щитовидной железы. Таким образом, доля тотальной тиреоидэктомии в наших наблюдениях была достаточно велика. Это объясняется тем, что соотношение различных по объему оперативных вмешательств определяется не только тактическими установками клиники, но и составом больных. Естественно, что в онкологическую клинику чаще поступают дети с более распространенным опухолевым процессом.
Как и большинство клиницистов, мы считаем нецелесообразным выполнение профилактической лимфаденэктомии при раке щитовидной железы у детей.
Наше отношение к объему операции при наличии регионарных метастазов проделало за последние годы определенную эволюцию. Если раньше мы шире ставили показания к операции
290 Глава 17
Крайла, то последние 10 лет в подавляющем большинстве случаев производим у детей фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Резкое ограничение показаний к операции Крайла объясняется тем, что у детей особенно ощутимы недостатки этой операции (заметный косметический дефект, атрофия трапециевидной мышцы и ограничение функции плечевого пояса на стороне операции). Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи оказывается радикальным вмешательством только при условии, что оно выполнено методически правильно и включает удаление всех групп регионарных для щитовидной железы лимфатических узлов. Необходимо подчеркнуть, что у детей чаще, чем у взрослых, поражаются нижние паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Поэтому ревизия этих зон во время операции совершенно обязательна. Как уже было отмечено, именно эта группа регионарных метастазов может быть источником дальнейшего распространения процесса, включая поражение легких.
Операция по поводу рака щитовидной железы у детей является часто травматичным вмешательством, чреватым рядом серьезных осложнений, из которых наиболее грозными являются дыхательные расстройства. Необходимо отметить, что гортанные нервы у детей чрезвычайно чувствительны к травме. Если приходится отделять нерв от первичного опухолевого узла или, что бывает гораздо чаще, от конгломерата паратрахеальных метастатических узлов, несмотря на анатомическую сохранность нерва, иногда развивается тяжелый травматический парез.
То же самое может возникать и после оперативных вмешательств, которые сопровождаются скелетированием трахеи на большом протяжении и последующим отеком в этой области. Картина травматического пареза возвратных нервов иногда выявляется тотчас после экстубации больного еще на операционном столе, но может развиться через 2-3 ч после окончания операции. Поэтому дети, оперированные по поводу рака щитовидной железы, в первые часы после операции требуют особого внимания.
Парез возвратных нервов приводит к резкому сужению голосовой щели, в результате чего нарушается функция внешнего дыхания и развивается прогрессирующая гипоксия, которая тяжело переносится детьми и представляет реальную опасность для жизни. Эта опасность тем больше, чем моложе больной. В таких
Рак щитовидной железы у детей 291
ситуациях нередко возникает необходимость в трахеостомии. На основании собственного клинического опыта мы пришли к выводу, что если в течение ближайших 2—3 ч консервативные меры не дают эффекта и держится выраженное стенотическое дыхание, то нужно накладывать трахеостому. Психологически бывает трудно решиться на эту операцию, особенно если хирург уверен в сохранности гортанных нервов. Тем не менее, наши наблюдения убеждают в том, что при наличии дыхательных расстройств, связанных с парезом гортанных нервов у детей, следует расширять показания к трахеостомии. Мы придерживаемся такого правила: если возникает сомнение — накладывать или не накладывать трахеостому, то ее нужно накладывать. Через 6-7 дней трахеос-томическую канюлю можно извлечь(разумеется, после предварительной ларингоскопии).
Другой причиной острых дыхательных расстройств после операции на щитовидной железе у детей может быть спонтанный пневмоторакс. О возможности такого осложнения у детей необходимо помнить, так как драматически развивающаяся в таких случаях клиническая картина требует от врача быстрых и четких действий. Иллюстрацией может быть следующее наблюдение.
Валерий И., 12 лет, поступил в детское отделение НИИ онкологии в мае 1989 г. по поводу рецидива рака щитовидной железы. В 1983 г. мальчику произведена левосторонняя гемитиреоидэкто-мия и фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах. При очередном осмотре весной 1989 г. обнаружено уплотнение в левой паратрахеалыюй области, которое расценивалось как рецидив первичной опухоли или метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы.
01.06.89 г. — операция. Удалены перешеек и медиальный отдел правой доли щитовидной железы, а также конгломерат пара-трахеальных метастатических узлов, который подковообразно охватывал трахею. При мобилизации этого конгломерата от него острым путем отделен левый возвратный нерв (целостность нерва сохранена). Операция прошла без осложнений. Экстубация на операционном столе. Дыхание свободное. Ребенок переведен в реанимационное отделение. Через 2 ч после операции остро развилась картина двустороннего спонтанного пневмоторакса. Произведено дренирование обеих плевральных полостей. Легкие расправились.
292__________________________________________________ Глава 17
Утром 02.06.89 г. состояние больного относительно удовлетворительное. Цианоза, одышки в покое нет. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При небольшой физической нагрузке, появляется стенотический компонент в дыхании, одышка. После противоотечной терапии состояние больного улучшилось.
Утром 03.06.89 г. дыхание стенозированное. Цианоза нет. Пульс 100 уд./мин. Появилось беспокойство, ощущение нехватки воздуха, постоянно получает увлажненный кислород. 03.06.89 г. наложена трахеостома. Далее — гладкое послеоперационное течение. Трахеостомическая канюля извлечена 12.06.89 г. При ларингоскопии обе половины гортани хорошо подвижны. Осмотрен в сентябре 1990 г. Состояние удовлетворительное, дыхание свободное, голос звонкий.
Непосредственно после операции мы потеряли одну больную. Причиной смерти у этой девочки 8 лет послужил тяжелый гнойный медиастинит.
По мнению большинства клиницистов, дополнительная пред-и послеоперационная лучевая терапия не улучшает результаты радикальной операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы у детей [72]. Примечательно, что к такому выводу пришли клиники, в которых длительное время придерживались принципов комбинированного лечения рака щитовидной железы. Так, например, в МНИОИ им. П. А. Герцена еще в начале 70-х годов лучевая терапия была обязательным этапом лечения рака щитовидной железы в детском возрасте. В последующие годы накопленный большой клинический опыт позволил отойти от такой лечебной тактики и резко ограничить показания к лучевой терапии при раке щитовидной железы у детей.
Если операция была нерадикальной и из-за местного распространения процесса хирург вынужденно оставил часть опухоли или имеются легочные метастазы, то в детской практике успешно проводят лечение 1311. Надо заметить, что, несмотря на явное преобладание папиллярных карцином щитовидной железы у детей, метастазы в легкие в 90% случаев активно накапливают 1311. Вероятно, это объясняется тем, что в отличие от взрослых диффе-ренцированые карциномы щитовидной железы у детей, как правило, имеют смешанное, папиллярно-фолликулярное строение, со значительным фолликулярным компонентом [12].
Рак щитовидной железы у детей 293
Результаты лечения дифференцированного рака щитовидной железы у детей особенно благоприятны. Многие клиницисты даже считают, что в детской практике следует оценивать не 5-летний, а 10-летний срок после операции по поводу рака щитовидной железы. Наиболее существенным прогностическим фактором при дифференцированном раке щитовидной железы у детей является стадия процесса.
При I—II стадиях заболевания 5-летняя выживаемость составляет 100%, при III стадии - 85,7% и при IV стадии - 71% [71].
Существует мнение, что у детей до 7 лет заболевание протекает более агрессивно. Как уже было отмечено, опухоли щитовидной железы наблюдаются преимущественно в более старшей возрастной группе (10-15 лет).
Из числа детей, которые были радикально оперированы в НИИ онкологии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, в отдаленные после операции сроки умер только 1 больной. Причиной смерти, наступившей через 10 лет после операции, были гематогенные метастазы с поражением костей.
К сожалению, надо отметить, что даже очень длительная ремиссия (15-20 лет после операции) не является гарантией от возможного рецидива. J. Nemec и соавт. описали 2 наблюдения рецидива рака щитовидной железы (больные были оперированы в детском возрасте) после ремиссии в течение 20 и 30 лет. Это обстоятельство подтверждает необходимость пожизненного диспансерного наблюдения за больными, оперированными по поводу рака щитовидной железы, но не меняет общего оптимистического впечатления от прогноза при этом заболевании у детей. Более того, возможность получения столь длительной, стойкой ремиссии, в течение которой формируется совершенно полноценная личность (в социальном и физиологическом плане), выгодно отличает карциномы щитовидной железы от других злокачественных новообразований у детей и тем самым накладывает на врача особую ответственность за своевременную диагностику и выбор оптимальной лечебной тактики при этих опухолях.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1203 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|