АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 17 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Прочитайте:
  1. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  2. I. Физиология щитовидной железы плода
  3. II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
  4. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  5. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  6. III) Большие слюнные железы
  7. III) Мужские половые железы
  8. III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
  9. III. Опухоли вилочковой железы
  10. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы

Рак щитовидной железы является наиболее частой эпителиаль­ной злокачественной опухолью у детей. В общей структуре детс­кой онкологической заболеваемости карциномы щитовидной же­лезы занимают скромное место, заметно уступая лейкозам и зло­качественным лимфомам.

Рак щитовидной железы составляет 1-3% всех опухолей и 8-15% солидных злокачественных опухолей головы и шеи у детей [72].

Необходимо отметить, что частота рака щитовидной железы у детей неуклонно и повсеместно растет. В отечественной лите­ратуре до середины 70-х годов XX века приводятся только еди­ничные клинические наблюдения злокачественных опухолей щи­товидной железы в детском возрасте [26]. За последние годы число подобных сообщений заметно возросло [28, 31, 67, 73].

Лучевой канцерогенез занимает существенное место в патоге­незе злокачественных опухолей щитовидной железы. Тиреоид-ный эпителий у детей особенно чувствителен к ионизирующему излучению. Именно с радиационным воздействием отчетливо связывают два региональных подъема заболеваемости раком щитовидной железы в детском возрасте — в США в 50-60-х го­дах и в Японии за последние 20 лет (см. главу 11).

По данным М. А. Жуковского [35], у 80% детей, страдав­ших раком щитовидной железы, в раннем детстве проводилась лучевая терапия на область головы и шеи. Заболеваемость раком щитовидной железы у детей резко возросла за последние 10 лет в районах, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС [23, 28, 67, 73]. До аварии в Белоруссии рак щитовидной же­лезы составлял менее 0,5% всех злокачественных опухолей у детей. По сведениям Е. П. Демидчика и соавт. [28], с 1983 по 1985 гг. в Белоруссии было зарегистрировано всего двое, а за 1992-1994 гг. — уже 226 детей, страдавших раком щито­видной железы. Такое же положение создалось и в ряде рай-


282 Глава 17

онов России, которые подверглись загрязнению'радиоактивными осадками [23].

Максимальное число заболевших выявлено среди детей, кото­рым было менее четырех лет к моменту аварии. Б. М. Втюрин и соавт. [23] отмечают более агрессивное течение заболевания у этих детей. Свидетельством агрессивного роста являлись значитель­ные размеры опухоли, инвазивность, многофокусность, частое по­ражение регионарных лимфатических узлов. Подобная особен­ность биологического поведения рака щитовидной железы в дет­ском возрасте в нашей литературе отмечена впервые.

Разумеется, радиационное воздействие не является единствен­ной причиной развития рака щитовидной железы у детей. Опре­деленную роль играет и наследственный фактор. Но все-таки среди возможных патогенетических механизмов лучевой канцерогенез щитовидной железы у детей занимает приоритетное место.

Злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются преимущественно у детей старше 10 лет, хотя заболевание воз­можно и в раннем возрасте [31, 72]. Надо заметить, что рак щито­видной железы у детей до 5 лет является казуистикой.

Под нашим наблюдением находился 61 пациент, которым к на­чалу заболевания раком щитовидной железы было не более 15 лет, самому младшему — 6,5 лет. Среди этих больных было 34 де­вочки и 27 мальчиков. Соотношение девочек и мальчиков соста­вило 1:0,8. Незначительное преобладание девочек среди больных раком щитовидной железы — характерная особенность, отмечен­ная в литературе. Для сравнения следует отметить, что тиреоток­сикоз наблюдается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков [31]. Как было показано выше, среди больных раком щитовидной же­лезы в старших возрастных группах различия по полу выражены более отчетливо. Отсутствие зависимости от пола в частоте забо­левания раком щитовидной железы в детском возрасте подтвер­ждает высказанную ранее точку зрения, что в канцерогенезе щи­товидной железы у детей ведущую роль играют экзогенные фак­торы, вероятность воздействия которых одинакова для детей обоего пола. Таким важнейшим экзогенным фактором является радиационное воздействие.

Клиническая картина рака щитовидной железы у детей имеет определенные особенности. Прежде всего, следует отметить, что у детей в большей степени, чем у взрослых, преобладают вы-


Рак щитовидной железы у детей 283

сокодифференцированные формы опухолей (папиллярные и фол­ликулярные раки). Однако в литературе описаны наблюдения медуллярного рака щитовидной железы у детей, особенно при семейной форме заболевания. Наблюдения анапластического рака щитовидной железы у детей единичны и скорее являют­ся казуистикой.

Из 61 наблюдаемого нами больного у 59 (96,7%) были диффе­ренцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный рак), и только две девочки-близнецы страдали медуллярным раком щи­товидной железы. Следует подчеркнуть, что признаки общей ин­токсикации (лихорадка, слабость, уменьшение массы тела, изменения периферической крови) настолько не характерны для дифферен­цированного рака щитовидной железы, что могут быть использо­ваны в детской практике для дифференциальной диагностики, прежде всего с лимфомами, туберкулезным лимфаденитом.

Некоторые авторы отмечают, что рак щитовидной железы у детей сопровождается явлениями гипотиреоза [26, 31]. Мы ни разу не наблюдали клинических признаков гипофункции щитовидной же­лезы, так же как и явлений тиреотоксикоза, который возможен при тиреоидной карциноме у детей [31].

Преимущественно высокодифференцированный характер кар­цином щитовидной железы у детей определяет клиническую кар­тину заболевания. Необходимо отметить, что дифференцирован­ные карциномы щитовидной железы у детей обладают, пожалуй, еще большей лимфоинвазивностью, чем у взрослых. К моменту госпи­тализации из 49 первичных больных раком щитовидной железы у 39 (80%) были регионарные метастазы. У 51% детей регионар­ные метастазы были первым клиническим проявлением заболевания.

Таким образом, отчетливо преобладал метастатический вари­ант дифференцированного рака щитовидной железы. За после­дние годы у детей увеличилось число случаев локального вари­анта дифференцированного рака щитовидной железы. Надо за­метить, что при наличии одиночного узла в щитовидной железе вероятность его злокачественной природы у детей заметно выше, чем у взрослых. Все это заставляет настороженно относиться к одиночным узловым образованиям в щитовидной железе у де­тей и придерживаться активной тактики.

Первичная опухоль щитовидной железы у детей редко дости­гает больших размеров. Поэтому ни у кого из первичных боль-


284 Глава 17

ных не было клинических признаков компрессии трахеи или пи­щевода, осиплости голоса. Выраженные дыхательные расстрой­ства мы наблюдали только у 1 пациента, у которого рецидивная опухоль щитовидной железы прорастала стенку трахеи.

Гематогенные метастазы дифференцированного рака щитовидной железы у детей поражают преимущественно легкие. Частота их у первичных больных составляет 18-26% и достигает 42% при ре­цидивах заболевания [72]. Надо заметить, что и в данном случае госпитальная статистика более отражает состав наблюдаемых боль­ных, чем истинную частоту гематогенных метастазов. Однако эти сведения убедительно свидетельствуют о том, что гематогенные метастазы рака щитовидной железы у детей не являются редкос­тью. Характерная особенность легочных метастазов рака щитовидной железы у этой, самой молодой возрастной группы больных заклю­чается в том, что метастатическое поражение носит, как правило, милиарный характер и прогностически благоприятно. Было от­мечено, что поражение легких чаще наблюдается у детей, у кото­рых имелись метастазы в нижних паратрахеальных лимфатичес­ких узлах, лежащих вдоль возвратных нервов. У этой группы больных обычно были поражены и медиастинальные узлы. Эти данные позволили ряду клиницистов рассматривать милиарные легочные метастазы у детей как своеобразную форму лимфоген-ного метастазирования [139]. Правильная трактовка сути метаста-зирования (этап лимфогенного распространения или гематогенная диссеминация), разумеется, имеет огромное значение для оценки тяжести процесса и прогноза. Аргументы, которые приводят в пользу лимфогенного пути поражения легких, представляются весьма убедительными. Возможно, с этим связаны обнадеживающие ре­зультаты лучевого лечения легочных метастазов дифференциро­ванного рака щитовидной железы в детской практике [72].

Несмотря на наличие четкой симптоматики и доступность щитовидной железы и зон регионарного метастазирования для физикального исследования, диагностика тиреоидных карцином у детей вызывает серьезные затруднения. Свидетельством этого является длительный анамнез заболевания у большинства па­циентов.

В анализируемой группе только у 25% детей рак щитовидной железы был распознан в течение года от появления клинических признаков заболевания. У 39,2% больных от начала заболева-


Рак щитовидной железы у детей 285

ния прошло более 5 лет, в том числе у 17,8% пациентов — даже более 10 лет. У 60% первичных больных раком щитовидной же­лезы при первом обращении к врачу был поставлен диагноз лим­фаденит или туберкулезный лимфаденит. Дети находились дли­тельное время под наблюдением фтизиатра, получали специфи­ческую антибактериальную терапию, и, что особенно опасно, нередко им назначались физиотерапевтические процедуры.

Примером ошибок в диагностике рака щитовидной железы у детей может быть следующее наблюдение.

Светлана Б., 17 лет, поступила в НИИ онкологии в ноябре 1968 г. с жалобами на наличие опухолевых образований на шее с обеих сторон.

Больна с 6 лет (с 1956 г.), когда мать заметила узел на шее справа, кпереди от грудипоключично-сосцевидпой мышцы. Узел постепенно увеличивался, рекомендовано наблюдение. В 1965 г. узел был ис­сечен и расценен как киста шеи. К 1967 г. на шее появились 3 ана­логичных узла, которые располагались вдоль грудшюключично-сосцевидиой мышцы. При повторных пункциях этих образований получена бурая жидкость. В апреле 1968 г. девочка консультиро­вана фтизиатром и проведен курс антибактериальной терапии, без эффекта.

В июне 1968 г. опухолевый узел на шее иссечен. Гистологичес­кое заключение: сосочковая цистоадеиома. После операции прове­ден курс телегамматерапии на область шеи с обеих сторон.

При поступлении состояние удовлетворительное, видимая дефор­мация шеи. Щитовидная железа увеличена за счет левой доли, в вер­хнем полюсе которой определяется узел размером 2 см. Правая доля небольшая, мягкая. Конгломерат плотных узлов на боковой повер­хности шеи слева (увеличены все группы яремных лимфатических узлов), справа кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы — плотный узел около 2 см (верхний яремный). Диагноз: рак щито­видной железы с метастазами в лимфоузлах шеи с обеих сторон.

18.11.68 г. — операция: экстирпация щитовидной железы, опе­рация Крайла слева, фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: папиллярный рак с мно­жественными метастазами в лимфатических узлах. Послеопераци­онный период без осложнений. Осмотрена в 1992 г. Признаков рецидива заболевания нет. Замужем. Имеет двоих детей.

Таким образом, при распознавании рака щитовидной железы у детей допускают те же диагностические ошибки, что и у взрос-


286 Глава 17

лых. Однако ответственность врача при этом выше, поскольку ре­бенок чаще осматривается врачом и сам факт изменений щитовидной железы или регионарных лимфатических узлов у детей, как пра­вило, устанавливается раньше, чем у взрослых. Поэтому судьба ре­бенка целиком зависит от того, как врач будет трактовать выяв­ление изменения. Анализ ошибок, допущенных при распознавании рака щитовидной железы у детей, показывает, что они, как прави­ло, обусловлены недостаточным знанием педиатров особенностей клинической картины рака щитовидной железы у детей, а также отсутствием у них должной онкологической настороженности.

Нередко все еще сказывается прочный стереотип врачебного мышления относительно чрезвычайной редкости злокачественных опухолей у детей. К сожалению, реальная действительность зас­тавляет отойти от этого стереотипа. Онкологическая насторожен­ность у педиатра — это требование времени. Она должна прояв­ляться и в тактике врача по отношению к увеличенным перифе­рическим лимфатическим узлам у детей. В таких случаях должно быть непреложным правилом начинать лечение, особенно если оно включает физиотерапевтические процедуры, только после исклю­чения опухолевой природы процесса.

В диагностике рака щитовидной железы у детей очень важную роль играет тщательно собранный анамнез. При этом специаль­но следует уточнить возможность радиационного воздействия на щитовидную железу (лучевая терапия на область головы и шеи; проживание в районах с неблагоприятным радиационным фоном или эндемичных по зобу), а также семейный анамнез в отноше­нии заболеваний щитовидной железы.

Обследование ребенка при любом заболевании должно быть проведено в максимально сжатые сроки и по возможности без­болезненно. Поэтому в детской практике особенно важен выбор наиболее информативных диагностических методик в наиболее рациональной последовательности. Понятно, что при этом еще большее значение, чем у взрослых, приобретает безопасность и простота диагностических процедур.

Исходя из нашего клинического опыта, мы полагаем, что у де­тей оптимальным является проведение диагностических мероп­риятий в следующей последовательности:

— тщательное физикальное исследование щитовидной желе­зы и зон регионарного метастазирования;


Рак щитовидной железы у детей 287

— УЗИ щитовидной железы;

— пункционная биопсия метастатического узла и/или пер­вичной опухоли.

Если пункционная биопсия не позволяет верифицировать при­роду процесса, то мы прибегаем к ножевой биопсии. Нам пред­ставляется, что в детской практике должны быть резко ограниче­ны показания ко всем инвазивным методам исследования. Мы не пользуемся при обследовании детей тиреоидолимфографией и принципиально возражаем против выполнения ангиографии, ко­торая применяется в онкопедиатрических отделениях [72]. По нашему мнению, правильный диагноз рака щитовидной железы у детей можно поставить с помощью простых, совершенно безо­пасных и более информативных методик

Обследование детей, страдающих раком щитовидной железы, разумеется, предполагает осмотр оториноларинголога и обязатель­ную рентгенографию легких. Но мы категорически исключаем ра-дионуклидные методы обследования детей с заболеваниями щи­товидной железы (речь идет, разумеется, о первичных больных). Ценность этих исследований для дифференциальной диагности­ки доброкачественных и злокачественных процессов в щитовид­ной железе невелика, а дополнительная лучевая нагрузка в слу­чаях, когда опухоли нет, совершенно недопустима. Однако важ­ность этих методик не вызывает никаких сомнений в случае местного рецидива рака щитовидной железы, а также для диаг­ностики гематогенных метастазов и выяснения их способности накапливать радиоактивный йод.

Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы у де­тей не имеет принципиальных особенностей по сравнению со взрослыми. В детской практике чаще возникает необходимость в дифференциальной диагностике между раком щитовидной же­лезы, банальным лимфаденитом и злокачественными лимфома-ми. Такой вопрос, естественно, возникает при метастатическом ва­рианте дифференцированного рака щитовидной железы, особен­но если первичная опухоль четко не выявляется.

Сходную с карциномой щитовидной железы картину может представлять AT, особенно протекающий с «сочувственным» шей­ным лимфаденитом. Понятно, что в подобных ситуациях уточне­ние диагноза принципиально влияет на выбор лечебной такти­ки. Поэтому мы стремимся к обязательной морфологической ве-


288 Глава 17

рификации патологического процесса у детей до начала лечеб­ных мероприятий. Этим правилом можно пренебречь при нали­чии узла в щитовидной железе без поражения регионарных лим­фатических узлов. В таком случае прямо показана операция, объем которой будет зависеть от результатов ревизии. При наличии ре­гионарных метастазов необходимо доказать, что источником ме-тастазирования является карцинома щитовидной железы.

Примером диагностических трудностей может быть следую­щее клиническое наблюдение

Антон К., 12 лет, поступил в детское отделение НИИ онкологии в сентябре 1984 г. с жалобами на наличие опухоли на шее справа. Болен с февраля 1983 г., когда заметил узел на шее справа. Осмот­рен врачом в марте 1983 г., рекомендовано наблюдение. При по­ступлении состояние удовлетворительное. Деформация шеи. Справа спереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы определяется плотный узел около 2 см, ниже еще один узел 1,5 см. Щитовидная железа умеренно увеличена. Правая доля плотная и больше левой, которая тоже представляется плотноватой. Поставлен диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлах шеи справа.

20.09.84 г. — операция. При ревизии щитовидной железы об­наружено, что обе доли железы диффузно увеличены, равномерно плотные, без узлов. Правая доля больше левой, макроскопическая картина соответствует аутоиммунному тиреоидиту. Произведена биопсия верхнего яремного лимоузла. Гистологическое заключе­ние: выраженная гиперплазия лимфоузла. Иссечена цепочка ги-перплазированных лимфоузлов вдоль внутренней яремной вены. Резецирован верхний полюс правой доли щитовидной железы. Ги­стологическое заключение: аутоиммунный тиреоидит Хашимото. В лимфатических узлах гиперплазия, гистоцитоз синусов узлов. Послеоперационный период без осложнений.

Существуют различные точки зрения относительно лечебной тактики при раке щитовидной железы в детском возрасте. Разно­гласия касаются прежде всего выбора объема оперативного вме­шательства. Некоторые авторы придерживаются очень радикаль­ных мер и рекомендуют во всех случаях экстирпацию щитовид­ной железы с удалением претрахеальных мышц и двустороннюю шейную лимфаденэктомию. Однако большинство клиницистов резко ограничивают показания к эктсрипации щитовидной желе­зы у детей и стремятся к выполнению более щадящих вмеша­тельств [31, 72].


Рак щитовидной железы у детей 289

Желание ограничить показания к экстирпации щитовидной железы у детей особенно велико. Осложнения, связанные с этим вмешательством, могут быть причиной тяжелой пожизненной ин­валидности, и, следовательно, в определенном смысле операция оказывается опаснее самого заболевания (если речь идет о высо-кодифференцированном раке). Кроме того, удаление щитовид­ной железы у ребенка — акция небезразличная, даже при усло­вии успешной заместительной терапии. Справедливые тенденции к щадящему объему оперативных вмешательств по поводу рака щитовидной железы у детей не означают, однако, что при этом мож­но поступиться принципами радикализма. В связи с этим никак нельзя согласиться с рекомендацией М. А. Жуковского и соавт. [31], которые считают возможным выполнение энуклеации опу­холи щитовидной железы. Эта операция у детей столь же пороч­на, как и у взрослых, и вообще не должна производиться. Мы также принципиально стремимся к выполнению по возможности эко­номных вмешательств по поводу дифференцированного рака щи­товидной железы у детей и считаем, что тиреоидэктомия необхо­дима только при распространенных карциномах, поражающих обе доли железы, или при наличии гематогенных метастазов, когда планируется терапия радиоактивным йодом.

При опухолях, не выходящих за пределы доли, при отсутствии макроскопических изменений в другой доле у детей следует уда­лять только пораженную долю щитовидной железы.

В анализируемой группе у 50% первичных больных выполне­на гемитиреоидэктомия и в 23% случаев — экстирпация щито­видной железы. Таким образом, доля тотальной тиреоидэктомии в наших наблюдениях была достаточно велика. Это объясняется тем, что соотношение различных по объему оперативных вмеша­тельств определяется не только тактическими установками кли­ники, но и составом больных. Естественно, что в онкологическую клинику чаще поступают дети с более распространенным опухо­левым процессом.

Как и большинство клиницистов, мы считаем нецелесообраз­ным выполнение профилактической лимфаденэктомии при раке щитовидной железы у детей.

Наше отношение к объему операции при наличии регионар­ных метастазов проделало за последние годы определенную эво­люцию. Если раньше мы шире ставили показания к операции


290 Глава 17

Крайла, то последние 10 лет в подавляющем большинстве случаев производим у детей фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Резкое ограничение показаний к операции Крайла объяс­няется тем, что у детей особенно ощутимы недостатки этой опе­рации (заметный косметический дефект, атрофия трапециевидной мышцы и ограничение функции плечевого пояса на стороне опе­рации). Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи ока­зывается радикальным вмешательством только при условии, что оно выполнено методически правильно и включает удаление всех групп регионарных для щитовидной железы лимфатических узлов. Необходимо подчеркнуть, что у детей чаще, чем у взрослых, поражаются нижние паратрахеальные и медиастинальные лим­фатические узлы. Поэтому ревизия этих зон во время опера­ции совершенно обязательна. Как уже было отмечено, имен­но эта группа регионарных метастазов может быть источником дальнейшего распространения процесса, включая поражение легких.

Операция по поводу рака щитовидной железы у детей являет­ся часто травматичным вмешательством, чреватым рядом серьез­ных осложнений, из которых наиболее грозными являются ды­хательные расстройства. Необходимо отметить, что гортанные нервы у детей чрезвычайно чувствительны к травме. Если прихо­дится отделять нерв от первичного опухолевого узла или, что бывает гораздо чаще, от конгломерата паратрахеальных метаста­тических узлов, несмотря на анатомическую сохранность нерва, иногда развивается тяжелый травматический парез.

То же самое может возникать и после оперативных вмешательств, которые сопровождаются скелетированием трахеи на большом про­тяжении и последующим отеком в этой области. Картина травма­тического пареза возвратных нервов иногда выявляется тотчас после экстубации больного еще на операционном столе, но может развиться через 2-3 ч после окончания операции. Поэтому дети, оперированные по поводу рака щитовидной железы, в первые часы после опера­ции требуют особого внимания.

Парез возвратных нервов приводит к резкому сужению голо­совой щели, в результате чего нарушается функция внешнего ды­хания и развивается прогрессирующая гипоксия, которая тяже­ло переносится детьми и представляет реальную опасность для жизни. Эта опасность тем больше, чем моложе больной. В таких


Рак щитовидной железы у детей 291

ситуациях нередко возникает необходимость в трахеостомии. На основании собственного клинического опыта мы пришли к выво­ду, что если в течение ближайших 2—3 ч консервативные меры не дают эффекта и держится выраженное стенотическое дыхание, то нужно накладывать трахеостому. Психологически бывает труд­но решиться на эту операцию, особенно если хирург уверен в сох­ранности гортанных нервов. Тем не менее, наши наблюдения убеж­дают в том, что при наличии дыхательных расстройств, связан­ных с парезом гортанных нервов у детей, следует расширять показания к трахеостомии. Мы придерживаемся такого правила: если возникает сомнение — накладывать или не накладывать трахеостому, то ее нужно накладывать. Через 6-7 дней трахеос-томическую канюлю можно извлечь(разумеется, после предвари­тельной ларингоскопии).

Другой причиной острых дыхательных расстройств после опе­рации на щитовидной железе у детей может быть спонтанный пнев­моторакс. О возможности такого осложнения у детей необходи­мо помнить, так как драматически развивающаяся в таких случа­ях клиническая картина требует от врача быстрых и четких действий. Иллюстрацией может быть следующее наблюдение.

Валерий И., 12 лет, поступил в детское отделение НИИ онколо­гии в мае 1989 г. по поводу рецидива рака щитовидной железы. В 1983 г. мальчику произведена левосторонняя гемитиреоидэкто-мия и фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Ги­стологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах. При очередном осмотре весной 1989 г. обнаружено уплотнение в левой паратрахеалыюй области, которое расценивалось как рецидив первичной опухоли или метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы.

01.06.89 г. — операция. Удалены перешеек и медиальный от­дел правой доли щитовидной железы, а также конгломерат пара-трахеальных метастатических узлов, который подковообразно ох­ватывал трахею. При мобилизации этого конгломерата от него ос­трым путем отделен левый возвратный нерв (целостность нерва сохранена). Операция прошла без осложнений. Экстубация на операционном столе. Дыхание свободное. Ребенок переведен в ре­анимационное отделение. Через 2 ч после операции остро разви­лась картина двустороннего спонтанного пневмоторакса. Произве­дено дренирование обеих плевральных полостей. Легкие распра­вились.


292__________________________________________________ Глава 17

Утром 02.06.89 г. состояние больного относительно удовлетво­рительное. Цианоза, одышки в покое нет. Пульс 90 уд./мин, рит­мичный, удовлетворительного наполнения. При небольшой физи­ческой нагрузке, появляется стенотический компонент в дыхании, одышка. После противоотечной терапии состояние больного улуч­шилось.

Утром 03.06.89 г. дыхание стенозированное. Цианоза нет. Пульс 100 уд./мин. Появилось беспокойство, ощущение нехватки возду­ха, постоянно получает увлажненный кислород. 03.06.89 г. нало­жена трахеостома. Далее — гладкое послеоперационное течение. Трахеостомическая канюля извлечена 12.06.89 г. При ларингоско­пии обе половины гортани хорошо подвижны. Осмотрен в сентяб­ре 1990 г. Состояние удовлетворительное, дыхание свободное, го­лос звонкий.

Непосредственно после операции мы потеряли одну больную. Причиной смерти у этой девочки 8 лет послужил тяжелый гной­ный медиастинит.

По мнению большинства клиницистов, дополнительная пред-и послеоперационная лучевая терапия не улучшает результа­ты радикальной операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы у детей [72]. Примечательно, что к тако­му выводу пришли клиники, в которых длительное время при­держивались принципов комбинированного лечения рака щи­товидной железы. Так, например, в МНИОИ им. П. А. Герцена еще в начале 70-х годов лучевая терапия была обязательным этапом лечения рака щитовидной железы в детском возрасте. В последующие годы накопленный большой клинический опыт позволил отойти от такой лечебной тактики и резко ограничить показания к лучевой терапии при раке щитовидной железы у детей.

Если операция была нерадикальной и из-за местного распро­странения процесса хирург вынужденно оставил часть опухоли или имеются легочные метастазы, то в детской практике успешно проводят лечение 1311. Надо заметить, что, несмотря на явное пре­обладание папиллярных карцином щитовидной железы у детей, метастазы в легкие в 90% случаев активно накапливают 1311. Ве­роятно, это объясняется тем, что в отличие от взрослых диффе-ренцированые карциномы щитовидной железы у детей, как пра­вило, имеют смешанное, папиллярно-фолликулярное строение, со значительным фолликулярным компонентом [12].


Рак щитовидной железы у детей 293

Результаты лечения дифференцированного рака щитовидной железы у детей особенно благоприятны. Многие клиницисты даже считают, что в детской практике следует оценивать не 5-летний, а 10-летний срок после операции по поводу рака щитовидной же­лезы. Наиболее существенным прогностическим фактором при дифференцированном раке щитовидной железы у детей является стадия процесса.

При I—II стадиях заболевания 5-летняя выживаемость состав­ляет 100%, при III стадии - 85,7% и при IV стадии - 71% [71].

Существует мнение, что у детей до 7 лет заболевание протека­ет более агрессивно. Как уже было отмечено, опухоли щитовид­ной железы наблюдаются преимущественно в более старшей воз­растной группе (10-15 лет).

Из числа детей, которые были радикально оперированы в НИИ онкологии по поводу дифференцированного рака щитовидной же­лезы, в отдаленные после операции сроки умер только 1 боль­ной. Причиной смерти, наступившей через 10 лет после операции, были гематогенные метастазы с поражением костей.

К сожалению, надо отметить, что даже очень длительная ре­миссия (15-20 лет после операции) не является гарантией от воз­можного рецидива. J. Nemec и соавт. описали 2 наблюдения ре­цидива рака щитовидной железы (больные были оперированы в детском возрасте) после ремиссии в течение 20 и 30 лет. Это обстоятельство подтверждает необходимость пожизненного дис­пансерного наблюдения за больными, оперированными по пово­ду рака щитовидной железы, но не меняет общего оптимистичес­кого впечатления от прогноза при этом заболевании у детей. Более того, возможность получения столь длительной, стойкой ремис­сии, в течение которой формируется совершенно полноценная лич­ность (в социальном и физиологическом плане), выгодно отли­чает карциномы щитовидной железы от других злокачественных новообразований у детей и тем самым накладывает на врача осо­бую ответственность за своевременную диагностику и выбор оп­тимальной лечебной тактики при этих опухолях.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1203 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)