РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
Результаты хирургического лечения ДТЗ не утешительны. Стойкий эутиреоз возникает только у 20-25% больных, а у 3-28% пациентов развиваются рецидивы тиреотоксикоза. У значительного
90 Глава 5
числа больных (от 4 до 50%) в отдаленные сроки после операции возникает гипотиреоз. По мере увеличения срока после операции возрастает частота рецидивов. Если в первые 5 лет после хирургического лечения ДТЗ рецидивы наблюдаются у 5-10% больных, то через 10-15 лет — более чем у 50% пациентов [9, 40].
Столь значительные различия в частоте гипотиреоза зависят от многих факторов, но прежде всего от выделения некоторыми исследователями группы больных с так называемым «субклиническим» гипотиреозом, которая составляет до 2/3 всех больных с указанным осложнением. На протяжении последних лет сколько-нибудь существенного улучшения результатов хирургического лечения не отмечается.
Обследование 680 больных, оперированных в клинике хирургических болезней № 1 СПбПМИ по поводу токсического зоба в 1978-1987 гг., выявило, что в состоянии клинического зутирео-за с нормальными показателями уровня тиреоидных гормонов и ТТГ находились 67,6% больных, 17,4% больных были в состоянии клинического эутиреоза, но имели сниженный уровень тиреоидных гормонов и/или повышенный уровень ТТГ. Клинические признаки гипотиреоза были выявлены у 11,2% пациентов. Рецидив тиреотоксикоза возник у 3,8% оперированных.
Среди факторов, определенно влияющих на функциональный результат оперативного вмешательства, наиболее важны возраст больных, размеры остатка щитовидной железы, аутоиммунные и иммунологические факторы и длительность наблюдения после операции.
Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что у больных, оперированных в возрасте до 20 лет, рецидивы тиреотоксикоза возникали чаще. У пациентов старшей возрастной группы (старше 55 лет) велика вероятность послеоперационного гипотиреоза. Полученные результаты могут быть, по-видимому, объяснены более высокой функциональной активностью тиреоци-тов у молодых.
Размеры остатка щитовидной железы. Существует единодушное мнение о том, что развитие рецидива тиреотоксикоза в подавляющем большинстве случаев связано с оставлением слишком большого участка щитовидной железы [13, 14]. Некоторые хирурги, стремясь прежде всего предотвратить рецидив заболевания, оставляют не более 1-3 г ткани железы [157]. Однако в таких слу-
Диффузный токсический зоб 91
чаях число пациентов с послеоперационным гипотиреозом достигало 40-75%. Поэтому большинство хирургов рекомендуют оставлять участки железы массой 5—10 г.
Что касается послеоперационного гипотиреоза, то зависимость его от объема оставшейся после операции тиреоидной ткани вызывает противоречивые суждения. Большинство хирургов считают, что частота возникновения послеоперационного гипотиреоза обратно пропорциональна величине тиреоидного остатка.
Вопрос об оптимальных размерах тиреоидного остатка является предметом постоянной дискуссии. Что лучше — рецидив тиреотоксикоза или гипотиреоз? Мнения по этому поводу противоречивы. И. С. Брейдо [14] для предупреждения возможного гипотиреоза рекомендует оставлять больше тиреоидной ткани (8-12 г). Учитывая сложность оперативных вмешательств по поводу рецидива тиреотоксикоза, опасность тяжелых послеоперационных осложнений, ряд клиницистов рекомендуют оставлять минимальное количество тиреоидной ткани, заведомо рассчитывая на гипотиреоз [8, 51]. По мнению Н. В. Латкиной [51], послеоперационный гипотиреоз не следует рассматривать как осложнение хирургического лечения ДТЗ. Это планируемый результат. Большинство хирургов придерживается более щадящей тактики.
Размеры тиреоидного остатка — важный, но не единственный фактор, определяющий результаты хирургического лечения ДТЗ. Очень важную прогностическую роль играет выраженность аутоиммунных процессов в щитовидной железе.
Аутоиммунные и иммуногенетические факторы. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о корреляции между степенью морфологических и серологических признаков аутоиммунного процесса в щитовидной железе и функциональной активностью тиреоидного остатка после операции [9, 20, 51].
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наличие антител к тиреоглобулину не являлось весомым прогностическим критерием развития функциональных нарушений в послеоперационном периоде.
Как уже было сказано, диффузный токсический зоб относится к группе заболеваний, роль генетических факторов в развитии которых общепризнана. Отмечена повышенная частота этого заболевания у индивидуумов, в фенотипе которых присутствуют антигены HLA-B8 и DR3. Указывают также на большую склон-
92____________________________________________________ Глава 5
ность к рецидивам заболевания при проведении длительной консервативной терапии у этой группы больных [83].
Наши исследования показали, что у больных с фенотипом HLA-В8 и DR3 существенно повышена вероятность развития рецидива тиреотоксикоза после операции. Такая опасность особенно велика у больных, имеющих оба антигена.
Тиреостимулирующие антитела, обнаруживаемые в сыворотке больных диффузным токсическим зобом в 70-80% случаев, также имеют прогностическое значение. Сохранение их у больных после оперативного вмешательства тесно коррелирует с частотой развития рецидива тиреотоксикоза.
Наличие у оперированных больных ТСИГ является наиболее существенным неблагоприятным прогностическим фактором в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза. Среди больных, у которых после операции определялись в крови ТСИГ, в 44% наблюдений развился рецидив тиреотоксикоза. Напротив, в группе больных, у которых после операции ТСИГ не определялись, рецидив тиреотоксикоза возник только в 3,8% случаев.
Это подтверждается и литературными данными последних лет. По мнению Н. В. Латкиной [51], уровень антител к рецептору тиреотропина тесно коррелирует со степенью активности щитовидной железы, свидетельствует о тяжести заболевания и является наиболее важным прогностическим фактором в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза после операции. По данным Н. В. Латкиной, уровень этих антител у больных с офталь-мопатией оказался в 3 раза выше, чем у пациентов без поражения глаз. По мнению автора, антитела к микросомальному антигену, особенно в высоких титрах, являются маркерами аутоиммунного тиреоидита и, так же как антитела к тиреоглобулину, часто наблюдаются у больных ДТЗ с лимфоматозной инфильтрацией стромы (характерный морфологический признак аутоиммунного тиреоидита). Эти антитела не имеют прогностической ценности в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза.
Изучение клеточного звена иммунитета у больных токсическим зобом показало, что нарушение соотношения между Т-хел-перами и Т-супрессорами с уменьшением количества последних несколько повышает вероятность возникновения рецидива тиреотоксикоза. Однако значимость этого показателя не столь велика, как можно бы ожидать.
Диффузный токсический зоб 93
Функциональная активность тиреоидного остатка меняется по мере увеличения срока после операции. Однако единодушия в отношении характера этих изменений нет.
Большинство исследователей указывают на некоторое увеличение числа лиц с рецидивом тиреотоксикоза по мере увеличения срока после оперативного вмешательства. При этом 80% рецидивов возникают в течение первого года после операции, а в первые 5 лет развивается 94% рецидивов тиреотоксикоза [70].
По нашим наблюдениям, выявляется значительное увеличение числа лиц с послеоперационным гипотиреозом (клиническая форма) в подгруппе пациентов с продолжительностью заболевания до операции более 5 лет (с 10,7% до 20,7%) сравнительно с длительностью заболевания до одного года.
Аналогичные результаты были получены нами и при изучении продолжительности тиреостатической терапии. Клинический гипотиреоз гораздо чаще выявлялся у лиц, где терапия проводилась более 5 лет. Однако вряд ли он был обусловлен специфическим действием антитиреоидных препаратов, а скорее связан с длительностью аутоиммунного процесса.
Изучение зависимости тиреоидного статуса от времени, прошедшего с момента выполнения оперативного вмешательства, показало, что в течение первого и отчасти второго года после операции выявляется значительное число лиц с транзиторным гипотиреозом, обусловленным одномоментным значительным уменьшением количества гиперфункционирующих тиреоцитов и блокадой железы ти-реостатиками в период предоперационной подготовки. В дальнейшем, через 5 и более лет после операции, значительно возрастает число больных с постоянным гипотиреозом, особенно клинически выраженным, что можно объяснить течением аутоиммунного процесса с прогрессирующим поражением щитовидной железы.
При изучении зависимости функциональной активности оставленного участка щитовидной железы от формы зоба выявлено некоторое возрастание числа больных с послеоперационным гипотиреозом в подгруппе с полинодозным токсическим зобом, а также возрастание числа больных с рецидивом тиреотоксикоза в подгруппе с аденоматозной трансформацией в диффузном токсическом зобе.
Определение соотношения объемов эпителиального, лимфоид-ного и соединительнотканного компонентов и коллоида в ткани
94 Глава 5
щитовидной железы морфометрическим методом выявило, что эпителиальный компонент играл ведущую роль в прогнозировании развития послеоперационного гипотиреоза. Если объем его составлял 40% от объема ткани щитовидной железы и выше, то число лиц с послеоперационным гипотиреозом было в 4 раза больше, чем в подгруппе с содержанием эпителия менее 40%.
Таким образом, можно выделить группы риска в отношении развития послеоперационного гипотиреоза и развития рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде.
Основными факторами, определяющими вероятность возникновения рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде, являются ТСИГ (антитела к ТТГ), выявленные в крови больного, наличие в фенотипе его антигенов HLA-B8 и DR3, снижение суп-рессорной функции лимфоидных клеток. Молодой возраст больного также способствует возникновению рецидива тиреотоксикоза. Из рассматриваемых факторов риска наиболее значимым является присутствие ТСИГ. Однако наличие у больного одновременно нарушения клеточного и гуморального иммунитета на фоне генетической предрасположенности к развитию заболевания многократно повышает опасность возникновения рецидива тиреотоксикоза. Эти данные соответствуют современному представлению о диффузном токсическом зобе как о заболевании, обусловленном комплексным нарушением иммунной системы. Они свидетельствуют также о том, что определение иммунологических показателей может стать основой для прогнозирования вероятности возникновения рецидива тиреотоксикоза и служить отправным пунктом для индивидуального определения массы тиреоидного остатка при оперативном вмешательстве у больных токсическим зобом. К группе риска рецидива тиреотоксикоза должны быть отнесены лица, имеющие уровень ТСИГ более 15%, фенотип HLA-В8 и DR3, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры более 2. Сочетание всех трех факторов делает риск развития рецидива тиреотоксикоза чрезвычайно высоким. Для лиц моложе 20 лет риск высок при наличии любых двух из указанных факторов.
В развитии послеоперационного гипотиреоза важным прогностическим фактором является продолжительность заболевания до оперативного вмешательства. Это представляется закономерным, так как гипотиреоз обусловлен прежде всего естественным прогрес-сированием аутоиммунного поражения щитовидной железы.
Диффузный токсический зоб 95
Столь же велика прогностическая ценность длительности консервативной терапии, однако, как уже было отмечено, вряд ли это обусловлено специфическим действием антитиреоидных препаратов, а скорее является вторичным, соответствуя длительности заболевания.
Поскольку аутоиммунные процессы продолжают развиваться в тиреоидном остатке, отмечается неуклонное возрастание числа больных с послеоперационным гипотиреозом по мере увеличения срока наблюдения после оперативного вмешательства.
Полученные нами результаты не показали сколько-нибудь существенного различия в частоте возникновения гипотиреоза после оперативных вмешательств при различных морфологических вариантах токсического зоба.
Определяемое при морфологическом изучении препарата удаленной железы объемное соотношение компонентов ее ткани (эпителия, коллоида и лимфоидных клеток) имеет важное значение для прогнозирования вероятности развития послеоперационного гипотиреоза, поскольку является, по-видимому, наиболее точным отражением динамики аутоиммунного процесса, о чем свидетельствуют и данные других авторов.
Таким образом, можно выделить группу факторов, имеющих прогностическую ценность для определения вероятности развития рецидива тиреотоксикоза и возникновения послеоперационного гипотиреоза, которые следует учитывать при определении размеров тиреоидного остатка.
Индивидуализируя объем хирургического вмешательства, возможно если и не предотвратить полностью, то, по крайней мере, значительно снизить вероятность нарушения функции тиреоидного остатка.
Спорным остается вопрос о влиянии оперативного вмешательства на офтальмопатию при токсическом зобе. Работы последних лет отрицают наличие какой-либо связи между выполнением оперативного вмешательства и течением офтальмопатии. В основе такой точки зрения лежат современные представления, согласно которым диффузный токсический зоб и офтальмопатия являются самостоятельными аутоиммунными заболеваниями, тесно коррелирующими между собой. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что течение офтальмопатии после субтотальной резекции щитовидной железы может быть различ-
96 Глава 5
ным [5, 14]. К сожалению, невозможно прогнозировать влияние оперативного вмешательства на течение офтальмопатии. Это, однако, не может быть основанием для отказа от хирургического лечения. При беседе с больным по поводу предстоящего вмешательства следует предупредить его о возможных вариантах течения офтальмопатии после операции.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1062 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|