АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Прочитайте:
  1. Cовременные методы лечения миомы матки
  2. I этап лечения — остановка кровотечения.
  3. II. Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.
  4. II. Подавление патологического влечения и выработка отвращения к алкоголю.
  5. III. ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
  6. III. Перспективные методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  7. III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета
  8. VI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ПРОТИВ РАКА — ОШИБКИ ОНКОЛОГИИ
  9. VI. Современные принципы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  10. VII. 1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда

Результаты хирургического лечения ДТЗ не утешительны. Стой­кий эутиреоз возникает только у 20-25% больных, а у 3-28% па­циентов развиваются рецидивы тиреотоксикоза. У значительного


90 Глава 5

числа больных (от 4 до 50%) в отдаленные сроки после операции возникает гипотиреоз. По мере увеличения срока после операции возрастает частота рецидивов. Если в первые 5 лет после хирур­гического лечения ДТЗ рецидивы наблюдаются у 5-10% больных, то через 10-15 лет — более чем у 50% пациентов [9, 40].

Столь значительные различия в частоте гипотиреоза зависят от многих факторов, но прежде всего от выделения некоторыми исследователями группы больных с так называемым «субклини­ческим» гипотиреозом, которая составляет до 2/3 всех больных с указанным осложнением. На протяжении последних лет сколь­ко-нибудь существенного улучшения результатов хирургическо­го лечения не отмечается.

Обследование 680 больных, оперированных в клинике хирур­гических болезней № 1 СПбПМИ по поводу токсического зоба в 1978-1987 гг., выявило, что в состоянии клинического зутирео-за с нормальными показателями уровня тиреоидных гормонов и ТТГ находились 67,6% больных, 17,4% больных были в состоя­нии клинического эутиреоза, но имели сниженный уровень тире­оидных гормонов и/или повышенный уровень ТТГ. Клиничес­кие признаки гипотиреоза были выявлены у 11,2% пациентов. Рецидив тиреотоксикоза возник у 3,8% оперированных.

Среди факторов, определенно влияющих на функциональный результат оперативного вмешательства, наиболее важны возраст больных, размеры остатка щитовидной железы, аутоиммунные и иммунологические факторы и длительность наблюдения после опе­рации.

Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что у больных, оперированных в возрасте до 20 лет, рецидивы ти­реотоксикоза возникали чаще. У пациентов старшей возрастной группы (старше 55 лет) велика вероятность послеоперационного гипотиреоза. Полученные результаты могут быть, по-видимому, объяснены более высокой функциональной активностью тиреоци-тов у молодых.

Размеры остатка щитовидной железы. Существует единодуш­ное мнение о том, что развитие рецидива тиреотоксикоза в подав­ляющем большинстве случаев связано с оставлением слишком большого участка щитовидной железы [13, 14]. Некоторые хирурги, стремясь прежде всего предотвратить рецидив заболевания, ос­тавляют не более 1-3 г ткани железы [157]. Однако в таких слу-


Диффузный токсический зоб 91

чаях число пациентов с послеоперационным гипотиреозом дос­тигало 40-75%. Поэтому большинство хирургов рекомендуют оставлять участки железы массой 5—10 г.

Что касается послеоперационного гипотиреоза, то зависимость его от объема оставшейся после операции тиреоидной ткани вы­зывает противоречивые суждения. Большинство хирургов счи­тают, что частота возникновения послеоперационного гипотирео­за обратно пропорциональна величине тиреоидного остатка.

Вопрос об оптимальных размерах тиреоидного остатка явля­ется предметом постоянной дискуссии. Что лучше — рецидив ти­реотоксикоза или гипотиреоз? Мнения по этому поводу противо­речивы. И. С. Брейдо [14] для предупреждения возможного ги­потиреоза рекомендует оставлять больше тиреоидной ткани (8-12 г). Учитывая сложность оперативных вмешательств по поводу рецидива тиреотоксикоза, опасность тяжелых послеоперационных осложнений, ряд клиницистов рекомендуют оставлять минимальное количество тиреоидной ткани, заведомо рассчитывая на гипотиреоз [8, 51]. По мнению Н. В. Латкиной [51], послеоперационный гипотиреоз не следует рассматривать как осложнение хирургического лечения ДТЗ. Это планируемый результат. Большинство хирургов придер­живается более щадящей тактики.

Размеры тиреоидного остатка — важный, но не единственный фактор, определяющий результаты хирургического лечения ДТЗ. Очень важную прогностическую роль играет выраженность ауто­иммунных процессов в щитовидной железе.

Аутоиммунные и иммуногенетические факторы. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о корреляции меж­ду степенью морфологических и серологических признаков ауто­иммунного процесса в щитовидной железе и функциональной ак­тивностью тиреоидного остатка после операции [9, 20, 51].

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наличие анти­тел к тиреоглобулину не являлось весомым прогностическим кри­терием развития функциональных нарушений в послеоперацион­ном периоде.

Как уже было сказано, диффузный токсический зоб относится к группе заболеваний, роль генетических факторов в развитии которых общепризнана. Отмечена повышенная частота этого за­болевания у индивидуумов, в фенотипе которых присутствуют антигены HLA-B8 и DR3. Указывают также на большую склон-


92____________________________________________________ Глава 5

ность к рецидивам заболевания при проведении длительной кон­сервативной терапии у этой группы больных [83].

Наши исследования показали, что у больных с фенотипом HLA-В8 и DR3 существенно повышена вероятность развития рециди­ва тиреотоксикоза после операции. Такая опасность особенно велика у больных, имеющих оба антигена.

Тиреостимулирующие антитела, обнаруживаемые в сыворот­ке больных диффузным токсическим зобом в 70-80% случаев, также имеют прогностическое значение. Сохранение их у боль­ных после оперативного вмешательства тесно коррелирует с ча­стотой развития рецидива тиреотоксикоза.

Наличие у оперированных больных ТСИГ является наиболее существенным неблагоприятным прогностическим фактором в от­ношении возможного рецидива тиреотоксикоза. Среди больных, у которых после операции определялись в крови ТСИГ, в 44% наблюдений развился рецидив тиреотоксикоза. Напротив, в группе больных, у которых после операции ТСИГ не определялись, ре­цидив тиреотоксикоза возник только в 3,8% случаев.

Это подтверждается и литературными данными последних лет. По мнению Н. В. Латкиной [51], уровень антител к рецептору тиреотропина тесно коррелирует со степенью активности щито­видной железы, свидетельствует о тяжести заболевания и являет­ся наиболее важным прогностическим фактором в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза после операции. По дан­ным Н. В. Латкиной, уровень этих антител у больных с офталь-мопатией оказался в 3 раза выше, чем у пациентов без поражения глаз. По мнению автора, антитела к микросомальному антигену, особенно в высоких титрах, являются маркерами аутоиммунного тиреоидита и, так же как антитела к тиреоглобулину, часто на­блюдаются у больных ДТЗ с лимфоматозной инфильтрацией стромы (характерный морфологический признак аутоиммунного тиреоидита). Эти антитела не имеют прогностической ценности в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза.

Изучение клеточного звена иммунитета у больных токсичес­ким зобом показало, что нарушение соотношения между Т-хел-перами и Т-супрессорами с уменьшением количества последних несколько повышает вероятность возникновения рецидива тире­отоксикоза. Однако значимость этого показателя не столь вели­ка, как можно бы ожидать.


Диффузный токсический зоб 93

Функциональная активность тиреоидного остатка меняется по мере увеличения срока после операции. Однако единодушия в от­ношении характера этих изменений нет.

Большинство исследователей указывают на некоторое увели­чение числа лиц с рецидивом тиреотоксикоза по мере увеличе­ния срока после оперативного вмешательства. При этом 80% ре­цидивов возникают в течение первого года после операции, а в пер­вые 5 лет развивается 94% рецидивов тиреотоксикоза [70].

По нашим наблюдениям, выявляется значительное увеличение числа лиц с послеоперационным гипотиреозом (клиническая фор­ма) в подгруппе пациентов с продолжительностью заболевания до операции более 5 лет (с 10,7% до 20,7%) сравнительно с дли­тельностью заболевания до одного года.

Аналогичные результаты были получены нами и при изучении продолжительности тиреостатической терапии. Клинический ги­потиреоз гораздо чаще выявлялся у лиц, где терапия проводи­лась более 5 лет. Однако вряд ли он был обусловлен специфи­ческим действием антитиреоидных препаратов, а скорее связан с длительностью аутоиммунного процесса.

Изучение зависимости тиреоидного статуса от времени, прошед­шего с момента выполнения оперативного вмешательства, показало, что в течение первого и отчасти второго года после операции вы­является значительное число лиц с транзиторным гипотиреозом, обус­ловленным одномоментным значительным уменьшением количе­ства гиперфункционирующих тиреоцитов и блокадой железы ти-реостатиками в период предоперационной подготовки. В дальнейшем, через 5 и более лет после операции, значительно возрастает чис­ло больных с постоянным гипотиреозом, особенно клинически вы­раженным, что можно объяснить течением аутоиммунного процесса с прогрессирующим поражением щитовидной железы.

При изучении зависимости функциональной активности остав­ленного участка щитовидной железы от формы зоба выявлено не­которое возрастание числа больных с послеоперационным гипо­тиреозом в подгруппе с полинодозным токсическим зобом, а так­же возрастание числа больных с рецидивом тиреотоксикоза в подгруппе с аденоматозной трансформацией в диффузном ток­сическом зобе.

Определение соотношения объемов эпителиального, лимфоид-ного и соединительнотканного компонентов и коллоида в ткани


94 Глава 5

щитовидной железы морфометрическим методом выявило, что эпи­телиальный компонент играл ведущую роль в прогнозировании развития послеоперационного гипотиреоза. Если объем его со­ставлял 40% от объема ткани щитовидной железы и выше, то чис­ло лиц с послеоперационным гипотиреозом было в 4 раза боль­ше, чем в подгруппе с содержанием эпителия менее 40%.

Таким образом, можно выделить группы риска в отношении развития послеоперационного гипотиреоза и развития рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде.

Основными факторами, определяющими вероятность возник­новения рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде, являются ТСИГ (антитела к ТТГ), выявленные в крови больного, наличие в фенотипе его антигенов HLA-B8 и DR3, снижение суп-рессорной функции лимфоидных клеток. Молодой возраст боль­ного также способствует возникновению рецидива тиреотоксикоза. Из рассматриваемых факторов риска наиболее значимым явля­ется присутствие ТСИГ. Однако наличие у больного одновременно нарушения клеточного и гуморального иммунитета на фоне ге­нетической предрасположенности к развитию заболевания мно­гократно повышает опасность возникновения рецидива тиреоток­сикоза. Эти данные соответствуют современному представлению о диффузном токсическом зобе как о заболевании, обусловлен­ном комплексным нарушением иммунной системы. Они свиде­тельствуют также о том, что определение иммунологических по­казателей может стать основой для прогнозирования вероятнос­ти возникновения рецидива тиреотоксикоза и служить отправным пунктом для индивидуального определения массы тиреоидного остатка при оперативном вмешательстве у больных токсическим зобом. К группе риска рецидива тиреотоксикоза должны быть отнесены лица, имеющие уровень ТСИГ более 15%, фенотип HLA-В8 и DR3, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры более 2. Соче­тание всех трех факторов делает риск развития рецидива тирео­токсикоза чрезвычайно высоким. Для лиц моложе 20 лет риск высок при наличии любых двух из указанных факторов.

В развитии послеоперационного гипотиреоза важным прогно­стическим фактором является продолжительность заболевания до оперативного вмешательства. Это представляется закономерным, так как гипотиреоз обусловлен прежде всего естественным прогрес-сированием аутоиммунного поражения щитовидной железы.


Диффузный токсический зоб 95

Столь же велика прогностическая ценность длительности кон­сервативной терапии, однако, как уже было отмечено, вряд ли это обусловлено специфическим действием антитиреоидных препа­ратов, а скорее является вторичным, соответствуя длительности заболевания.

Поскольку аутоиммунные процессы продолжают развиваться в тиреоидном остатке, отмечается неуклонное возрастание числа больных с послеоперационным гипотиреозом по мере увеличе­ния срока наблюдения после оперативного вмешательства.

Полученные нами результаты не показали сколько-нибудь су­щественного различия в частоте возникновения гипотиреоза пос­ле оперативных вмешательств при различных морфологических вариантах токсического зоба.

Определяемое при морфологическом изучении препарата уда­ленной железы объемное соотношение компонентов ее ткани (эпи­телия, коллоида и лимфоидных клеток) имеет важное значение для прогнозирования вероятности развития послеоперационно­го гипотиреоза, поскольку является, по-видимому, наиболее точ­ным отражением динамики аутоиммунного процесса, о чем сви­детельствуют и данные других авторов.

Таким образом, можно выделить группу факторов, имеющих прогностическую ценность для определения вероятности разви­тия рецидива тиреотоксикоза и возникновения послеоперацион­ного гипотиреоза, которые следует учитывать при определении размеров тиреоидного остатка.

Индивидуализируя объем хирургического вмешательства, воз­можно если и не предотвратить полностью, то, по крайней мере, значительно снизить вероятность нарушения функции тиреоид­ного остатка.

Спорным остается вопрос о влиянии оперативного вмешатель­ства на офтальмопатию при токсическом зобе. Работы последних лет отрицают наличие какой-либо связи между выполнением опе­ративного вмешательства и течением офтальмопатии. В основе такой точки зрения лежат современные представления, согласно которым диффузный токсический зоб и офтальмопатия являют­ся самостоятельными аутоиммунными заболеваниями, тесно кор­релирующими между собой. В то же время клинические наблю­дения свидетельствуют о том, что течение офтальмопатии после субтотальной резекции щитовидной железы может быть различ-


96 Глава 5

ным [5, 14]. К сожалению, невозможно прогнозировать влияние оперативного вмешательства на течение офтальмопатии. Это, однако, не может быть основанием для отказа от хирургического лечения. При беседе с больным по поводу предстоящего вмеша­тельства следует предупредить его о возможных вариантах тече­ния офтальмопатии после операции.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1062 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)