АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗОБ КОРНЯ ЯЗЫКА

Язычный зоб встречается редко. Большинство клиницистов имеют единичные наблюдения [7, 14, 58, 66]. Б. В. Аникандров [5] на 1200 струмэктомий только однажды оперировал больную по поводу язычного зоба. Ю. М. Михайлов и М. Н. Димова [58] среди 609 больных с зобом наблюдали два случая зоба корня языка (0,3%).Б. В. Аникандров к 1964 г. нашел в отечественной литературе описание около 30 случаев язычного зоба.

Как уже было отмечено, язычный зоб может развиться как из дистопированной, так и из аберрантной тиреоидной ткани. Боль­шинство клиницистов отмечают, что зоб корня языка клинически проявляется в период полового созревания. Это особенно харак­терно для дистопированного зоба корня языка. В этот период вообще наблюдается физиологическая гиперплазия тиреоидной ткани (юношеский диффузный зоб). Естественно, что гиперпла­зии подвергается и дистопированная ткань щитовидной желе­зы. Другим провоцирующим фактором может быть беременность.

Если источником развития язычного зоба является аберрантная ткань щитовидной железы, то она начинает проявляться клинически иногда только после удаления основной щитовидной железы.

Заболевание встречается преимущественно у женщин. Преоб­ладание женщин при этой локализации зоба выражено больше, чем при других заболеваниях щитовидной железы. По данным Urban (1933), зоб корня языка встречается у женщин в 19 раз чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина заболевания складывается из общих сим­птомов, обусловленных нарушением функции щитовидной желе­зы, и местных, которые определяются давлением растущего узла на соседние анатомические образования (глотка, надгортанник). Язычный зоб нередко сопровождается симптомами гипотериоза, зна­чительно реже наблюдается картина тиреотоксикоза. Большинство описанных зобов корня языка были сравнительно небольших раз­меров (не более величины грецкого ореха), и только в редких случаях

Атипическое положение зоба и аберрантный зоб 67

достигали размеров куриного яйца. Это объясняется тем, что уже при небольших размерах язычный зоб вызывает функциональные нарушения, заставляющие больного обратиться к врачу.

Зоб корня языка располагается преимущественно по средин­ной линии языка в области foramen caecum и сравнительно ред­ко в области одной из половин языка. Узел имеет округлую фор­му, гладкую поверхность, широкое основание, четкие границы, расположен частично в толще языка, не смещаем.

Одним из ранних симптомов язычного зоба Б. В. Аникандров [5] считает гнусавость голоса, ощущение инородного тела в глотке. В дальнейшем присоединяются нарушения и затруднения глотания и позднее — дыхательные расстройства, когда узел начинает при­крывать вход в гортань. Одним из наиболее опасных осложнений язычного зоба может быть кровотечение, которое объясняется трав-матизацией зоба пищей, а также возможность его изъязвления. Н. П. Маслов (1957) даже считает, что кровотечение из полости рта невыясненной этиологии должно заставить врача подумать о возмож­ности существования ткани щитовидной железы в корне языка.

Описаны случаи развития рака из язычного зоба [26]. По мнению А. И. Гнатышака, такая опасность не столь уж велика. На 160 случаев язычного зоба, собранных им в мировой литературе, рак встретился в 4-5 наблюдениях.

В диагностике решающее значение имеет радионуклидная сцин-тиграфия, позволяющая не только доказать тиреоидную природу узла, но и уточнить, является зоб аберрантным или это дистопи-рованная ткань щитовидной железы.

Лечение язычного зоба может быть только оперативным. Боль­шинство клиницистов при этом заболевании придерживаются ак­тивной хирургической тактики.

Наиболее сложным является выбор оперативного доступа к язычному зобу. Многие хирурги удаляют его через рот. Этот доступ, казалось бы, самый нетравматичный, однако он очень опа­сен в отношении возможного тяжелого кровотечения. Наш соб­ственный небольшой клинический опыт (2 случая язычного зоба) показывает, что при возникновении кровотечения, особенно при расположении зоба в области спинки корня языка и больших размерах узла, справиться с кровотечением в слепой узкой ране чрезвычайно трудно. Предложены различные приемы для моби­лизации языка (рассечение его уздечки, вен, прошивание языка и

68 Глава 4

подтягивание его за лигатуры, даже рассечение слизистой обо­лочки дна полости рта вдоль нижней границы языка). Однако они помогают только при небольших размерах узла.

В связи с такими техническими трудностями доступа через рот большинство хирургов предпочитают шейный доступ с надподъ-язычной фаринготомией. Недостатком этого доступа является только необходимость вскрывать просвет глотки.

Ю. М. Михайлов [58] предложил оригинальный доступ к кор­ню языка без рассечения стенки глотки. Сущность его метода в следующем. Делают разрез кожи от одного угла нижней челю­сти до другого. По средней линии разводят (без пересечения) мышцы дна полости рта, рассекают подъязычную кость. Далее II пальцем левой кисти, введенным в рот больного, хирург подает зоб в рану, узел постепенно выделяют и удаляют. Питание боль­ного осуществляется через тонкий зонд, который заводят через нос и держат в зависимости от состояния больного 2-7 дней.

По мнению автора, этот доступ не годится при больших зобах, когда во время операции врач не может достигнуть пальцем нижнего полюса узла. В таких случаях приходится рассекать стенку глотки.

Следует подчеркнуть, что одна из особенностей операции по поводу язычного зоба — это ее кровоточивость, которая объясняется сво­еобразием кровоснабжения языка. Обеспечение надежного гемо­стаза возможно только при рациональном оперативном доступе. Описаны случаи столь значительного кровотечения при удалении язычного зоба, что потребовалась перевязка наружных сонных ар­терий. Некоторые хирурги рекомендуют даже профилактически подводить провизорные лигатуры под наружные сонные артерии.

Определенные трудности вызывает и проведение анастезиоло-гического пособия при операциях по поводу язычного зоба. Боль­шинство клиницистов начинают операцию с наложения трахеостомы, через которую далее проводится ингаляционный наркоз.

Если источником язычного зоба явилась дистопированная ткань щитовидной железы, то его удаление ведет к развитию мик-седемы. Интересно отметить, что первое сообщение об успешном удалении зоба корня языка с последующим развитием микседе-мы было сделано в декабре 1896 г. Я. Б. Зельдовичем на заседа­нии Русского хирургического общества Н. И. Пирогова. Это первое в мире сообщение о развитии микседемы после удаления «добавочной» щитовидной железы.

Атипическое положение зоба и аберрантный зоб 69

В настоящее время такие дистопированные узлы, если доброка­чественная природа их не вызывает сомнений, пытаются пересаживать в подкожную клетчатку брюшной стенки. Описаны случаи удач­ной аутотрансплантации удаленного дистопированного зоба.

В дальнейшем с помощью радионуклидной сцинтиграфии мож­но оценить функциональное состояние такого аутотрансплантанта и рационально корригировать заместительную гормонотерапию. После подобных операций требуется внимательное диспансерное наблюдение за больными. Пересаженная тиреоидная ткань не­редко отторгается, и тогда без соответствующей заместительной терапии неизбежно развивается микседема.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1613 | Нарушение авторских прав