АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАГРУДИННЫЙ ЗОБ

Загрудинным называется зоб, значительная часть которого опускается ниже уровня яремной вырезки грудины. Степень опу-

56 Глава 4

щения может быть различной, однако верхний полюс зоба обыч­но доступен пальпации.

Внутригрудной зоб целиком располагается в грудной полости. Эти формы зоба отличаются патогенетически. Загрудинный зоб — результат тиреоптоза, постепенного опускания щитовидной железы за грудину. Внутригрудные зобы развиваются, как правило, из эк-топированных эмбриональных зачатков щитовидной железы.

Основным источником развития загрудинного зоба является низко расположенная щитовидная железа. Возникающие в ниж­нем полюсе такой железы узлы постепенно в процессе роста могут опускаться за грудину и ключицу. Сопротивление мощных пере­дних мышц шеи (особенно у мускулистых мужчин с короткой шеей) препятствует росту зоба кпереди, а движение узла при глотании, его собственная тяжесть способствует росту его в сторону наимень­шего сопротивления, в сторону средостения, ткани которого чрез­вычайно податливы. За грудину может сместиться большая часть зоба. В таких случаях на шее определяется (не всегда) только верхний полюс узла. При повышении внутригрудного давления (кашель, проба Вальсальвы) зоб смещается вверх и выходит из-за яремной вырезки грудины (ныряющий, блуждающий зоб).

Частота загрудинных зобов среди зобов обычной локализации колеблется в широких пределах — от 0,2% до 50%, составляя в среднем 3-6% [16, 71]. Такая пестрота статистических данных объясняется прежде всего отсутствием четкого определения «за­грудинный зоб», поскольку нет единодушного мнения, какую же степень опускания щитовидной железы следует относить к загру-динной локализации. Имеет значение, конечно, и отбор больных в специализированные хирургические отделения, приводящий к искусственной концентрации этой формы зоба.

По мнению Б. В. Петровского [71], приблизительно 12-20% всех зобов в той или иной степени опускаются за грудину.

Истинный внутригрудной зоб встречается заметно реже и со­ставляет около 1% всех зобов. Среди опухолей и кист средосте­ния на долю внутригрудных зобов приходится более 30%. Б. В. Пет­ровский [71] приводит данные литературы и собственные наблю­дения, согласно которым медиастинальные зобы занимают первое место среди доброкачественных опухолей и кист средостения.

В подавляющем большинстве случаев загрудинный зоб рас­полагается в переднем средостении, зобы заднего средостения —

Атипическое положение зоба и аберрантный зоб 57

большая редкость. К 1963 г. нам удалось собрать в литературе всего 104 наблюдения зоба в заднем средостении (рис. 4).

Загрудинный и внутригрудной зоб чаще располагаются спра­ва. Правосторонняя локализация этих зобов столь характерна, что используется в качестве дифференциально-диагностическо­го признака, особенно по отношению к невриномам. Необходимо отметить, что правосторонние загрудинные зобы могут развиться не только из правой, но, что весьма примечательно, и из левой доли щитовидной железы. Это объясняется тем, что крупные артери­альные стволы в левой половине верхнего средостения (дуга аорты, общая сонная и подключичная артерии) оказывают сопротивле­ние растущему зобу, который смещается вправо — в сторону наи­меньшего сопротивления.

58 Глава 4

Чрезвычайно важны с практической точки зрения топографические взаимоотношения загрудинного зоба. Естественно, что они инди­видуальны и всякий раз отличаются какими-то особенностями. Од­нако хирург должен иметь представление о наиболее типичных ва­риантах взаимоотношений зоба с анатомическими структурами (прежде всего крупными сосудами), составляющими средостение.

Топография загрудинного зоба зависит главным образом от источника его развития (правая доля, левая, перешеек, добавоч­ная щитовидная железа), а также размеров зоба.

Клиническая картина загрудинного зоба складывается в ос­новном из симптомов, связанных с компрессией и смещением со­седних анатомических образований и потому зависит от положе­ния (глубины залегания) и размеров загрудинного узла. Нару­шение функции щитовидной железы при загрудинном зобе наблюдается сравнительно редко. Признаки тиреотоксикоза, как правило, не резко выражены, их можно отметить у 15% больных.

Ведущими являются дыхательные расстройства, которые свя­заны со сдавлением и смещением трахеи и крупных бронхов. Рас­стройства дыхания всегда более выражены при односторонних зобах, смещающих трахею и стенозирующих ее просвет. При двухсторон­них зобах происходит постепенное сдавление просвета трахеи без искривления ее оси и признаки стеноза наступают значительно позднее. У 60% наблюдавшихся нами больных с загрудинным зобом основной жалобой была одышка. Степень нарушения дыхания может быть различной — от незначительной до резко выраженной. Одышка усиливается при физической нагрузке и перемене положения тела. Усиление одышки при горизонтальном положении (без подушки под головой) и при наклоне кпереди — чрезвычайно характерные признаки загрудинного зоба. Расстройства дыхания иногда при­обретают характер удушья, которое превалирует в картине забо­левания, имитируя бронхиальную астму.

На фоне резкого сдавления и смещения трахеи быстрое уве­личение загрудинного узла вследствие кровоизлияния в ткань зоба может привести к внезапной асфиксии и смерти. Подобные на­блюдения неоднократно описаны.

Интересно отметить, что в России первая струмэктомия была произведена Н. И. Пироговым в 1847 г. именно по поводу загру­динного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н. И. Пирогов: «Средняя доля

Атипическое положение зоба и аберрантный зоб 59

щитовидной железы, распухшая и оплотновевшая до величины гу­синого яйца, давила на дыхательное горло и начала уже спус­каться за вырезку грудины...».

Сдавление крупных бронхов загрудинным узлом может при­вести даже к ателектазу соответствующих участков легкого.

Длительно существующий стеноз трахеи и вызванная им хро­ническая дыхательная недостаточность приводят к нарушению кро­вообращения и развитию легочно-сердечной недостаточности, что раньше называли «механическое диспноэтическое зобное сердце».

Загрудинный зоб при определенных размерах вызывает сдав­ление крупных сосудов средостения. Прежде всего сдавливаются крупные вены. В результате нарушения оттока развивается синд­ром верхней полой вены (пастозность лица, шеи, цианоз лица, на­бухание шейных вен, усиление венозного рисунка на передней грудной стенке за счет компенсаторного расширения подкожных вен).

Значительно реже сдавливаются артерии, чаще других — под­ключичная артерия. Объективным признаком такого сдавления является разница в наполнении пульса и величине артериально­го давления на правой и левой верхних конечностях.

В редких случаях загрудинный зоб может вызывать дисфа-гию. Явления дисфагии были у 12 из 152 наблюдавшихся нами пациентов с загрудинным зобом. Надо отметить, что дисфагия при загрудинном зобе нарастает крайне медленно и никогда не дос­тигает такой степени, как при раке пищевода или кардиоспазме. Однако этот симптом очень пугает больных и является причиной обращения к врачу.

Среди периферических нервов растущим загрудинным зобом могут быть сдавлены возвратный нерв, симпатический ствол, ди-афрагмальный нерв и плечевое сплетение.

О сдавлении возвратного нерва свидетельствует осиплость голоса. Мы наблюдали 6 пациентов с подобными жалобами. Изменение голоса может быть результатом не только сдавления нерва, но и растяжения его растущим узлом. Осиплость голоса иногда носит перемежающийся характер: то усиливается, то ослабевает. При ларингоскопии можно обнаружить парез соответствующей голо­совой складки. Многие клиницисты считают, что клинические при­знаки пареза возвратного нерва — несомненное свидетельство зло­качественной природы процесса. Это не совсем верно. Дело в том, что большие, низко расположенные зобы могут вызвать парез воз-

60______________________________________________ Глава 4

вратного нерва за счет растяжения его растущим узлом. В результате сдавления симпатического ствола возможно развитие синдрома Горнера [71]. Мы ни разу не наблюдали этого осложнения.

Диагностика загрудинного зоба

Диагностика зоба, частично спускающегося за грудину, обыч­но проста. Характерные жалобы больных, увеличенная щитовид­ная железа на шее, нижний полюс, которой не удается прощупать — все это позволяет поставить правильный диагноз.

Большие трудности возникают при диагностике внутригрудных зобов, которые распознаются только рентгенологически. Рентге­нологическое исследование имеет решающее значение в дифферен­циальной диагностике загрудинных и внутригрудных струм. Для этого производится полипозиционная рентгенотомография, рент-геноконтрастное исследование пищевода, компьютерная томография.

Характерным рентгенологическим признаком загрудинного зоба является наличие затенения в верхнем отделе переднего сре­достения. Затенение имеет четкие контуры, форму кубка, распро­страняется на область шеи, смещается при кашле и глотании. Этот признак считают патогномоничным для загрудинного зоба. Надо заметить, что небольшие зобы, которые располагаются строго за грудиной (исходящие из перешейка щитовидной железы), не выявляются при обычной рентгенографии, так как их тень насла­ивается на тень грудины. Такие узлы могут быть выявлены толь­ко при компьютерной томографии (рис. 5).

Даже небольшие загрудинные зобы обычно вызывают смеще­ние и сдавление трахеи. Степень и направление смещения зави­сят от размеров и положения зоба. При срединном положении зоба трахея сдавлена в переднезаднем направлении, при асиммет­ричном положении зоба смещена в сторону и сдавлена в боковом направлении. При сдавлении трахеи в переднезаднем направле­нии очень ценной может быть компьютерная томография, позво­ляющая объективно оценить степень сужения просвета трахеи и пищевода. Смещение и сдавление трахеи возможно и при дру­гих опухолях средостения, но в этих случаях уровень сдавления трахеи никогда не бывает столь высоким, как при загрудинном зобе. Степень сдавления трахеи при других новообразованиях

Рис. 5. Рентгенограммы больного с загрудинным зобом:

а — расширение тени переднего средостения; б — смещение и сдавле-ние просвета трахеи; в — смещение пищевода.

средостения редко бывает столь значительна, как при этом забо­левании.

Среди обследованных нами больных с загрудинным зобом только у 53,9% пациентов рентгенологически определялось отчетливое за-

62 Глава 4

тенение в области средостения, увеличивающее размеры срединной тени. У 66% больных были обнаружены смещение и сдавление про­света трахеи. Степень сдавления трахеи была различной — от не­значительной до резко выраженной, когда просвет трахеи состав­лял 1/₅ нормальной величины. У 4,8% больных загрудинным зо­бом обнаружено сдавление и смещение пищевода.

При внутригрудных зобах часто наблюдается их обызвеств­ление. На рентгенограммах видны различной величины округлые или неправильной формы участки обызвествления внутри ткани зоба. Менее характерным является обызвествление капсулы зоба, которая в таких случаях как скорлупа окружает зоб. Мы наблю­дали обызвествление зоба у 4 больных.

Особенно большие трудности возникают при диагностике внут­ригрудных зобов, развившихся из аберрантных щитовидных же­лез. Так как они не связаны со щитовидной железой на шее, то в рентгенологическом симптомокомплексе в таких случаях отсут­ствуют три характерных признака: продолжение затенения на область шеи; указанная выше форма затенения в виде кубка; смещение тени при кашле и глотании.

При злокачественном характере загрудинного узла тень его на рентгенограммах теряет четкость контуров и становится неподвиж­ной (теряет способность смещаться при глотании и кашле).

Для выяснения топографоанатомических взаимоотношений заг­рудинного зоба с окружающими анатомическими образованиями очень информативным методом исследования является компью­терная томография. Эта методика позволила отказаться от пнев-момедиастинографии и пневмомедиастинотомографии, которые ранее широко использовались.

Если необходимо уточнить взаимоотношения загрудинного узла с сосудами средостения, то показана контрастная ангиография.

Большую помощь в диагностике может оказать радионуклид-ная сцинтиграфия. Если узел, находящийся в средостении, накап­ливает радиоактивный йод, то диагноз внутригрудного зоба не вызывает сомнений. Однако этот метод исследования не всегда оказывается результативным. Дело в том, что загрудинные и внут-ригрудные зобы обычно функционально малоактивны вследствие выраженных дегенеративных изменений в их ткани. Поэтому способность накапливать радиоактивный йод может быть резко снижена или вовсе отсутствовать.

Атипическое положение зоба и аберрантный зоб 63

-----------------,------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1---------------------

В наших наблюдениях у больных, которым было выполнено радионуклидное сканирование, находящийся за грудиной узел ак­тивно накапливал радиофармпрепарат.

Лечение загрудинного зоба

Единственным способом лечения загрудинного зоба является оперативный метод. Опасность дыхательных расстройств вслед­ствие сдавления и смещения трахеи, угроза асфиксии делают опе­ративное вмешательство жизненно необходимым.

Одним из наиболее трудных и спорных моментов в хирургическом лечении загрудинного зоба является выбор оперативного доступа, который определяется глубиной положения зоба. Существует еди­нодушное мнение, что абсолютное большинство загрудинных зобов, в отличие от внутригрудных, могут быть успешно удалены из ши­рокого кохеровского разреза на шее [17, 69, 71, 123]. Действитель­но, загрудинные зобы, которые являются следствием постепенно­го тиреоптоза и верхний полюс которых отчетливо определяется на шее, после прошивания и подтягивания за полюс достаточно легко могут быть вывихнуты в рану и удалены (рис. 6). Удаление из шей­ного доступа зоба, целиком расположенного за грудиной, может быть очень опасным. Вряд ли можно согласиться с рекомендацией не­которых клиницистов перфорировать и частично опорожнять заг-рудинную часть зоба, чтобы уменьшить его размеры и облегчить вы­деление [69, 71]. При подобной методике существует реальная опас­ность кровотечения, остановить которое в узкой, слепой ране может быть очень трудно. Если узел не удается легко вывихнуть из-за грудины, то следует производить стернотомию.

Для удаления внутригрудных зобов предложено много досту­пов. Некоторые хирурги предпочитают торакотомию или комби­нированный шейно-торакальный доступ, когда производится то-ракотомия и дополнительно воротниковый разрез на шее [69, 71]. Однако в последние годы все больше сторонников частичной Т-образной стернотомии. При этом доступе производят воротни­ковый разрез на шее, а грудину пересекают поперечно на уровне четвертого межреберья и продольно вверх до яремной вырезки. Проведенное нами в 1963 г. исследование на трупах по методике В. Ю. Созон-Ярошевича показало, что этот доступ дает оптималь-

Рис. 6. Экстирпированная щитовидная железа с загрудинным узлом.

ные пространственные возможности при вмешательстве в верх­нем отделе переднего средостения. Так как абсолютное большин­ство внутригрудных зобов располагается в верхнем отделе пере­днего средостения, этот доступ является наиболее рациональным именно при этом заболевании (рис. 7).

Разумеется, выбор оперативного доступа при загрудинном зобе должен решаться индивидуально, с учетом особенностей топо­графии зоба и глубины его положения в средостении. Необходи­мо помнить, что мобилизация внутригрудных зобов нередко свя­зана с большими техническими трудностями. Примером являет­ся следующее наблюдение.

Больной Т., 67 лет, поступил в клинику с жалобами на постоян­ную одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, кашель с небольшим количеством мокроты. Болен в течение 8 лет, неоднократно лечился в стационарах с диагнозом бронхиальная астма. При поступлении состояние средней тяжести. Положение

Рис. 7. а — Т-образная стернотомия; б — больной через два года после Т-образной стернотомии.

в постели вынужденное (с приподнятым изголовьем). Гиперемия и одутловатость лица, цианоз губ, расширены поверхностные вены шеи. Щитовидная железа не увеличена. На рентгенограммах груд­ной клетки на уровне II—VI ребер (считая по задним их отделам) определяется образование овальной формы с четкой границей. Ниж­ний полюс этой опухоли достигает уровня бифуркации трахеи. Опухоль резко смещает трахею вправо и сдавливает ее. На протя­жении 4,5 см просвет трахеи составляет '/. нормальной величи­ны. На томограммах средостения на глубине 10, 11 и 12 см опреде­ляется значительное смещение трахеи и сужение ее просвета. Опу­холь оттесняет пищевод кзади. Проба Вальсальвы положительна. Опухоль слабо накапливает ¹³¹1. Поставлен диагноз: опухоль пе­реднего средостения (внутригрудной зоб).

Операция 19.01.61 г. Интубация трахеи перед операцией была невозможна. Под местной анестезией при положении больного с при­поднятым головным концом произведены Т-образная стернотомия и дополнительный поперечный разрез на уровне верхнего края клю­чиц. После рассечения грудины дыхание стало свободным, произве­дена интубация трахеи. Обнаружена резко увеличенная левая доля щитовидной железы, распространяющаяся вниз до дуги аорты и кзади до боковой поверхности шейных позвонков. Доля удалена.

В данном случае интубация трахеи стала возможной только после стернотомии и декомпрессии средостения. В сложившейся ситуации Т-образная стернотомия, несомненно, была оптимальным оперативным доступом.

66 Глава 4

При зобах, располагающихся в заднем средостении, наиболее рациональным доступом является заднебоковая торакотомия.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 5120 | Нарушение авторских прав