АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕЦИДИВ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Рекомендации по лечению больных с рецидивом токсического зоба чрезвычайно неопределенны, зачастую противоречивы. При этом ряд авторов категорически высказывается против повторного оперативного вмешательства, мотивируя отказ частыми неудача­ми и значительным количеством послеоперационных осложнений.

В настоящее время все послеоперационные рецидивы делят на истинные и ложные. При этом ложным считают рецидив тирео­токсикоза, возникающий в течение года после операции. Причи­ной такого ложного рецидива является неадекватно выполнен­ная операция. Истинным же называют рецидив, развивающийся позже этого срока и зависящий, как полагают, от гиперплазии оставленной тиреоидной ткани.

Следует сказать, что использование временного критерия для оценки характера рецидива является малообоснованным. Почти все больные поступают в хирургические клиники для первично­го оперативного вмешательства в состоянии медикаментозного эу-или даже гипотиреоза, обусловленных предоперационной тирео-статической терапией. Как известно, ремиссия у больных тирео­токсикозом продолжается более года после прекращения лече­ния приблизительно в 30% случаев, а у 10% — даже более 4 лет. Если добавить к этому оперативное вмешательство, значительно уменьшающее массу функционирующей ткани, то совершенно ясно, что даже при неадекватно выполненной операции рецидив тире­отоксикоза может возникнуть значительно позже, чем в годич­ный срок. С учетом этого представляется более целесообразным разделить послеоперационные рецидивы тиреотоксикоза на 3 груп­пы по причинам их возникновения:

Диффузный токсический зоб 97

1) тиреотоксикоз, возобновляющийся после неадекватно вы­полненной операции (в настоящее время адекватной операцией при лечении тиреотоксикоза считается вмешательство, предусмат­ривающее оставление не более 10 г ткани щитовидной железы);

2) тиреотоксикоз вследствие необычной по силе стимуляции нормального по массе тиреоидного остатка;

3) тиреотоксикоз, возникающий вследствие аденоматозной трансформации остатка с высокой функциональной активностью и увеличения массы оставшейся ткани щитовидной железы.

При этом одним из ключевых вопросов, по нашему мнению, является определение степени гиперплазии тиреоидного остатка. Увеличение массы щитовидной железы, которая при тиреоток­сикозе может достигать нескольких сотен граммов (в норме 25-30 г), общеизвестно. Что же происходит с участком ткани же­лезы, оставленным после оперативного вмешательства, продол­жает ли он безудержно увеличиваться, делая сомнительной саму возможность хирургическим путем устранить тиреотоксикоз? Нам не удалось найти данных по этому вопросу в литерату­ре, поэтому мы провели собственное исследование, в рамках которого 47 больным, оперированным по поводу диффузного токсического зоба, с помощью сканирования определяли раз­меры тиреоидного остатка в различные сроки после операции. В результате проведенного исследования было выявлено, что хотя гиперплазия тиреоидного остатка действительно имеет место, но она после адекватно выполненной операции сравнительно невелика и у обследованных нами больных не превышала 10% от первоначальной массы.

За 15 лет на более чем 1,5 тыс. операций по поводу токсичес­ких форм зоба в клинике хирургических болезней № 1 СПбПМИ было произведено 107 повторных операций при рецидиве токси­ческого зоба. У большинства из этих больных рецидив тирео­токсикоза был обусловлен неадекватным объемом первой опера­ции. Наиболее характерные ошибки при этом заключались в сле­дующем. Нередко из-за боязни повреждения таких анатомических структур, как возвратные нервы и околощитовидные железы, хи­рурги вместо субтотальной резекции выполняли вмешательство по типу клиновидной резекции передних отделов, не затрагивая даже перешеек. В других же случаях, хотя переднебоковые отде­лы железы и удаляли вместе с перешейком, оставшиеся участки

98 Глава 5

задних отделов были недопустимо большими (больше 4 г). Та­кого рода ошибки допускаются обычно при выполнении опера­ции по методике О. В. Николаева и были основной причиной ре­цидивов, связанных с неадекватным объемом оперативного вме­шательства.

Следует отметить, что при операции по этой методике вообще очень трудно определить массу остающейся тиреоидной парен­химы, особенно при увеличении латеральных отделов железы, рас­полагающихся кзади от трахеи. В таких случаях осмотреть оста­ющиеся участки ткани щитовидной железы не представляется возможным, и хирург при определении размеров остающейся ткани ограничивается только пальпаторными ощущениями.

При выполнении оперативного вмешательства по методике Е. С. Драчинской, которая рекомендовала оставлять участок ти­реоидной ткани у одного из верхних полюсов, основными техни­ческими ошибками являются сохранение пирамидальной доли, не обнаруженной во время операции, и ошибочная оценка массы ос­тавляемого участка железы.

На последнем вопросе следует остановиться подробнее. Кро­ме объективных трудностей, которые возникают перед хирургом, когда он не может полностью увидеть остающийся участок желе­зы даже при возможности осмотра остающейся ткани, субъектив­ная оценка массы остающегося участка не всегда точна.

Существует еще одна причина нерадикальности оператив­ного лечения токсического зоба: ошибка в определении характера патологического процесса и, как следствие, ошибка в хирурги­ческой тактике. Нередко при диффузном токсическом зобе одна из долей, чаще правая, развита лучше и на сканограмме погло­щение ею ¹³¹1 выражено интенсивнее. Это ведет к ошибочно­му заключению, что причиной тиреотоксикоза является авто­номно функционирующий узел (токсическая аденома). В ре­зультате производится удаление лишь одной доли железы, что неминуемо приводит к возникновению тиреотоксикоза в пос­леоперационном периоде. Для предупреждения этой ошибки необходимо во время операции убедиться, хотя бы макроско­пически, что удаленная доля содержит узел.

У больных, оперированных в состоянии эу- или даже гипоти­реоза, симптомы рецидива тиреотоксикоза чаще появляются че­рез 2 мес после операции и позже.

Диффузный токсический зоб 99

При рецидивах тиреотоксикоза, обусловленных недостаточным объемом произведенного вмешательства, как правило, удается паль­пировать увеличенный остаток железы, локализация которого за­висит от методики произведенной операции. При оставлении из­быточного количества ткани в области полюсов увеличенный ти-реоидный остаток определяется в боковых отделах.

При интенсивной продукции ТСИГ, генетической предраспо­ложенности к развитию заболевания или дефекту иммунной си­стемы рецидив тиреотоксикоза может возникнуть, несмотря на тех­нически безукоризненное выполнение операции. Такого рода рецидивы наблюдаются, как правило, в более отдаленные после операции сроки. За периодом ремиссии следует постепенное раз­витие заболевания и появление симптомов, характерных для ти­реотоксикоза. Гиперплазия тиреоидного остатка отмечается не всегда, и она, как правило, незначительная.

Клинически тиреотоксикоз в таких случаях чаще протекает в более легкой форме, чем при рецидиве, обусловленном техни­ческими погрешностями в выполнении операции.

При аденоматозной трансформации оставленной при опера­ции ткани щитовидной железы увеличение массы тиреоидного остатка может быть весьма значительным. При этом, если адено­мы обладают выраженной функциональной активностью, то тире­отоксикоз может вновь возникнуть в послеоперационном перио­де, несмотря на техническую безупречность первого оперативно­го вмешательства.

Рецидив тиреотоксикоза такого генеза невозможно предупре­дить, он возникает обычно у лиц пожилого возраста через значи­тельный промежуток времени после первого оперативного вме­шательства и обычно имеет более «стертое» течение, чем при ре­цидиве диффузного токсического зоба.

При лечении рецидива тиреотоксикоза методом выбора явля­ется повторное оперативное вмешательство. Исключение допус­тимо, пожалуй, для больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и небольшим по размеру тирео-идным остатком без аденоматозных изменений. Больные, у кото­рых при первой операции произошло повреждение гортанных нервов или околощитовидных желез, нуждаются в индивидуаль­ном подходе. Этих больных иногда рациональнее лечить радио­активным йодом.

100 ___________________________________________________ Глава 5

Предоперационная подготовка должна быть направлена на ус­транение тиреотоксикоза, нормализацию нарушенных функций различных органов, устранение относительной или абсолютной ад-ренокортикальной недостаточности. Предоперационную подготов­ку обычно проводят так же, как и у первичных больных.

При обследовании больного с рецидивом тиреотоксикоза обя­зательна консультация отоларинголога (заключение о функции голосовых складок), а также определение кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления скрытого гипопаратиреоза.

Учитывая значительное изменение топографоанатомических взаимоотношений, обусловленное ранее проведенной операци­ей, и возможность оставления атипично расположенных учас­тков ткани железы, необходимо проведение сканографическо-го исследования, позволяющего визуализировать тиреоидную ткань.

Оперативное вмешательство при рецидиве тиреотоксикоза после операции, выполненной по методике О. В. Николаева, отличается особой технической сложностью, обусловленной наличием рубцовых изменений в самой опасной зоне, что повышает опасность повреж­дения гортанных нервов и околощитовидных желез.

Объем повторного оперативного вмешательства зависит от выполненной ранее операции и зачастую не укладывается в рам­ки известных методик оперативных вмешательств при токси­ческом зобе и определяется индивидуально в каждой конкретной ситуации.

Результаты оперативного лечения рецидивов токсического зоба в принципе идентичны таковым при первичных оперативных вме­шательствах, что подтверждает высокую эффективность опера­тивного метода лечения. Обращает на себя внимание лишь зна­чительное увеличение числа больных с послеоперационным ги­потиреозом, что вполне объяснимо стремлением хирурга оставить минимальное количество ткани щитовидной железы, страхуясь от повторной неудачи. Поэтому профилактика и лечение послеопе­рационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зо­бом является серьезной проблемой.

Попытки субоперационной аутотрансплантации тиреоидной ткани для профилактики послеоперационного гипотиреоза не дают сколько-нибудь стойкого клинического эффекта вследствие ги­бели трансплантанта.

Дифф узный токсический зоб __________________________________ 101

В последние годы в нашей стране и за рубежом разраба­тываются методы трансплантации криоконсервированной тире-оидной ткани. Разработаны методы криоконсервации тиреоидной ткани, которая используется для аллотрансплантации, создан банк такой ткани. Подбор пар донор-реципиент осуществляется по системам АВО и HLA с использованием HLA-гистотипиру-ющих сывороток. Трансплантация криоконсервированной ти­реоидной паренхимы, проведенная с учетом иммунологической совместимости донора и реципиента, обеспечивает временный, хотя и довольно продолжительный, эффект (до 2 лет), однако требует оборудования для криоконсервации и иммунологического подбора и потому может применяться лишь в специализиро­ванных центрах.

Более перспективной представляется методика аутотрансплан-тации криоконсервированной тиреоидной ткани. Основное ее пре­имущество заключается в отсутствии необходимости в иммуноло­гическом подборе. Этот метод, несомненно, имеет большое будущее. Идея обязательной профилактической криоконсервации удален­ной тиреоидной ткани, особенно при неблагоприятном прогнозе в отношении гипотиреоза, представляется очень заманчивой.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1114 | Нарушение авторских прав