ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕЦИДИВ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
Рекомендации по лечению больных с рецидивом токсического зоба чрезвычайно неопределенны, зачастую противоречивы. При этом ряд авторов категорически высказывается против повторного оперативного вмешательства, мотивируя отказ частыми неудачами и значительным количеством послеоперационных осложнений.
В настоящее время все послеоперационные рецидивы делят на истинные и ложные. При этом ложным считают рецидив тиреотоксикоза, возникающий в течение года после операции. Причиной такого ложного рецидива является неадекватно выполненная операция. Истинным же называют рецидив, развивающийся позже этого срока и зависящий, как полагают, от гиперплазии оставленной тиреоидной ткани.
Следует сказать, что использование временного критерия для оценки характера рецидива является малообоснованным. Почти все больные поступают в хирургические клиники для первичного оперативного вмешательства в состоянии медикаментозного эу-или даже гипотиреоза, обусловленных предоперационной тирео-статической терапией. Как известно, ремиссия у больных тиреотоксикозом продолжается более года после прекращения лечения приблизительно в 30% случаев, а у 10% — даже более 4 лет. Если добавить к этому оперативное вмешательство, значительно уменьшающее массу функционирующей ткани, то совершенно ясно, что даже при неадекватно выполненной операции рецидив тиреотоксикоза может возникнуть значительно позже, чем в годичный срок. С учетом этого представляется более целесообразным разделить послеоперационные рецидивы тиреотоксикоза на 3 группы по причинам их возникновения:
Диффузный токсический зоб 97
1) тиреотоксикоз, возобновляющийся после неадекватно выполненной операции (в настоящее время адекватной операцией при лечении тиреотоксикоза считается вмешательство, предусматривающее оставление не более 10 г ткани щитовидной железы);
2) тиреотоксикоз вследствие необычной по силе стимуляции нормального по массе тиреоидного остатка;
3) тиреотоксикоз, возникающий вследствие аденоматозной трансформации остатка с высокой функциональной активностью и увеличения массы оставшейся ткани щитовидной железы.
При этом одним из ключевых вопросов, по нашему мнению, является определение степени гиперплазии тиреоидного остатка. Увеличение массы щитовидной железы, которая при тиреотоксикозе может достигать нескольких сотен граммов (в норме 25-30 г), общеизвестно. Что же происходит с участком ткани железы, оставленным после оперативного вмешательства, продолжает ли он безудержно увеличиваться, делая сомнительной саму возможность хирургическим путем устранить тиреотоксикоз? Нам не удалось найти данных по этому вопросу в литературе, поэтому мы провели собственное исследование, в рамках которого 47 больным, оперированным по поводу диффузного токсического зоба, с помощью сканирования определяли размеры тиреоидного остатка в различные сроки после операции. В результате проведенного исследования было выявлено, что хотя гиперплазия тиреоидного остатка действительно имеет место, но она после адекватно выполненной операции сравнительно невелика и у обследованных нами больных не превышала 10% от первоначальной массы.
За 15 лет на более чем 1,5 тыс. операций по поводу токсических форм зоба в клинике хирургических болезней № 1 СПбПМИ было произведено 107 повторных операций при рецидиве токсического зоба. У большинства из этих больных рецидив тиреотоксикоза был обусловлен неадекватным объемом первой операции. Наиболее характерные ошибки при этом заключались в следующем. Нередко из-за боязни повреждения таких анатомических структур, как возвратные нервы и околощитовидные железы, хирурги вместо субтотальной резекции выполняли вмешательство по типу клиновидной резекции передних отделов, не затрагивая даже перешеек. В других же случаях, хотя переднебоковые отделы железы и удаляли вместе с перешейком, оставшиеся участки
98 Глава 5
задних отделов были недопустимо большими (больше 4 г). Такого рода ошибки допускаются обычно при выполнении операции по методике О. В. Николаева и были основной причиной рецидивов, связанных с неадекватным объемом оперативного вмешательства.
Следует отметить, что при операции по этой методике вообще очень трудно определить массу остающейся тиреоидной паренхимы, особенно при увеличении латеральных отделов железы, располагающихся кзади от трахеи. В таких случаях осмотреть остающиеся участки ткани щитовидной железы не представляется возможным, и хирург при определении размеров остающейся ткани ограничивается только пальпаторными ощущениями.
При выполнении оперативного вмешательства по методике Е. С. Драчинской, которая рекомендовала оставлять участок тиреоидной ткани у одного из верхних полюсов, основными техническими ошибками являются сохранение пирамидальной доли, не обнаруженной во время операции, и ошибочная оценка массы оставляемого участка железы.
На последнем вопросе следует остановиться подробнее. Кроме объективных трудностей, которые возникают перед хирургом, когда он не может полностью увидеть остающийся участок железы даже при возможности осмотра остающейся ткани, субъективная оценка массы остающегося участка не всегда точна.
Существует еще одна причина нерадикальности оперативного лечения токсического зоба: ошибка в определении характера патологического процесса и, как следствие, ошибка в хирургической тактике. Нередко при диффузном токсическом зобе одна из долей, чаще правая, развита лучше и на сканограмме поглощение ею 1311 выражено интенсивнее. Это ведет к ошибочному заключению, что причиной тиреотоксикоза является автономно функционирующий узел (токсическая аденома). В результате производится удаление лишь одной доли железы, что неминуемо приводит к возникновению тиреотоксикоза в послеоперационном периоде. Для предупреждения этой ошибки необходимо во время операции убедиться, хотя бы макроскопически, что удаленная доля содержит узел.
У больных, оперированных в состоянии эу- или даже гипотиреоза, симптомы рецидива тиреотоксикоза чаще появляются через 2 мес после операции и позже.
Диффузный токсический зоб 99
При рецидивах тиреотоксикоза, обусловленных недостаточным объемом произведенного вмешательства, как правило, удается пальпировать увеличенный остаток железы, локализация которого зависит от методики произведенной операции. При оставлении избыточного количества ткани в области полюсов увеличенный ти-реоидный остаток определяется в боковых отделах.
При интенсивной продукции ТСИГ, генетической предрасположенности к развитию заболевания или дефекту иммунной системы рецидив тиреотоксикоза может возникнуть, несмотря на технически безукоризненное выполнение операции. Такого рода рецидивы наблюдаются, как правило, в более отдаленные после операции сроки. За периодом ремиссии следует постепенное развитие заболевания и появление симптомов, характерных для тиреотоксикоза. Гиперплазия тиреоидного остатка отмечается не всегда, и она, как правило, незначительная.
Клинически тиреотоксикоз в таких случаях чаще протекает в более легкой форме, чем при рецидиве, обусловленном техническими погрешностями в выполнении операции.
При аденоматозной трансформации оставленной при операции ткани щитовидной железы увеличение массы тиреоидного остатка может быть весьма значительным. При этом, если аденомы обладают выраженной функциональной активностью, то тиреотоксикоз может вновь возникнуть в послеоперационном периоде, несмотря на техническую безупречность первого оперативного вмешательства.
Рецидив тиреотоксикоза такого генеза невозможно предупредить, он возникает обычно у лиц пожилого возраста через значительный промежуток времени после первого оперативного вмешательства и обычно имеет более «стертое» течение, чем при рецидиве диффузного токсического зоба.
При лечении рецидива тиреотоксикоза методом выбора является повторное оперативное вмешательство. Исключение допустимо, пожалуй, для больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и небольшим по размеру тирео-идным остатком без аденоматозных изменений. Больные, у которых при первой операции произошло повреждение гортанных нервов или околощитовидных желез, нуждаются в индивидуальном подходе. Этих больных иногда рациональнее лечить радиоактивным йодом.
100 ___________________________________________________ Глава 5
Предоперационная подготовка должна быть направлена на устранение тиреотоксикоза, нормализацию нарушенных функций различных органов, устранение относительной или абсолютной ад-ренокортикальной недостаточности. Предоперационную подготовку обычно проводят так же, как и у первичных больных.
При обследовании больного с рецидивом тиреотоксикоза обязательна консультация отоларинголога (заключение о функции голосовых складок), а также определение кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления скрытого гипопаратиреоза.
Учитывая значительное изменение топографоанатомических взаимоотношений, обусловленное ранее проведенной операцией, и возможность оставления атипично расположенных участков ткани железы, необходимо проведение сканографическо-го исследования, позволяющего визуализировать тиреоидную ткань.
Оперативное вмешательство при рецидиве тиреотоксикоза после операции, выполненной по методике О. В. Николаева, отличается особой технической сложностью, обусловленной наличием рубцовых изменений в самой опасной зоне, что повышает опасность повреждения гортанных нервов и околощитовидных желез.
Объем повторного оперативного вмешательства зависит от выполненной ранее операции и зачастую не укладывается в рамки известных методик оперативных вмешательств при токсическом зобе и определяется индивидуально в каждой конкретной ситуации.
Результаты оперативного лечения рецидивов токсического зоба в принципе идентичны таковым при первичных оперативных вмешательствах, что подтверждает высокую эффективность оперативного метода лечения. Обращает на себя внимание лишь значительное увеличение числа больных с послеоперационным гипотиреозом, что вполне объяснимо стремлением хирурга оставить минимальное количество ткани щитовидной железы, страхуясь от повторной неудачи. Поэтому профилактика и лечение послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом является серьезной проблемой.
Попытки субоперационной аутотрансплантации тиреоидной ткани для профилактики послеоперационного гипотиреоза не дают сколько-нибудь стойкого клинического эффекта вследствие гибели трансплантанта.
Дифф узный токсический зоб __________________________________ 101
В последние годы в нашей стране и за рубежом разрабатываются методы трансплантации криоконсервированной тире-оидной ткани. Разработаны методы криоконсервации тиреоидной ткани, которая используется для аллотрансплантации, создан банк такой ткани. Подбор пар донор-реципиент осуществляется по системам АВО и HLA с использованием HLA-гистотипиру-ющих сывороток. Трансплантация криоконсервированной тиреоидной паренхимы, проведенная с учетом иммунологической совместимости донора и реципиента, обеспечивает временный, хотя и довольно продолжительный, эффект (до 2 лет), однако требует оборудования для криоконсервации и иммунологического подбора и потому может применяться лишь в специализированных центрах.
Более перспективной представляется методика аутотрансплан-тации криоконсервированной тиреоидной ткани. Основное ее преимущество заключается в отсутствии необходимости в иммунологическом подборе. Этот метод, несомненно, имеет большое будущее. Идея обязательной профилактической криоконсервации удаленной тиреоидной ткани, особенно при неблагоприятном прогнозе в отношении гипотиреоза, представляется очень заманчивой.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1120 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|