АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАПЛАСТИЧЕСКИЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди злокачественных опухолей щитовидной железы доля анапластических карцином невелика. По литературным данным, частота их среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы колеблется от 3 до 33%,составляя в среднем 10-15% [12, 94, 156]. Столь заметный разброс в частоте анапластического рака щитовидной железы объясняется тем, что некоторые исследовате­ли относят к группе недифференцированных опухолей карцино­мы солидного строения.

Следует заметить, что все госпитальные статистики не дают никакого, даже самого приблизительного, представления о за­болеваемости анапластическими опухолями, поскольку по боль­шей части речь идет о больных, не подлежащих хирургиче­скому лечению, а проводимая консервативная, преимущественно симптоматическая, терапия нередко осуществляется в амбула­торных условиях. Примечательно, что рост частоты злокаче­ственных опухолей щитовидной железы в течение последних 20 лет происходит прежде всего за счет высокодифференци-рованных карцином. Отмечена даже определенная тенденция к снижению частоты анапластических тиреоидных опухолей [156].

Среди больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу рака щитовидной железы, анапластические карциномы составили всего 2,8%.

Низкодифференцированные (анапластические) опухоли щи­товидной железы наблюдаются преимущественно у лиц старшей возрастной группы (старше 60 лет). Основная особенность этих новообразований заключается в чрезвычайно быстром, бурном росте первичной опухоли. Регионарные и гематогенные (преиму­щественно легочные) метастазы появляются достаточно рано, но в клинической картине превалируют симптомы, связанные с бы-

266 __________________________________________________ Глава 15

стрым, разрушающим ростом первичной опухоли. Анапластиче-ские карциномы щитовидной железы являются примером наибо­лее злокачественных эпителиальных опухолей у человека [13, 94]. Длительность существования клинических проявлений заболева­ния до госпитализации составила в среднем 3,5 мес. Несмотря на такой короткий анамнез, у всех больных к моменту госпитали­зации опухоль щитовидной железы была значительных размеров и квалифицировалась как Т₃-Т₄.

Чрезвычайно быстрый темп и диффузный, инфильтративный характер роста — это основные клинические отличия анаплас-тических карцином от опухолей дифференцированного строения. Эти особенности определяют характер жалоб больного и объек­тивные проявления заболевания.

К моменту госпитализации все больные, страдающие анаплас-тическим раком щитовидной железы, имели опухоль, вызываю­щую деформацию шеи.

Быстрый рост опухоли сопровождается неизбежным некрозом ее, а всасывание продуктов распада вызывает явления общей ин­токсикации: лихорадку, слабость, анемию. Такого рода общие про­явления заболевания наблюдались у 1/3 больных анапластичес-ким раком и, как было отмечено, совершенно отсутствовали при дифференцированных карциномах щитовидной железы.

Местно недифференцированный рак щитовидной железы оп­ределяется как плотная, бугристая опухоль, нередко занимающая все отделы железы и имеющая характер инфильтрата. Регионар­ные метастазы появляются рано, но в отличие от метастазов диф­ференцированных карцином они представлены конгломератами спаянных между собой узлов, которые сливаются с первичной опухолью в единый опухолевый инфильтрат, занимающий всю переднюю поверхность шеи. В некоторых случаях регионарные метастазы определяются четко. Бурно растущая опухоль быстро выходит за пределы щитовидной железы и распространяется на соседние анатомические образования, что проявляется соответству­ющими клиническими симптомами.

Прежде всего, прорастая в окружающие претрахеальные мыш­цы, опухоль фиксируется и не смещается при глотании. Доста­точно быстро в процесс вовлекается кожа, последняя становится гиперемированной. инфильтрированной, изъязвляется, возника­ет опасность кровотечения. Клиническая картина нарастает столь

Анапластический рак щитовидной железы 267

быстро, что прогрессирующая гиперемия и присоединяющаяся лихорадка создают ложное впечатление о возможной воспали­тельной природе процесса. Мы наблюдали 2 пациентов, страдаю­щих анапластическим раком щитовидной железы, которые были ранее госпитализированы по экстренным показаниям с диагно­зом острый струмит и флегмона шеи и которым было произведе­но рассечение инфильтрата на шее.

При рентгенологическом обследовании больных с анапласти­ческим раком щитовидной железы определяется различной сте­пени смещение и сдавление трахеи в шейном, а при поражении медиастинальных лимфатических узлов — и в грудном отделе. При рентгеноскопии пищевода может быть обнаружено сдавле­ние или даже инфильтрация его стенок.

Дифференциальный диагноз в начальных стадиях заболева­ния необходимо проводить с аутоиммунным тиреоидитом и зло­качественной лимфомой. В сомнительных случаях наиболее ин­формативным диагностическим методом является пункционная биопсия опухоли.

Примечательно, что, несмотря на почти полное замещение тка­ни щитовидной железы опухолью, у больных нет признаков ги­потиреоза. Это можно объяснить компенсаторной гиперфункци­ей оставшейся ткани щитовидной железы.

Лечение больных анапластическим раком щитовидной желе­зы является трудной задачей. К моменту госпитализации у боль­шинства пациентов существует опухоль значительных размеров, выходящая за пределы железы. В связи с этим возникает необ­ходимость в обширных оперативных вмешательствах, которые зачастую оказываются паллиативными. По данным литературы, 5-летняя выживаемость при анапластическом раке щитовидной железы составляет всего 5-7% [13, 94]. При этом 90% пациентов погибают в течение первого года после установления диагноза. Важно подчеркнуть, что результаты лечения не зависят от объе­ма операции. По мнению К. Aldinger [94], анапластический рак щитовидной железы с самого начала следует рассматривать как генерализованный процесс.

Таким образом, лечение больных, страдающих анапластичес­ким раком щитовидной железы, — это не хирургическая пробле­ма. Значит ли такое положение, что больного с анапластическим раком щитовидной железы вообще не следует оперировать? Столь

268 Глава 15

категорично отвергать саму возможность оперативного вмешатель­ства у этих больных, разумеется, нельзя. Большинство клиници­стов справедливо считают, что если возможно выполнение ради­кальной операции, то ее следует производить [79]. Однако огра­ничиваться оперативным вмешательством нельзя, и только при комбинированном лечении анапластических карцином щитовид­ной железы можно рассчитывать на сколько-нибудь благоприят­ный результат.

Какой должна быть последовательность лечебных мероприя­тий у больного, страдающего анапластический карциномой щито­видной железы?

Принципиально правильнее начинать с лучевой терапии, а затем проводить операцию и химиогормонотерапию. Однако если воз­можность выполнения радикальной операции не вызывает сомне­ний, то экстирпация щитовидной железы может быть первым эта­пом комбинированного лечения. Многочисленные данные лите­ратуры и наш собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что обширные комбинированные резекции при недифферен­цированном раке щитовидной железы не оправданы, так как они носят заведомо нерадикальный характер и не дают сколько-ни­будь стойких результатов. Такие операции приносят только до­полнительные страдания больному.

Драматическая ситуация возникает, когда больной анапласти­ческий раком щитовидной железы поступает в стационар по эк­стренным показаниям, обычно в связи со стенозом трахеи. В та­ких случаях положение дежурного хирурга очень сложное. Дело в том, что при наличии большой опухоли на передней поверхнос­ти шеи даже наложение трахеостомы — технически весьма непростая задача. Только попытка положить больного может привести к ас­фиксии, интубация трахеи также может быть затруднена вследствие резкого смещения и сужения ее просвета. А. Ф. Романчишен [79] считает, что в таких случаях следует стремиться максимально полно удалить опухоль, чтобы избавить хотя бы на время больного от му­чительного удушья. Такая тактика представляется спорной, прежде всего потому, что продолжительность жизни больных после подоб­ных вмешательств очень мала. По данным А. Ф. Романчишена, она составляет в среднем 1,8 мес. При этом нужно учесть «качество жизни» этих пациентов. Разумеется, трудно предложить четкие ре­комендации в отношении этих тяжких больных. Несомненно только,

Анапластический рак щитовидной железы 269

что такого рода заведомо нерадикальные вмешательства должны быть минимальными по объему и носить чисто симптоматический характер.

В отличие от дифференцированных опухолей щитовидной железы, анапластические карциномы чувствительны к химиотерапии. Наи­более эффективными препаратами при них являются адриамицин, блеомицин. Предложены различные комбинации химиопрепара-тов для лечения анапластических карцином щитовидной железы. J. Kim, R. Leeper [129] получили хорошие результаты от комби­нированной лучевой и химиотерапии. Облучение (в дозе 1,6 Гр) проводилось дважды в день 3 раза в неделю. Один раз в неделю за 1,5 ч до облучения больному вводили адриамицин (10 мг/кг). Курс лечения проводился в течение 6 нед. Суммарная очаговая доза лучевого воздействия составила 57 Гр. Shaha [156] рекомендует химиотерапию доксорубицином и лучевую терапию.

Надо заметить, что опыт в химиотерапии анапластических кар­цином щитовидной железы пока сравнительно невелик, но с ним, несомненно, связаны определенные надежды. Пока же результа­ты лечения больных анапластическим раком щитовидной железы плачевны. В наблюдаемой нами группе больных ни один не про­жил 5 лет от начала заболевания. При этом 80% пациентов по­гибли в течение первого года после лечения. Непосредственные причины смерти больных связаны с бурным ростом первичной опухоли. Обычно больные погибают от асфиксии или кровоте­чения из распадающейся опухоли.

Макроскопически анапластический рак щитовидной железы имеет вид плотного бугристого узла больших размеров, прорас­тающего в мышцы шеи, возможно преимущественное поражение одной из долей. Нередко опухоль симметрично поражает все отделы щитовидной железы.

Анапластические карциномы, в отличие от дифференцирован­ных форм рака щитовидной железы, характеризуются ярко выра­женными морфологическими признаками злокачественного рос­та: атипия, клеточный и ядерный полиморфизм, высокая митоти-ческая активность, отчетливые признаки инвазивного роста [12].

В зависимости от преобладания тех или иных клеточных струк­тур по классификации ВОЗ различают следующие варианты ана­пластических карцином: веретено клеточный, гигантоклеточный и мелкоклеточный рак (рис. 23).

270 Глава 15

В Г

Рис. 23. Низкодифференцированный рак щитовидной железы. Окраска гематоксилином-эозином.

а — веретеноклеточный вариант, х500; б — крупноклеточный вариант, х500; в — мелкоклеточный вариант, х200; г — мелкоклеточный рак ин­фильтрирует мышцу, х550.

Глава 16

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1397 | Нарушение авторских прав