АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ. Токсический зоб — это заболевание, характеризующееся ги­перпродукцией тиреоидных гормонов и стойким повышением их содержания в сыворотке крови

Токсический зоб — это заболевание, характеризующееся ги­перпродукцией тиреоидных гормонов и стойким повышением их содержания в сыворотке крови. Такая стойкая гиперфункция щи­товидной железы обычно называется тиреотоксикозом, или гипер-тиреоидизмом.

В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб, когда имеется равномер­ное, диффузное увеличение всех отделов железы, и узловой ток­сический зоб, когда увеличение щитовидной железы носит очаго­вый характер.

Гиперфункционирующий узел может быть одиночным (ток­сическая аденома).

Диффузный токсический зоб известен в литературе как болезнь Базедова, реже — болезнь Грейвса, Парри, Флаяни.

С точки зрения патогенеза и клинической картины узловой и диффузный токсический зоб резко отличаются друг от друга.

Вопросы патогенеза диффузного токсического зоба изучены в большей степени, однако содержат много спорного и неясного.

ПАТОГЕНЕЗ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) рассматривается в на­стоящее время как органоспецифическое аутоиммунное гене­тически обусловленное заболевание, характеризующееся появ­лением аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близким к рецепторам тиреотропина. Эти аутоан-титела получили название тиреостимулирующих иммуноглобу­линов (ТСИГ). Они были впервые обнаружены D. Adams и

74 Глава 5

Н. Purves в 1956 г. и с тех пор являются предметом самого пристального изучения. Установлено, что ТСИГ оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, аналогичное действию тиреотропина [13, 44]. Возникающая под влиянием ТСИГ гиперфункция щитовидной железы сопровождается ги­пертрофией ее паренхимы и заметным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови. Согласно принципу обратной связи — основного механизма эндокринной регуляции — это должно было бы сопровождаться понижением концентрации ТТГ в крови. Но при диффузном токсическом зобе тиреотропная функция гипофиза не ослабевает и содержание тиреотропина сохраняется в пределах возрастной нормы или слегка сниже­на. Тиреотропная функция гипофиза при тиреотоксикозе не реагирует даже на ТРГ, который является ее специфическим регулятором [83]. Таким образом, при диффузном токсическом зобе нарушается центральный механизм регуляции функции щитовидной железы, тиреотропная функция гипофиза выходит из-под контроля регулирующих ее факторов.

Секреция тиреоидных гормонов в такой ситуации контроли­руется периферической регуляторной системой, основная роль в которой, по современным представлениям, принадлежит ТСИГ. Однако роль их в развитии диффузного токсического зоба окон­чательно не определена. Имеются данные о том, что ТСИГ опре­деляются практически у всех больных диффузным токсическим зобом и что частота выявления этих антител зависит только от чувствительности применяемых методик [44].

Наиболее изучен длительно действующий стимулятор щи­товидной железы LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных ДТЗ в 17-76% наблю­дений. При тиреотоксикозе в сочетании с офтальмопатией и претибиальной микседемой LATS выделен в 89-100% случаев [20, 44, 83].

Наряду с LATS у больных ДТЗ обнаружены антитела к дру­гим тиреоидным антигенам — тиреоглобулину, микросомальной фракции тиреоцитов, тиреоидной пероксидазе [20, 44].

Несмотря на то, что ТСИГ выявляются не у всех больных диф­фузным токсическим зобом, их определение оказалось очень по­лезным для прогноза заболевания, особенно у больных в стадии ремиссии [51]. Терапия тиреостатиками снижает уровень ТСИГ,

Диффузный токсический зоб 75

что можно рассматривать как иммуносупрессивный эффект. Оперативное вмешательство также приводит к исчезновению ТСИГ у значительного числа больных. У всех больных, у кото­рых после окончания курса лечения в крови определялись ТСИГ, в последующем развился рецидив заболевания.

ТСИГ способны проходить через плаценту и вызывать тирео­токсикоз у новорожденных. Поэтому выявление ТСИГ у бере­менных женщин имеет важное прогностическое значение для судьбы будущего ребенка.

ТСИГ вырабатываются в щитовидной железе. Их источником являются лимфоциты щитовидной железы. Возникновение ТСИГ можно объяснить с точки зрения «клонально-селекционной тео­рии» [13, 16], которая применима к большинству аутоиммунных заболеваний. Вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров происходит выживание так называемого запрещенного клона Т-хелперов, появляющегося в результате случайной мутации и спо­собного к взаимодействию с собственными антигенами организ­ма. Такие Т-хелперы воздействуют на В-лимфоциты щитовидной железы, которые превращаются в плазматические клетки, а пос­ледние синтезируют аутоантитела, являющиеся тиреостимулиру-ющими иммуноглобулинами. В отличие от подавляющего боль­шинства других аутоиммунных заболеваний при диффузном ток­сическом зобе, эти аутоантитела, взаимодействуя с антигеном мембран тиреоцитов, оказывают не повреждающее, а стимулиру­ющее ТТГ-подобное действие и вызывают усиление синтеза и секреции тиреоидных гормонов, о котором сказано выше.

Появление в организме патологических иммуноцитов свиде­тельствует о расстройстве иммунного гомеостаза.

Таким образом, в сложном и не вполне ясном патогенезе диф­фузного токсического зоба наблюдается нарушение нескольких регуляторных механизмов. Прежде всего нарушаются централь­ные механизмы гипоталамо-гипофизарной регуляции функции щи­товидной железы и происходит дезорганизация иммунного гоме­остаза. Пусковым моментом этих расстройств может быть инфек­ция, в частности вирусы, тропные к тиреоцитам (вирус Коксаки). Роль стресса в генезе диффузного токсического зоба по совре­менным представлениям заключается лишь в дальнейшем нару­шении механизмов, определяющих формирование иммунологичес­кой толерантности [83].

76 Глава 5

Существуют данные о наследственной предрасположенности к диффузному токсическому зобу. Давно известны многочислен­ные клинические примеры возникновения заболевания у членов одной семьи. Как показало изучение антигенов гистосовмести-мости системы HLA, развитие диффузного токсического зоба на­блюдается чаще у лиц с фенотипом HLA-B8 или HLA-DR3 [20, 44, 83]. Оказалось, что наличие этих антигенов имеет существен­ное прогностическое значение. Так, у больных с антигенами В8 и DR3 заболевание нередко развивается в более молодом возрасте, протекает тяжелее и склонно к рецидивам после проведенного лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Клиническая картина диффузного токсического зоба очень многолика. В отличие от большинства прочих заболеваний щи­товидной железы, токсический зоб проявляется не только из­менениями самой железы, которые могут быть минимальными, но и выраженными общими проявлениями, обусловленными из­менениями в различных органах. Классическими клиническими признаками тиреотоксикоза является известная, описанная К. Ба­зедовым, триада: зоб, пучеглазие и тахикардия. Действитель­но, этих симптомов может быть достаточно для постановки ди­агноза, однако клинические проявления заболевания значительно сложнее.

В клинической картине токсического зоба можно выделить ме­стные симптомы, связанные с увеличением щитовидной железы, и несколько общих синдромов: катаболический, невротический и кардиальный.

Более чем у 95% больных диффузным токсическим зобом определяется увеличенная щитовидная железа. Обычно равно­мерно увеличены все отделы железы. Иногда размеры долей бывают неодинаковыми, чаще превалирует правая доля. При пальпации поверхность железы нередко представляется неров­ной из-за дольчатости, что может привести к неверной оценке характера патологических изменений. Так, по нашим данным,

Диффузный токсический зоб 77

у 7,8% больных диффузным токсическим зобом при клиническом обследовании ошибочно определялись узлы в щитовидной железе.

Повышенный выброс тиреоидных гормонов в кровь ведет к сложным метаболическим изменениям, характеризующимся прежде всего повышенным катаболизмом белков и липолизом, что проявляется потерей массы тела. Похудание в тяжелых случаях у нелеченных больных может доходить до степени кахексии, что в настоящее время встречается крайне редко.

Следствием катаболических процессов является повышение ос­новного обмена и потребности тканей в кислороде. При этом по­вышается теплопродукция, что клинически проявляется чувством жара, потливостью и иногда субфебрилитетом.

Многие клинические симптомы тиреотоксикоза производят впечатление повышения активности симпатической нервной системы. Однако установлено, что наличие этих симптомов связано не с увеличением секреции катехоламинов, а с возни­кающей под влиянием тиреоидных гормонов повышенной чув­ствительностью к катехоламинам в результате увеличения ад-ренорецепторов в миокарде, жировой ткани, скелетных мышцах, лимфоцитах [8].

Повышение активности симпатико-адреналовой системы наряду с непосредственным воздействием тиреоидных гормонов на цен­тральные отделы нервной системы определяет содержание веге-тоневротического синдрома, проявляющегося повышенной возбу­димостью, раздражительностью, нарушением сна, плаксивостью, тремором пальцев рук, век, языка.

Характерным признаком тиреотоксикоза является различной степени миопатия (тиреотоксическая миопатия), которая наблю­дается у 60% больных и выражается в снижении силы и умень­шении объема проксимальных мышц конечностей.

Приблизительно у 10-30% больных токсическим зобом наблю­дается упорная диарея.

Кардиальные проявления столь характерны для тиреоток­сикоза, что существует даже понятие «тиреотоксическое серд­це» — синдром, включающий все многообразие нарушений сердечной деятельности при этом заболевании [8, 33]. Расстрой­ства сердечной деятельности проявляются прежде всего нару­шениями ритма.

78 Глава 5

Синусовая тахикардия, достигающая 160 и даже 200 (!) со­кращений в 1 мин, является частым симптомом тиреотоксико­за, хотя у пожилых пациентов, особенно у мужчин, может со­храняться нормальный ритм. Избыточное количество тиреоид-ных гормонов повышает активность синусного узла, нарушает метаболизм в миокарде — все это способствует стойкому уве­личению частоты сердечных сокращений. Глубокие обменные нарушения в миокарде, подобные воздействию тиреоидных гормонов на скелетные мышцы, вызывают тиреотоксическую дистрофию миокарда, описанную Г. Ф. Лангом (1936). Одним из клинических проявлений тиреотоксической дистрофии ми­окарда является тахисистолическая форма мерцания предсердий, с трудом купируемая сердечными гликозидами. Тахикардия или пароксизмы мерцательной аритмии иногда являются единствен­ными клиническими проявлениями тиреотоксикоза. Мерцатель­ная аритмия наблюдается у 10-15% больных диффузным ток­сическим зобом, чаще у лиц пожилого возраста, что, вероятно, обусловлено сочетанием тиреотоксической дистрофии миокарда с предсуществующими патологическими процессами в сердце — бессимптомно текущим атеросклерозом коронарных артерий с развитием атеросклеротического кардиосклероза, хотя возможно развитие мерцательной аритмии у больных без сопутствующих заболеваний сердца.

Значительно реже наблюдаются другие нарушения ритма сер­дца: экстрасистолия (желудочковая форма), пароксизмальная та­хикардия. Тиреотоксическая дистрофия миокарда проявляется, в частности, различного рода кардиалгиями, среди которых надо выделить синдром метаболической стенокардии, возникшей в связи с повышенным потреблением кислорода мышцей сердца. Поэто­му стенокардия при тиреотоксикозе может появляться и при не­измененных коронарных сосудах. По той же причине она прояв­ляется ангинозными приступами не только при физическом на­пряжении, но и в покое, даже у лиц относительно молодого возраста. Разумеется, у пожилых людей, страдающих атероскле­розом венечных сосудов, проявления такой стенокардии могут быть более выраженными. Характерно, что метаболическая сте­нокардия крайне редко осложняется инфарктом миокарда и про­ходит при эффективном лечении антитиреоидными препаратами (мерказолил) или после операции.

Диффузный токсический зоб 79

Тахикардия, особенно тахиаритмия в сочетании с дистрофи­ческими изменениями миокарда и нарушениями гемодинами­ки, присущими тиреотоксикозу, могут привести к тяжелой не­достаточности кровообращения, которая доминирует в клини­ческой картине и, будучи весьма резистентной к сердечным гликозидам, способна привести к летальному исходу. Сердеч­ная недостаточность наблюдается у 15-25% больных тиреоток­сикозом и развивается у больных с тяжелой формой заболе­вания.

Тяжелым, но достаточно редким осложнением заболевания яв­ляется развитие токсического гепатита.

Особое место в клинической картине токсического зоба зани­мает офтальмопатия, которая наблюдается у 60-80% больных.

Экзофтальм рассматривается в настоящее время как само­стоятельное аутоиммунное заболевание, которое часто сочета­ется с тиоретоксикозом и тогда называется тиреоид-ассоции-рованной офтальмопатией [44]. В зависимости от выраженности клинических симптомов различают 3 степени офтальмопатии: легкую, средней тяжести и тяжелую. При легкой форме отме­чается только изменение формы глаз, что не сопровождается субъективными ощущениями. При более выраженном экзоф­тальме появляется ощущение инородного тела в глазах, слезо­точение, припухлость век, инъецированность склер. В тяжелых случаях развивается выраженная протрузия глазного яблока, нарушаются его движения, появляется неполное смыкание век (лагофтальм), нарушается смачиваемость роговицы, вследствие этого роговица высыхает и может изъязвиться. Присоедине­ние инфекции способно привести к перфорации глазного яб­лока и потере зрения.

В самостоятельную нозологическую форму выделяют токсичес­кую аденому. При этом заболевании проявления тиреотоксикоза обусловлены гиперфункцией одиночного узла (аденомы), функци­ональная активность остальной паренхимы щитовидной железы сни­жена. Токсическая аденома наблюдается преимущественно у женщин старше 45 лет. Основные проявления тиреотоксикоза при токси­ческой аденоме такие же, как при диффузном токсическом зобе. Отличительной особенностью токсической аденомы является бо­лее медленное, постепенное развитие заболевания и, как правило, отсутствие глазных симптомов.

80 Глава 5

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1138 | Нарушение авторских прав