АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивает­ся в стационаре

Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивает­ся в стационаре. Оперативное вмешательство — только первый, хотя и наиболее ответственный этап лечения. После выписки из стационара больной подлежит обязательному диспансерному наблюдению. Опыт работы поликлиники НИИ онкологии пока-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 315

зывает важность такого наблюдения и позволяет дать определен­ные рекомендации по организации наблюдения за больными.

Необходимым условием успешного диспансерного наблюдения за оперированными больными является четкая преемственность и согласованность в лечебной тактике между врачами стациона­ра и поликлиники, куда больной направляется после выписки из стационара, а в поликлинических условиях — между онкологом и эндокринологом.

Основными задачами диспансерного наблюдения являются:

— раннее выявление рецидивов и метастазов опухоли;

— выявление и коррекция послеоперационных осложнений (речь идет прежде всего о гормональных нарушениях).

Наш опыт показывает, что идеальным является такая органи­зация работы, когда больной наблюдается в том же онкологиче­ском учреждении, где он был прооперирован. Преимущество такого наблюдения заключается в том, что, с одной стороны, у боль­ного всегда есть контакт с оперировавшим его хирургом, к кото­рому больной испытывает большее доверие; с другой стороны, хирург хорошо знает пациента, его личностные особенности, а часто даже положение в семье, на службе. Все это, несомненно, способ­ствует установлению хорошего контакта между врачом и паци­ентом. Однако такое наблюдение не всегда возможно. Значитель­ное число больных раком щитовидной железы оперируют в об­щехирургических отделениях.

По данным Санкт-Петербургского городского онкологическо­го диспансера, радикальному хирургическому лечению подверга­ются около 70% ежегодно выявляемых больных раком щитовид­ной железы. Из них только 15% оперируются в онкологических учреждениях, остальные больные поступают в стационары общей лечебной сети [17]. Надо отметить, что этот показатель в Санкт-Петербурге заметно хуже, чем в других регионах страны. Во многих областных центрах добились такого положения, что прак­тически все больные раком щитовидной железы лечатся в онко­логических учреждениях [1, 2]. Подобного рода организацион­ные меры совершенно необходимы, хотя бы потому, что именно онкологические диспансеры (или институты) имеют возможность организовать регулярное полноценное наблюдение за опериро­ванными. Хирургические стационары общей лечебной сети, как правило, лишены такой возможности. Выписанные из хирурги-

316 Глава 19

ческого стационара попадают под наблюдение районного онко­лога, который не всегда достаточно ориентирован в проблеме рака щитовидной железы. В таких случаях преемственность и мето­дичность проводимой терапии, разумеется, страдают.

Нужно заметить, что одной из причин нарушения необходимой преемственности в лечении больного раком щитовидной железы является низкое качество медицинской документации. В справке, которую получает больной при выписке из стационара, часто много ненужной информации и, как правило, нет главного - четкого ука­зания об объеме произведенной операции и заключения о морфо­логическом строении опухоли. Между тем, планируя дальнейшее лечение больного, оперированного по поводу рака щитовидной же­лезы, необходимо совершенно четко представлять объем выполнен­ной операции (что именно удалено и какая часть тиреоидной ткани оставлена) и морфологическое строение опухоли.

По нашему мнению, оперированного по поводу рака щитовид­ной железы больного должен систематически наблюдать онколог и эндокринолог. Частота осмотров определяется объемом опера­ции, характером и тяжестью послеоперационных осложнений, не­обходимостью заместительной терапии. Как было указано выше (см. главу 13), большинство рецидивов папиллярного рака щи­товидной железы объясняется нерадикальным характером пер­вого вмешательства и клинически проявляется в течение первых 3 лет, главным образом в течение первого года после операции. Естественно, что в течение первого года осмотры должны произ­водиться чаще, чем в последующем. Как уже было отмечено, оце­нить результат операции после частичных резекций щитовидной железы можно только через 1-2 мес после полного заживления раны. В связи с этим при отсутствии послеоперационных ослож­нений мы осматриваем больного через месяц после операции, за­тем в течение первого года - один раз в 3 мес, в течение второго и третьего года — один раз в 6 мес, а далее — один раз в год. Так как не существует срока, гарантирующего от возможности воз­никновения рецидива или метастазов злокачественной опухоли, больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Такое наблюдение необходимо именно при дифференцированных кар­циномах щитовидной железы, для которых характерны очень длительные периоды ремиссии.

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 317

Одной из основных задач диспансерного наблюдения за опе­рированными больными является выявление и коррекция гор­мональных нарушений. Речь идет, в первую очередь, о терапии тиреоидными гормонами, цель которой не только поддерживать эутиреоидное состояние, но и воздействовать на центральное зве­но тиреоидного гомеостата — подавить избыточную секрекцию тиреотропина. В этом принципиальная особенность гормоноте­рапии у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Дело в том, что стойкое высокое содержание тиреотро­пина в крови может стимулировать рост рецидива или метаста­зов рака щитовидной железы, а также способствовать возникно­вению рака молочной железы (см. главу 16). В связи с этим мно­гие клиницисты считают, что гормонотерапия показана всем больным дифференцированным раком щитовидной железы, не­зависимо от объема операции.

Разумеется, после экстирпации щитовидной железы все боль­ные нуждаются в постоянной (пожизненной) заместительной гор­монотерапии, которую следует начинать возможно раньше (на 10-12-й день после операции).

Более сложным является вопрос о гормонотерапии после эко­номных вмешательств. Гемитиреоидэктомия не приводит к гипо­тиреозу, но как показали исследования В. М. Телиш [84], в отда­ленные сроки после операции у больных возможен подъем уров­ня ТТГ в крови. Уровень тиреотропина начинает расти через 3 мес и достигает максимума к концу первого года после операции. Такие больные, несомненно, нуждаются в супрессивной гормоно­терапии. Спорным остается вопрос, как долго должна продолжать­ся супрессивная терапия в таких случаях. Вероятно, этот вопрос должен решаться индивидуально в зависимости от концентрации тиреотропина в крови.

Следует заметить, что при проведении заместительной гормо­нотерапии быстро устраняются явления гипотиреоза, добиться же стойкого снижения концентрации ТТГ в крови очень трудно, а иногда невозможно.

Адекватная заместительная гормонотерапия проводится далеко не всегда. При анализе амбулаторной группы больных папилляр­ным раком щитовидной железы выяснилось, что 35 человек из 71 (49,3%) после субтотальной резекции или экстирпации щитовид­ной железы до обращения в НИИ онкологии вовсе не получали

318 Глава 19

тиреоидных гормонов или заместительная терапия была явно не­достаточной. У 7 из этих больных была выявлена картина тяже­лого гипотиреоза.

Мы начинаем заместительную терапию с 25 мкг L-тироксина и постепенно повышаем дозу до 100 мкг L-тироксина и более в за­висимости от возраста, массы тела больного и индивидуальной пе­реносимости препарата. Заместительную терапию тиреоидными гор­монами обычно удается отрегулировать в течение первых б мес после операции. В дальнейшем мы только контролируем достаточность такой терапии. Больных сначала пугает необходимость постоян­ного, пожизненного приема препарата, и задача врача — помочь преодолеть этот психологический рубеж и, с одной стороны, показать, что лечение тиреоидными препаратами не является тягостным или трудным, с другой — внушить больному важность заместительной терапии, необходимость аккуратного приема препарата. У пожи­лых пациентов, особенно при наличии сопутствующих сердечных заболеваний, мы особенно осторожны при подборе дозы гормона, так как передозировка тиреоидных препаратов у этих больных может сопровождаться появлением или учащением приступов стенокардии, повышением артериального давления.

Гипопаратиреоз является наиболее тяжелым осложнением после хирургического лечения рака щитовидной железы. Классические признаки этого осложнения, которое обычно развивается в первые (1-4-е) сутки после операции, хорошо известны и не вызывают трудностей для распознавания. Однако иногда это осложнение по­является в более поздние сроки (поздний гипопаратиреоз) и но­сит стертый характер. Лечение паратиреоидной недостаточности требует постоянного наблюдения врача, так как на состояние боль­ного влияет целый ряд факторов, требующих коррекции замести­тельной терапии. Следует отметить определенную сезонность в те­чении паратиреоидной недостаточности. Больные хуже чувству­ют себя в зимнее время и в первые месяцы весны. Возможно, в этом повинны недостаточная инсоляция и характер питания (менее ви­таминизированная пища). Явления паратиреоидной недостаточ­ности усиливаются при значительной нагрузке, физической или эмоциональной, в период беременности. Иногда беременность может провоцировать проявление паратиреоидной недостаточности. Эти обстоятельства необходимо учитывать при лечении больных с гипо-паратиреозом. Иногда имеется относительная паратиреоидная

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 319

недостаточность, которая может дать четкую клиническую картину только при определенных условиях. Больные могут не обращать внимания на незначительные начальные проявления гипопарати-реоза, поэтому задача врача — активно выяснить, нет ли у боль­ного признаков гормональных нарушений. В амбулаторной группе больных папиллярным раком щитовидной железы паратиреоидная недостаточность была выявлена у И из 160 больных (8,7%). У 8 больных были явления относительной паратиреоидной недоста­точности.

Для лечения паратиреоидной недостаточности применяются препараты кальция и витамин D. При назначении витамина D (масляный раствор или эргокальциферол) необходим регуляр­ный контроль за содержанием кальция в крови (витамин D об­ладает кумулятивным свойством). Длительный прием больших доз препарата приводит к повышению содержания кальция в кро­ви, токсическому поражению почечного эпителия, дистрофии и не-кробиотическим изменениям в почках и камнеобразованию.

Среди поздних осложнений, которые проявляются в процессе диспансерного наблюдения, следует отметить поздние лучевые ос­ложнения. Мы наблюдали в амбулаторной группе больных па­пиллярным раком щитовидной железы поздние лучевые отеки гортани у 2 больных. У 1 из этих больных явления отека горта­ни развились через 2 мес после окончания лучевой терапии. У дру­гого через 4 года после операции и последующей лучевой тера­пии по поводу рецидива папиллярного рака щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи возник выраженный индуративный отек кожи и подкожной клетчатки в области шеи, сопровождавшийся выраженной гиперестезией кожи и мучитель­ными болями.

И, наконец, еще одна пациентка (1927 г. рождения), которой в 1955 г. произведена экстирпация щитовидной железы по поводу рака с последующей сочетанной лучевой терапией (рентгенотера­пия и радиоактивный йод). Доза лучевой терапии неизвестна. Через 43 года после проведенного лечения у больной развился рубцовыи стеноз гортани, потребовавший наложения трахеостомы. Признаков рецидива опухоли не обнаружено. Через два года после наложе­ния трахеостомы состояние больной удовлетворительное.

Таким образом, среди 160 больных папиллярным раком щито­видной железы (амбулаторная группа) 52 человека (32,5%) нуж-

320 Глава 19

дались не только в наблюдении, но и в медицинской помощи в свя­зи с имеющимися у них серьезными послеоперационными (или пост лучевыми) осложнениями.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения определяется характером послеоперационных ослож­нений, жалобами больного, морфологическим строением опухоли, а также сроком, прошедшим после операции.

У больных папиллярным раком щитовидной железы в течение ближайших 1-2 лет после операции, особенно если операция была недостаточной по объему, существует опасность рецидива или воз­никновения регионарных метастазов. В соответствии с этим строится опрос, осмотр и обследование больного. В более поздние сроки у больных папиллярным раком щитовидной железы следует помнить о возможности метастазов в легкие, а при фолликулярном раке — более вероятны метастазы в кости.

При каждом осмотре производится клинический анализ кро­ви. Стойкая или даже прогрессирующая лейкопения может быть следствием лучевой терапии и требует в ряде случаев соответ­ствующего лечения. Упорная анемия может свидетельствовать о гипотиреозе. Поэтому при оценке эффективности заместитель­ной терапии тиреоидными гормонами мы учитываем и показате­ли красной крови.

У больных, получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами, производится определение содержания холестерина в крови и контроль ЭКГ — это наиболее доступные в поликли­нических условиях методы обследования. При возможности боль­ным производится определение содержания тиреотропина и ти-реоидных гормонов в крови.

Контроль за содержанием кальция в крови производится в за­висимости от состояния больного и тяжести гипопаратиреоза.

У больных, находящихся под диспансерным наблюдением, не реже одного раза в год производится рентгенограмма грудной клетки. Рентгенограммы костей необходимы только при наличии у больного соответствующих жалоб, позволяющих заподозрить поражение скелета.

Сканирование щитовидной железы является важным диагнос­тическим методом исследования в процессе диспансерного наблю­дения. У оперированных больных сканирование щитовидной железы показано в следующих случаях:

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 321

— когда необходимо уточнить действительный объем произ­веденной операции и количество оставшейся ткани щитовидной железы;

— если после субтотальной резекции щитовидной железы уве­личивается объем оставшейся ткани щитовидной железы и реша­ется вопрос, рецидив это или компенсаторная гиперплазия.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения зависит от гистогенеза и морфологической структуры опухоли. Классическим примером в этом отношении может быть медуллярный рак щитовидной железы. Известно, что самым чут­ким маркером рецидива медуллярных карцином является подъем концентрации кальцитонина в крови (см. главу 14). Поэтому ре­гулярный контроль за уровнем кальцитонина является совершенно необходимым мероприятием в процессе динамического наблюде­ния за больным после радикального лечения по поводу медул­лярного рака щитовидной железы.

Подобным маркером рецидива дифференцированного рака щи­товидной железы является высокий уровень тиреоглобулина в сы­воротке крови.

Таковы минимальные исследования, которым подвергается больной, оперированный по поводу рака щитовидной железы, в процессе диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение за больным, оперированным по по­воду рака щитовидной железы, имеет еще одну задачу — своев­ременное выявление и лечение других первично-множественных злокачественных новообразований (см. главу 16).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1297 | Нарушение авторских прав