АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивает­ся в стационаре

Прочитайте:
  1. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  2. I. Физиология щитовидной железы плода
  3. II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
  4. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  5. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  6. III) Большие слюнные железы
  7. III) Мужские половые железы
  8. III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
  9. III. Опухоли вилочковой железы
  10. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы

Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивает­ся в стационаре. Оперативное вмешательство — только первый, хотя и наиболее ответственный этап лечения. После выписки из стационара больной подлежит обязательному диспансерному наблюдению. Опыт работы поликлиники НИИ онкологии пока-


Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 315

зывает важность такого наблюдения и позволяет дать определен­ные рекомендации по организации наблюдения за больными.

Необходимым условием успешного диспансерного наблюдения за оперированными больными является четкая преемственность и согласованность в лечебной тактике между врачами стациона­ра и поликлиники, куда больной направляется после выписки из стационара, а в поликлинических условиях — между онкологом и эндокринологом.

Основными задачами диспансерного наблюдения являются:

— раннее выявление рецидивов и метастазов опухоли;

— выявление и коррекция послеоперационных осложнений (речь идет прежде всего о гормональных нарушениях).

Наш опыт показывает, что идеальным является такая органи­зация работы, когда больной наблюдается в том же онкологиче­ском учреждении, где он был прооперирован. Преимущество такого наблюдения заключается в том, что, с одной стороны, у боль­ного всегда есть контакт с оперировавшим его хирургом, к кото­рому больной испытывает большее доверие; с другой стороны, хирург хорошо знает пациента, его личностные особенности, а часто даже положение в семье, на службе. Все это, несомненно, способ­ствует установлению хорошего контакта между врачом и паци­ентом. Однако такое наблюдение не всегда возможно. Значитель­ное число больных раком щитовидной железы оперируют в об­щехирургических отделениях.

По данным Санкт-Петербургского городского онкологическо­го диспансера, радикальному хирургическому лечению подверга­ются около 70% ежегодно выявляемых больных раком щитовид­ной железы. Из них только 15% оперируются в онкологических учреждениях, остальные больные поступают в стационары общей лечебной сети [17]. Надо отметить, что этот показатель в Санкт-Петербурге заметно хуже, чем в других регионах страны. Во многих областных центрах добились такого положения, что прак­тически все больные раком щитовидной железы лечатся в онко­логических учреждениях [1, 2]. Подобного рода организацион­ные меры совершенно необходимы, хотя бы потому, что именно онкологические диспансеры (или институты) имеют возможность организовать регулярное полноценное наблюдение за опериро­ванными. Хирургические стационары общей лечебной сети, как правило, лишены такой возможности. Выписанные из хирурги-


316 Глава 19

ческого стационара попадают под наблюдение районного онко­лога, который не всегда достаточно ориентирован в проблеме рака щитовидной железы. В таких случаях преемственность и мето­дичность проводимой терапии, разумеется, страдают.

Нужно заметить, что одной из причин нарушения необходимой преемственности в лечении больного раком щитовидной железы является низкое качество медицинской документации. В справке, которую получает больной при выписке из стационара, часто много ненужной информации и, как правило, нет главного - четкого ука­зания об объеме произведенной операции и заключения о морфо­логическом строении опухоли. Между тем, планируя дальнейшее лечение больного, оперированного по поводу рака щитовидной же­лезы, необходимо совершенно четко представлять объем выполнен­ной операции (что именно удалено и какая часть тиреоидной ткани оставлена) и морфологическое строение опухоли.

По нашему мнению, оперированного по поводу рака щитовид­ной железы больного должен систематически наблюдать онколог и эндокринолог. Частота осмотров определяется объемом опера­ции, характером и тяжестью послеоперационных осложнений, не­обходимостью заместительной терапии. Как было указано выше (см. главу 13), большинство рецидивов папиллярного рака щи­товидной железы объясняется нерадикальным характером пер­вого вмешательства и клинически проявляется в течение первых 3 лет, главным образом в течение первого года после операции. Естественно, что в течение первого года осмотры должны произ­водиться чаще, чем в последующем. Как уже было отмечено, оце­нить результат операции после частичных резекций щитовидной железы можно только через 1-2 мес после полного заживления раны. В связи с этим при отсутствии послеоперационных ослож­нений мы осматриваем больного через месяц после операции, за­тем в течение первого года - один раз в 3 мес, в течение второго и третьего года — один раз в 6 мес, а далее — один раз в год. Так как не существует срока, гарантирующего от возможности воз­никновения рецидива или метастазов злокачественной опухоли, больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Такое наблюдение необходимо именно при дифференцированных кар­циномах щитовидной железы, для которых характерны очень длительные периоды ремиссии.




Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 317

Одной из основных задач диспансерного наблюдения за опе­рированными больными является выявление и коррекция гор­мональных нарушений. Речь идет, в первую очередь, о терапии тиреоидными гормонами, цель которой не только поддерживать эутиреоидное состояние, но и воздействовать на центральное зве­но тиреоидного гомеостата — подавить избыточную секрекцию тиреотропина. В этом принципиальная особенность гормоноте­рапии у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Дело в том, что стойкое высокое содержание тиреотро­пина в крови может стимулировать рост рецидива или метаста­зов рака щитовидной железы, а также способствовать возникно­вению рака молочной железы (см. главу 16). В связи с этим мно­гие клиницисты считают, что гормонотерапия показана всем больным дифференцированным раком щитовидной железы, не­зависимо от объема операции.

Разумеется, после экстирпации щитовидной железы все боль­ные нуждаются в постоянной (пожизненной) заместительной гор­монотерапии, которую следует начинать возможно раньше (на 10-12-й день после операции).

Более сложным является вопрос о гормонотерапии после эко­номных вмешательств. Гемитиреоидэктомия не приводит к гипо­тиреозу, но как показали исследования В. М. Телиш [84], в отда­ленные сроки после операции у больных возможен подъем уров­ня ТТГ в крови. Уровень тиреотропина начинает расти через 3 мес и достигает максимума к концу первого года после операции. Такие больные, несомненно, нуждаются в супрессивной гормоно­терапии. Спорным остается вопрос, как долго должна продолжать­ся супрессивная терапия в таких случаях. Вероятно, этот вопрос должен решаться индивидуально в зависимости от концентрации тиреотропина в крови.

Следует заметить, что при проведении заместительной гормо­нотерапии быстро устраняются явления гипотиреоза, добиться же стойкого снижения концентрации ТТГ в крови очень трудно, а иногда невозможно.

Адекватная заместительная гормонотерапия проводится далеко не всегда. При анализе амбулаторной группы больных папилляр­ным раком щитовидной железы выяснилось, что 35 человек из 71 (49,3%) после субтотальной резекции или экстирпации щитовид­ной железы до обращения в НИИ онкологии вовсе не получали


318 Глава 19

тиреоидных гормонов или заместительная терапия была явно не­достаточной. У 7 из этих больных была выявлена картина тяже­лого гипотиреоза.

Мы начинаем заместительную терапию с 25 мкг L-тироксина и постепенно повышаем дозу до 100 мкг L-тироксина и более в за­висимости от возраста, массы тела больного и индивидуальной пе­реносимости препарата. Заместительную терапию тиреоидными гор­монами обычно удается отрегулировать в течение первых б мес после операции. В дальнейшем мы только контролируем достаточность такой терапии. Больных сначала пугает необходимость постоян­ного, пожизненного приема препарата, и задача врача — помочь преодолеть этот психологический рубеж и, с одной стороны, показать, что лечение тиреоидными препаратами не является тягостным или трудным, с другой — внушить больному важность заместительной терапии, необходимость аккуратного приема препарата. У пожи­лых пациентов, особенно при наличии сопутствующих сердечных заболеваний, мы особенно осторожны при подборе дозы гормона, так как передозировка тиреоидных препаратов у этих больных может сопровождаться появлением или учащением приступов стенокардии, повышением артериального давления.

Гипопаратиреоз является наиболее тяжелым осложнением после хирургического лечения рака щитовидной железы. Классические признаки этого осложнения, которое обычно развивается в первые (1-4-е) сутки после операции, хорошо известны и не вызывают трудностей для распознавания. Однако иногда это осложнение по­является в более поздние сроки (поздний гипопаратиреоз) и но­сит стертый характер. Лечение паратиреоидной недостаточности требует постоянного наблюдения врача, так как на состояние боль­ного влияет целый ряд факторов, требующих коррекции замести­тельной терапии. Следует отметить определенную сезонность в те­чении паратиреоидной недостаточности. Больные хуже чувству­ют себя в зимнее время и в первые месяцы весны. Возможно, в этом повинны недостаточная инсоляция и характер питания (менее ви­таминизированная пища). Явления паратиреоидной недостаточ­ности усиливаются при значительной нагрузке, физической или эмоциональной, в период беременности. Иногда беременность может провоцировать проявление паратиреоидной недостаточности. Эти обстоятельства необходимо учитывать при лечении больных с гипо-паратиреозом. Иногда имеется относительная паратиреоидная


Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 319

недостаточность, которая может дать четкую клиническую картину только при определенных условиях. Больные могут не обращать внимания на незначительные начальные проявления гипопарати-реоза, поэтому задача врача — активно выяснить, нет ли у боль­ного признаков гормональных нарушений. В амбулаторной группе больных папиллярным раком щитовидной железы паратиреоидная недостаточность была выявлена у И из 160 больных (8,7%). У 8 больных были явления относительной паратиреоидной недоста­точности.

Для лечения паратиреоидной недостаточности применяются препараты кальция и витамин D. При назначении витамина D (масляный раствор или эргокальциферол) необходим регуляр­ный контроль за содержанием кальция в крови (витамин D об­ладает кумулятивным свойством). Длительный прием больших доз препарата приводит к повышению содержания кальция в кро­ви, токсическому поражению почечного эпителия, дистрофии и не-кробиотическим изменениям в почках и камнеобразованию.

Среди поздних осложнений, которые проявляются в процессе диспансерного наблюдения, следует отметить поздние лучевые ос­ложнения. Мы наблюдали в амбулаторной группе больных па­пиллярным раком щитовидной железы поздние лучевые отеки гортани у 2 больных. У 1 из этих больных явления отека горта­ни развились через 2 мес после окончания лучевой терапии. У дру­гого через 4 года после операции и последующей лучевой тера­пии по поводу рецидива папиллярного рака щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи возник выраженный индуративный отек кожи и подкожной клетчатки в области шеи, сопровождавшийся выраженной гиперестезией кожи и мучитель­ными болями.

И, наконец, еще одна пациентка (1927 г. рождения), которой в 1955 г. произведена экстирпация щитовидной железы по поводу рака с последующей сочетанной лучевой терапией (рентгенотера­пия и радиоактивный йод). Доза лучевой терапии неизвестна. Через 43 года после проведенного лечения у больной развился рубцовыи стеноз гортани, потребовавший наложения трахеостомы. Признаков рецидива опухоли не обнаружено. Через два года после наложе­ния трахеостомы состояние больной удовлетворительное.

Таким образом, среди 160 больных папиллярным раком щито­видной железы (амбулаторная группа) 52 человека (32,5%) нуж-


320 Глава 19

дались не только в наблюдении, но и в медицинской помощи в свя­зи с имеющимися у них серьезными послеоперационными (или пост лучевыми) осложнениями.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения определяется характером послеоперационных ослож­нений, жалобами больного, морфологическим строением опухоли, а также сроком, прошедшим после операции.

У больных папиллярным раком щитовидной железы в течение ближайших 1-2 лет после операции, особенно если операция была недостаточной по объему, существует опасность рецидива или воз­никновения регионарных метастазов. В соответствии с этим строится опрос, осмотр и обследование больного. В более поздние сроки у больных папиллярным раком щитовидной железы следует помнить о возможности метастазов в легкие, а при фолликулярном раке — более вероятны метастазы в кости.

При каждом осмотре производится клинический анализ кро­ви. Стойкая или даже прогрессирующая лейкопения может быть следствием лучевой терапии и требует в ряде случаев соответ­ствующего лечения. Упорная анемия может свидетельствовать о гипотиреозе. Поэтому при оценке эффективности заместитель­ной терапии тиреоидными гормонами мы учитываем и показате­ли красной крови.

У больных, получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами, производится определение содержания холестерина в крови и контроль ЭКГ — это наиболее доступные в поликли­нических условиях методы обследования. При возможности боль­ным производится определение содержания тиреотропина и ти-реоидных гормонов в крови.

Контроль за содержанием кальция в крови производится в за­висимости от состояния больного и тяжести гипопаратиреоза.

У больных, находящихся под диспансерным наблюдением, не реже одного раза в год производится рентгенограмма грудной клетки. Рентгенограммы костей необходимы только при наличии у больного соответствующих жалоб, позволяющих заподозрить поражение скелета.

Сканирование щитовидной железы является важным диагнос­тическим методом исследования в процессе диспансерного наблю­дения. У оперированных больных сканирование щитовидной железы показано в следующих случаях:


Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 321

— когда необходимо уточнить действительный объем произ­веденной операции и количество оставшейся ткани щитовидной железы;

— если после субтотальной резекции щитовидной железы уве­личивается объем оставшейся ткани щитовидной железы и реша­ется вопрос, рецидив это или компенсаторная гиперплазия.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения зависит от гистогенеза и морфологической структуры опухоли. Классическим примером в этом отношении может быть медуллярный рак щитовидной железы. Известно, что самым чут­ким маркером рецидива медуллярных карцином является подъем концентрации кальцитонина в крови (см. главу 14). Поэтому ре­гулярный контроль за уровнем кальцитонина является совершенно необходимым мероприятием в процессе динамического наблюде­ния за больным после радикального лечения по поводу медул­лярного рака щитовидной железы.

Подобным маркером рецидива дифференцированного рака щи­товидной железы является высокий уровень тиреоглобулина в сы­воротке крови.

Таковы минимальные исследования, которым подвергается больной, оперированный по поводу рака щитовидной железы, в процессе диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение за больным, оперированным по по­воду рака щитовидной железы, имеет еще одну задачу — своев­ременное выявление и лечение других первично-множественных злокачественных новообразований (см. главу 16).


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 492 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)