ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивается в стационаре
Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивается в стационаре. Оперативное вмешательство — только первый, хотя и наиболее ответственный этап лечения. После выписки из стационара больной подлежит обязательному диспансерному наблюдению. Опыт работы поликлиники НИИ онкологии пока-
Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 315
зывает важность такого наблюдения и позволяет дать определенные рекомендации по организации наблюдения за больными.
Необходимым условием успешного диспансерного наблюдения за оперированными больными является четкая преемственность и согласованность в лечебной тактике между врачами стационара и поликлиники, куда больной направляется после выписки из стационара, а в поликлинических условиях — между онкологом и эндокринологом.
Основными задачами диспансерного наблюдения являются:
— раннее выявление рецидивов и метастазов опухоли;
— выявление и коррекция послеоперационных осложнений (речь идет прежде всего о гормональных нарушениях).
Наш опыт показывает, что идеальным является такая организация работы, когда больной наблюдается в том же онкологическом учреждении, где он был прооперирован. Преимущество такого наблюдения заключается в том, что, с одной стороны, у больного всегда есть контакт с оперировавшим его хирургом, к которому больной испытывает большее доверие; с другой стороны, хирург хорошо знает пациента, его личностные особенности, а часто даже положение в семье, на службе. Все это, несомненно, способствует установлению хорошего контакта между врачом и пациентом. Однако такое наблюдение не всегда возможно. Значительное число больных раком щитовидной железы оперируют в общехирургических отделениях.
По данным Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера, радикальному хирургическому лечению подвергаются около 70% ежегодно выявляемых больных раком щитовидной железы. Из них только 15% оперируются в онкологических учреждениях, остальные больные поступают в стационары общей лечебной сети [17]. Надо отметить, что этот показатель в Санкт-Петербурге заметно хуже, чем в других регионах страны. Во многих областных центрах добились такого положения, что практически все больные раком щитовидной железы лечатся в онкологических учреждениях [1, 2]. Подобного рода организационные меры совершенно необходимы, хотя бы потому, что именно онкологические диспансеры (или институты) имеют возможность организовать регулярное полноценное наблюдение за оперированными. Хирургические стационары общей лечебной сети, как правило, лишены такой возможности. Выписанные из хирурги-
316 Глава 19
ческого стационара попадают под наблюдение районного онколога, который не всегда достаточно ориентирован в проблеме рака щитовидной железы. В таких случаях преемственность и методичность проводимой терапии, разумеется, страдают.
Нужно заметить, что одной из причин нарушения необходимой преемственности в лечении больного раком щитовидной железы является низкое качество медицинской документации. В справке, которую получает больной при выписке из стационара, часто много ненужной информации и, как правило, нет главного - четкого указания об объеме произведенной операции и заключения о морфологическом строении опухоли. Между тем, планируя дальнейшее лечение больного, оперированного по поводу рака щитовидной железы, необходимо совершенно четко представлять объем выполненной операции (что именно удалено и какая часть тиреоидной ткани оставлена) и морфологическое строение опухоли.
По нашему мнению, оперированного по поводу рака щитовидной железы больного должен систематически наблюдать онколог и эндокринолог. Частота осмотров определяется объемом операции, характером и тяжестью послеоперационных осложнений, необходимостью заместительной терапии. Как было указано выше (см. главу 13), большинство рецидивов папиллярного рака щитовидной железы объясняется нерадикальным характером первого вмешательства и клинически проявляется в течение первых 3 лет, главным образом в течение первого года после операции. Естественно, что в течение первого года осмотры должны производиться чаще, чем в последующем. Как уже было отмечено, оценить результат операции после частичных резекций щитовидной железы можно только через 1-2 мес после полного заживления раны. В связи с этим при отсутствии послеоперационных осложнений мы осматриваем больного через месяц после операции, затем в течение первого года - один раз в 3 мес, в течение второго и третьего года — один раз в 6 мес, а далее — один раз в год. Так как не существует срока, гарантирующего от возможности возникновения рецидива или метастазов злокачественной опухоли, больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Такое наблюдение необходимо именно при дифференцированных карциномах щитовидной железы, для которых характерны очень длительные периоды ремиссии.
Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 317
Одной из основных задач диспансерного наблюдения за оперированными больными является выявление и коррекция гормональных нарушений. Речь идет, в первую очередь, о терапии тиреоидными гормонами, цель которой не только поддерживать эутиреоидное состояние, но и воздействовать на центральное звено тиреоидного гомеостата — подавить избыточную секрекцию тиреотропина. В этом принципиальная особенность гормонотерапии у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Дело в том, что стойкое высокое содержание тиреотропина в крови может стимулировать рост рецидива или метастазов рака щитовидной железы, а также способствовать возникновению рака молочной железы (см. главу 16). В связи с этим многие клиницисты считают, что гормонотерапия показана всем больным дифференцированным раком щитовидной железы, независимо от объема операции.
Разумеется, после экстирпации щитовидной железы все больные нуждаются в постоянной (пожизненной) заместительной гормонотерапии, которую следует начинать возможно раньше (на 10-12-й день после операции).
Более сложным является вопрос о гормонотерапии после экономных вмешательств. Гемитиреоидэктомия не приводит к гипотиреозу, но как показали исследования В. М. Телиш [84], в отдаленные сроки после операции у больных возможен подъем уровня ТТГ в крови. Уровень тиреотропина начинает расти через 3 мес и достигает максимума к концу первого года после операции. Такие больные, несомненно, нуждаются в супрессивной гормонотерапии. Спорным остается вопрос, как долго должна продолжаться супрессивная терапия в таких случаях. Вероятно, этот вопрос должен решаться индивидуально в зависимости от концентрации тиреотропина в крови.
Следует заметить, что при проведении заместительной гормонотерапии быстро устраняются явления гипотиреоза, добиться же стойкого снижения концентрации ТТГ в крови очень трудно, а иногда невозможно.
Адекватная заместительная гормонотерапия проводится далеко не всегда. При анализе амбулаторной группы больных папиллярным раком щитовидной железы выяснилось, что 35 человек из 71 (49,3%) после субтотальной резекции или экстирпации щитовидной железы до обращения в НИИ онкологии вовсе не получали
318 Глава 19
тиреоидных гормонов или заместительная терапия была явно недостаточной. У 7 из этих больных была выявлена картина тяжелого гипотиреоза.
Мы начинаем заместительную терапию с 25 мкг L-тироксина и постепенно повышаем дозу до 100 мкг L-тироксина и более в зависимости от возраста, массы тела больного и индивидуальной переносимости препарата. Заместительную терапию тиреоидными гормонами обычно удается отрегулировать в течение первых б мес после операции. В дальнейшем мы только контролируем достаточность такой терапии. Больных сначала пугает необходимость постоянного, пожизненного приема препарата, и задача врача — помочь преодолеть этот психологический рубеж и, с одной стороны, показать, что лечение тиреоидными препаратами не является тягостным или трудным, с другой — внушить больному важность заместительной терапии, необходимость аккуратного приема препарата. У пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующих сердечных заболеваний, мы особенно осторожны при подборе дозы гормона, так как передозировка тиреоидных препаратов у этих больных может сопровождаться появлением или учащением приступов стенокардии, повышением артериального давления.
Гипопаратиреоз является наиболее тяжелым осложнением после хирургического лечения рака щитовидной железы. Классические признаки этого осложнения, которое обычно развивается в первые (1-4-е) сутки после операции, хорошо известны и не вызывают трудностей для распознавания. Однако иногда это осложнение появляется в более поздние сроки (поздний гипопаратиреоз) и носит стертый характер. Лечение паратиреоидной недостаточности требует постоянного наблюдения врача, так как на состояние больного влияет целый ряд факторов, требующих коррекции заместительной терапии. Следует отметить определенную сезонность в течении паратиреоидной недостаточности. Больные хуже чувствуют себя в зимнее время и в первые месяцы весны. Возможно, в этом повинны недостаточная инсоляция и характер питания (менее витаминизированная пища). Явления паратиреоидной недостаточности усиливаются при значительной нагрузке, физической или эмоциональной, в период беременности. Иногда беременность может провоцировать проявление паратиреоидной недостаточности. Эти обстоятельства необходимо учитывать при лечении больных с гипо-паратиреозом. Иногда имеется относительная паратиреоидная
Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 319
недостаточность, которая может дать четкую клиническую картину только при определенных условиях. Больные могут не обращать внимания на незначительные начальные проявления гипопарати-реоза, поэтому задача врача — активно выяснить, нет ли у больного признаков гормональных нарушений. В амбулаторной группе больных папиллярным раком щитовидной железы паратиреоидная недостаточность была выявлена у И из 160 больных (8,7%). У 8 больных были явления относительной паратиреоидной недостаточности.
Для лечения паратиреоидной недостаточности применяются препараты кальция и витамин D. При назначении витамина D (масляный раствор или эргокальциферол) необходим регулярный контроль за содержанием кальция в крови (витамин D обладает кумулятивным свойством). Длительный прием больших доз препарата приводит к повышению содержания кальция в крови, токсическому поражению почечного эпителия, дистрофии и не-кробиотическим изменениям в почках и камнеобразованию.
Среди поздних осложнений, которые проявляются в процессе диспансерного наблюдения, следует отметить поздние лучевые осложнения. Мы наблюдали в амбулаторной группе больных папиллярным раком щитовидной железы поздние лучевые отеки гортани у 2 больных. У 1 из этих больных явления отека гортани развились через 2 мес после окончания лучевой терапии. У другого через 4 года после операции и последующей лучевой терапии по поводу рецидива папиллярного рака щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи возник выраженный индуративный отек кожи и подкожной клетчатки в области шеи, сопровождавшийся выраженной гиперестезией кожи и мучительными болями.
И, наконец, еще одна пациентка (1927 г. рождения), которой в 1955 г. произведена экстирпация щитовидной железы по поводу рака с последующей сочетанной лучевой терапией (рентгенотерапия и радиоактивный йод). Доза лучевой терапии неизвестна. Через 43 года после проведенного лечения у больной развился рубцовыи стеноз гортани, потребовавший наложения трахеостомы. Признаков рецидива опухоли не обнаружено. Через два года после наложения трахеостомы состояние больной удовлетворительное.
Таким образом, среди 160 больных папиллярным раком щитовидной железы (амбулаторная группа) 52 человека (32,5%) нуж-
320 Глава 19
дались не только в наблюдении, но и в медицинской помощи в связи с имеющимися у них серьезными послеоперационными (или пост лучевыми) осложнениями.
Объем обследования больного в процессе диспансерного наблюдения определяется характером послеоперационных осложнений, жалобами больного, морфологическим строением опухоли, а также сроком, прошедшим после операции.
У больных папиллярным раком щитовидной железы в течение ближайших 1-2 лет после операции, особенно если операция была недостаточной по объему, существует опасность рецидива или возникновения регионарных метастазов. В соответствии с этим строится опрос, осмотр и обследование больного. В более поздние сроки у больных папиллярным раком щитовидной железы следует помнить о возможности метастазов в легкие, а при фолликулярном раке — более вероятны метастазы в кости.
При каждом осмотре производится клинический анализ крови. Стойкая или даже прогрессирующая лейкопения может быть следствием лучевой терапии и требует в ряде случаев соответствующего лечения. Упорная анемия может свидетельствовать о гипотиреозе. Поэтому при оценке эффективности заместительной терапии тиреоидными гормонами мы учитываем и показатели красной крови.
У больных, получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами, производится определение содержания холестерина в крови и контроль ЭКГ — это наиболее доступные в поликлинических условиях методы обследования. При возможности больным производится определение содержания тиреотропина и ти-реоидных гормонов в крови.
Контроль за содержанием кальция в крови производится в зависимости от состояния больного и тяжести гипопаратиреоза.
У больных, находящихся под диспансерным наблюдением, не реже одного раза в год производится рентгенограмма грудной клетки. Рентгенограммы костей необходимы только при наличии у больного соответствующих жалоб, позволяющих заподозрить поражение скелета.
Сканирование щитовидной железы является важным диагностическим методом исследования в процессе диспансерного наблюдения. У оперированных больных сканирование щитовидной железы показано в следующих случаях:
Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 321
— когда необходимо уточнить действительный объем произведенной операции и количество оставшейся ткани щитовидной железы;
— если после субтотальной резекции щитовидной железы увеличивается объем оставшейся ткани щитовидной железы и решается вопрос, рецидив это или компенсаторная гиперплазия.
Объем обследования больного в процессе диспансерного наблюдения зависит от гистогенеза и морфологической структуры опухоли. Классическим примером в этом отношении может быть медуллярный рак щитовидной железы. Известно, что самым чутким маркером рецидива медуллярных карцином является подъем концентрации кальцитонина в крови (см. главу 14). Поэтому регулярный контроль за уровнем кальцитонина является совершенно необходимым мероприятием в процессе динамического наблюдения за больным после радикального лечения по поводу медуллярного рака щитовидной железы.
Подобным маркером рецидива дифференцированного рака щитовидной железы является высокий уровень тиреоглобулина в сыворотке крови.
Таковы минимальные исследования, которым подвергается больной, оперированный по поводу рака щитовидной железы, в процессе диспансерного наблюдения.
Диспансерное наблюдение за больным, оперированным по поводу рака щитовидной железы, имеет еще одну задачу — своевременное выявление и лечение других первично-множественных злокачественных новообразований (см. главу 16).
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1361 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|