ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Определение объема операции при папиллярном раке щитовидной железы.Хирургическое вмешательство играет решающую роль в лечении дифференцированных форм рака
Определение объема операции при папиллярном раке щитовидной железы. Хирургическое вмешательство играет решающую роль в лечении дифференцированных форм рака щитовидной железы. Все остальные методы (лучевая терапия и гормонотерапия) используются как вспомогательные. В связи с этим вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства является принципиально важным.
Проблема хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы включает в себя несколько вопросов: определение объема операции на щитовидной железе, показания к операции на регионарном лимфатическом аппарате и выбор рационального объема лимфаденэктомии.
Ряд хирургов настаивают на необходимости экстирпации щитовидной железы при раке во всех случаях, независимо от морфологической структуры, стадии заболевания и возраста пациента [108, 141, 160]. Необходимость экстирпации щитовидной железы даже при небольших высокодифференцированных карциномах диктуется рядом принципиальных соображений, из которых наиболее веское — многофокусность роста папиллярного рака.
Другим аргументом в пользу экстирпации щитовидной железы является возможность применения радиоактивного йода после операции для диагностики и лечения рецидива или метастазов опухоли. Это касается, прежде всего, фолликулярных раков, которые обладают наибольшей способностью накапливать радиоактивный йод и чаще метастазируют гематогенно.
Существует еще один довод в пользу экстирпации щитовидной железы — опасность развития анапластического рака на фоне дифференцированной опухоли. И, наконец, еще одно преимущество тотальной тиреоидэктомии заключается в том, что эта
Дифференцированный рак щитовидной железы 203
операция позволяет использовать показатели содержания ти-реоглобулина в крови для ранней диагностики рецидива заболевания [108, 160].
Однако все эти аргументы сторонников обязательной экстирпации щитовидной железы при дифференцированных формах рака встречают определенные возражения. Наши наблюдения и литературные данные показывают, что множественные фокусы папиллярного рака щитовидной железы, как правило, наблюдаются в пределах пораженной доли или же доли и перешейка. В связи с этим опасность развития рецидива опухоли в непораженной доле щитовидной железы невелика [115].
Многофокусность папиллярного рака щитовидной железы может быть либо результатом истинного мультицентрического роста опухоли, либо результатом внутриорганного метастазирования [53]. По мнению Д. А. Леонова [53], возможность внутриорганного метастазирования при папиллярном раке с поражением обеих долей связана с состоянием и величиной перешейка щитовидной железы и его лимфатической системы. Степень развития перешейка и выраженность его венозной сети, вокруг которой располагаются дренирующие лимфатические сосуды, по мнению автора, могут быть использованы в качестве критерия при выборе объема оперативного вмешательства. Препятствием для внутриорганного метастазирования он считает узкий или плохо развитый перешеек щитовидной железы. Спорным остается вопрос о микроскопических очагах рака.
Ряд исследователей высказывают предположение, что наличие мультицентрических микроскопических очагов папиллярного рака еще не означает, что они обязательно реализуются в истинную опухоль, и допускают возможность их регресса. Согласно секционным данным, скрытые очаги рака щитовидной железы обнаруживаются с частотой до 35% [118]. Это еще одно весьма веское доказательство возможности длительного латентного существования в щитовидной железе микрофокусов дифференцированного рака, которые так и не реализуются в клинически проявляющуюся опухоль в течение жизни индивидуума. A. Shaha [155] называет такие множественные микрокарциномы «laborator cancer» и считает, что они не имеют существенного прогностического значения. Таким образом, опасность микрофокусов дифференцированного рака щитовидной железы явно
204__________________________________________________ Глава 13
преувеличена и, следовательно, возможность существования подобных скрытых фокусов опухоли не должна определять объем операции.
Что касается возможности использования радиоактивного йода для воздействия на гематогенные метастазы, то опасность их при папиллярном раке сравнительно невелика. Кроме того, сохранившаяся ткань щитовидной железы не является абсолютным препятствием для лечения радиоактивным йодом. Остатки нормальной ткани щитовидной железы в такой ситуации могут быть выключены с помощью соответствующей дозы нуклида или удалены оперативным путем.
Наконец, опасность развития анаплазированного рака на фоне дифференцированной опухоли щитовидной железы также преувеличена. Этот вопрос подробно изложен в разделе об особенностях прогрессии дифференцированного рака щитовидной железы.
Сторонников щадящих оперативных вмешательств значительно больше. С их точки зрения, при дифференцированных карциномах, не выходящих за пределы доли, можно ограничиться удалением пораженной доли и перешейка [4, 13, 66, 67, 79, 96, 103, 155].
Надо заметить, что суть противоречий относительно объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы заметно не изменилась за последние 20 лет. Аргументы сторонников агрессивных методов и сторонников экономных вмешательств тоже принципиально не менялись в течение этого времени.
Тенденция к ограничению показаний для экстирпации щитовидной железы при высокодифференцированных карциномах вообще, и особенно при папиллярном раке, определилась за последние 10-15 лет [4, 62, 109]. Некоторые хирурги с накоплением клинического опыта пересмотрели свою позицию по этому вопросу, отказавшись от излишнего радикализма [79].
Ряд хирургов рекомендуют при выборе объема операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы учитывать прогностические факторы, из которых главные — возраст больного, размер и распространенность опухоли [103, 149].
Желание ограничить показания к экстирпации щитовидной железы объясняются, прежде всего, опасностью самого вмешательства, которое чревато такими серьезными осложнениями, как
Дифференцированный рак щитовидной железы 205
недостаточность околощитовидных желез и двусторонний парез возвратных нервов. Чтобы избежать этих тяжелых осложнений, некоторые хирурги предлагают компромиссное решение и рекомендуют почти полное удаление щитовидной железы с оставлением пластинки ткани железы у трахеи, хотя бы с одной стороны [149, 160].
По мнению О. Н. Clark и соавт. [108], экстирпацию щитовидной железы следовало бы считать методом выбора для лечения рака щитовидной железы во всех случаях, если бы можно было выполнить ее без осложнений. Авторы считают, что при соответствующем опыте и высокой оперативной технике тотальная тире-оидэктомия может быть произведена с минимальным риском послеоперационных осложнений. Разумеется, клинический опыт и уровень хирургического мастерства существенно влияют на частоту послеоперационных осложнений. Усовершенствование техники операции, внедрение методики окрашивания околощитовидных телец во время операции, а также широко применяемая в зарубежных клиниках аутотрансплантация околощитовидных желез позволили резко снизить опасность наиболее тяжкого осложнения — паратиреоидной недостаточности. Однако даже большой опыт и высокая оперативная техника не являются гарантией от возможных повреждений возвратных, верхнегортанных нервов и околощитовидных желез. Но дело не только в этом. Операция по поводу рака щитовидной железы должна быть не только радикальной с онкологических позиций, но и, что не менее важно, по возможности щадящей в функциональном отношении. О. Н. Clark и соавт. [108] считают, что экстирпацию щитовидной железы не следует выполнять умственно неполноценным пациентам, которые заведомо не будут регулярно принимать тиреоидные гормоны и, следовательно, обречены на тяжелый гипотиреоз. Эти рассуждения совершенно справедливы. Необходимо при этом заметить, что, как показали наши исследования, с помощью заместительной терапии тиреоидными гормонами при самом аккуратном приеме препаратов нередко трудно добиться нормализации уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. В то же время имеются убедительные доказательства на большом клиническом материале, что при вы-сокодифференцированных карциномах щитовидной железы объем операции не имеет решающего прогностического значения [103]. В связи с этим нам представляется совершенно справедливой на-
206 Глава 13
метившаяся в последние годы тенденция к разумному ограничению показаний к экстирпации щитовидной железы при дифференцированных карциномах.
Следующим важным вопросом является отношение к шейной лимфаденэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы. Прежде всего, нужна ли профилактическая лим-фаденэктомия? Сторонники подобной операции исходят из основного онкологического принципа, согласно которому первичная опухоль должна быть удалена вместе с регионарными лимфатическими узлами. Доказательством правильности такой тактики при раке щитовидной железы служат данные о частоте обнаружения метастазов в непальпируемых регионарных лимфатических узлах. При папиллярном раке S. Noguchi и со-авт. [140] обнаружили такие метастазы в 81,8% наблюдений. Эти наблюдения позволили авторам утверждать, что профилактическая шейная лимфаденэктомия при папиллярном раке щитовидной железы совершенно необходима, в противном случае операция носит заведомо нерадикальный характер. Однако при ретроспективном анализе большого клинического материала S. Noguchi и соавт. показали, что у больных, которым не выполнена профилактическая шейная лимфаденэктомия, рецидив, потребовавший оперативного вмешательства, возник только в 9,3% наблюдений. Объясняя такие неожиданные данные, они высказали предположение, что после удаления первичной опухоли большинство микроскопических метастазов не растет, а, возможно, даже подвергается спонтанному регрессу. Подобный спонтанный регресс, по мнению S. Noguchi и соавт., невозможен при наличии крупных метастатических узлов. Опираясь на полученные данные, авторы приходят к выводу, что, несмотря на отсутствие клинических признаков поражения лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы, следует профилактически удалять те узлы, которые поражаются метастазами чаще и раньше других, — пре- и паратрахеальные, нижние и боковые шейные глубокие лимфатические узлы. Тем не менее большинство хирургов сегодня воздерживаются от профилактической лимфаденэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы [4, 64].
При наличии регионарных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы существует единодушное мнение о не-
Дифференцированный рак щитовидной железы 207
обходимости шейной лимфаденэктомии. Разработано несколько модификаций этой операции. Классической считают радикальную шейную лимфаденэктомию, предложенную G. Crile в 1906 г. Суть этой операции заключается в том, что метастатические узлы удаляют одним блоком вместе с внутренней яремной веной и груди-ноключично-сосцевидной мышцей. Однако G. Crile-младший (1957) высказал сомнение в целесообразности этой операции, считая, что при дифференцированном раке щитовидной железы наибольшее значение имеет центрально расположенная группа метастазов, локализирующихся паратрахеально и в верхнем отделе переднего средостения.
Противники радикальной шейной лимфаденэктомии в качестве основного довода приводили тот факт, что регионарные метастазы папиллярного рака щитовидной железы очень редко прорастают грудиноключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену. Это действительно так. Но дело не в прорастании в смысле инфильтративного роста. При множественных метастазах рака щитовидной железы опухолевые узлы тесно связаны со стенкой вены, окружают ее полукольцом, покрыты густой сетью питающих кровеносных сосудов, так что отделение их от стенки вены очень затруднительно. Нижние яремные лимфатические узлы иногда располагаются позади внутренней яремной вены, опускаются за ключицу или лежат позади общей сонной артерии (задние яремные лимфатические узлы). Выделение этих узлов без пересечения мышцы и внутренней яремной вены тоже крайне трудно. Кроме того, при попытке выделить метастатические узлы нарушается принцип абластики — одно из главных правил онкохирургии — принцип «футлярности» [77].
За последние годы предложено несколько модификаций операций Крайла. Р. И. Вагнер [77] разработал методику «футлярного» удаления лимфатического аппарата шеи. При «щитовидном варианте» предложенной им операции удаляются мягкие ткани боковой поверхности шеи от средней линии до трапециевидной мышцы и от края ключицы до подчелюстной области (подчелюстной и подбородочный футляры при этом варианте сохраняются). Принципиальным преимуществом этой модификации является то, что блок тканей удаляется в едином фасциальном футляре. Передней стенкой блока является первая фасция с зак-
208_______________________________________________ Глава 13
люченной в ней подкожной мышцей, а задней — V фасция шеи. Другое преимущество этой операции — удаление не только группы яремных лимфатических узлов, но и клетчатки с лимфоузлами заднего треугольника шеи.
По нашему мнению, операция Крайла обеспечивает радикальное удаление регионарных метастазов рака щитовидной железы и достаточно надежно предупреждает развитие рецидива. Существенным недостатком этой операции является ее косметическое несовершенство: развитие выраженной деформации шеи, что особенно нежелательно у молодых женщин и детей. Еще более серьезный недостаток операции Крайла заключается в том, что иссечение участка добавочного нерва приводит к атрофии трапецевидной мышцы с последующим ограничением движений в соответствующем плечевом суставе. При операции Крайла возможны и другие осложнения: повреждение симпатического ствола, с возникновением синдрома Горнера, повреждение краевой ветви лицевого нерва, блуждающего нерва, диафрагмального нерва, ветвей грудного лимфатического протока с последующей лимфореей. Но такие осложнения являются уже дефектом техники операции. Чтобы избежать осложнений, многие хирурги выполняют операцию в редуцированном объеме, сохраняя гру-диноключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и добавочный нерв. Предложены различные варианты такой редуцированной лимфаденэктомии [95].
В ОНЦ РАМН разработана методика операции, которая получила название фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и предполагает удаление клетчатки шеи с лимфатическими узлами и сохранение внутренней яремной вены, грудиноключич-но-сосцевидной мышцы и добавочного нерва [66, 67]. Эта операция лишена многих недостатков, присущих операции Крайла, и при определенных условиях, безусловно, радикальна.
Типичная операция Крайла не предусматривает удаление заг-рудинных лимфатических узлов. Необходимо отметить, что в отношении этой группы лимфатических узлов хирургическая тактика пока не определена. Некоторые авторы полагают, что удаление клетчатки верхнего отдела переднего средостения должно быть частью радикальной лимфаденэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы, и даже считают, что обязательным этапом радикальной операции должна быть стер-
Дифференцированный рак щитовидной железы 209
нотомия. Однако большинство хирургов согласны с тем, что метастазы рака щитовидной железы располагаются в самом верхнем отделе переднего средостения и могут быть удалены из шейного доступа [66, 95].
Таковы основные спорные вопросы хирургического лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы. Необходимо подчеркнуть, что большинство клиницистов рассматривают эту проблему применительно ко всей группе дифференцированных опухолей, не выделяя отдельно папиллярные карциномы.
По нашему мнению, при решении вопроса об объеме операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы необходимо учитывать стадию процесса, пол, возраст больного, а при папиллярных карциномах следует руководствоваться еще и вариантом клинического течения опухоли.
При прочих равных условиях метастатический вариант является веским аргументом в польз}' сберегательной операции.
Вариант клинического течения папиллярного рака может быть установлен до операции на основании анамнеза и клинических симптомов и уточнен или изменен во время оперативного вмешательства, после ревизии зон регионарного метастазирования.
Объем операции на щитовидной железе зависит, прежде всего, от размеров первичной опухоли. При небольших опухолях, не выходящих за пределы доли, при односторонних регионарных метастазах и отсутствии отдаленных метастазов можно ограничиться удалением пораженной доли с резекцией перешейка (гемитиреоидэктомия). Если при метастатическом варианте при ревизии щитовидной железы узел в ней не определяется (Т0N1М0), удаляется доля железы на стороне поражения. При опухоли, занимающей долю и перешеек, показана субтотальная резекция железы. Поражение обеих долей, двусторонние регионарные метастазы или наличие гематогенных метастазов являются показанием для экстирпации щитовидной железы. При наличии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная лим-фаденэктомия по одной из принятых методик (операция Крайла или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи). При локальном варианте опухоли производится ревизия зон регионарного метастазирования, но профилактическая лимфаденэк-томия не выполняется.
210 __________________________________________________ Глава 13
Необходимо подчеркнуть, что стремление к выполнению сберегательных операций при дифференцированном раке щитовидной железы не должно идти в ущерб радикализму вмешательства. В связи с этим важно четко определить допустимый минимальный объем операции. Таким минимальным вмешательством при раке щитовидной железы может быть гемитиреоидэктомия, выполненная экстрафасциально с обязательной перевязкой сосудов верхнего и нижнего полюсов удаляемой доли. Всякого рода частичные резекции доли при раке щитовидной железы являются заведомо нерадикальным вмешательством.
Мы располагаем опытом хирургического лечения 438 первичных больных папиллярным раком щитовидной железы.
Более чем у половины больных (у 241 из 438) папиллярных раком щитовидной железы была выполнена операция в объеме гемитиреодэктомии и только в 24% — экстирпация железы. Если посмотреть объем операции по клиническим вариантам, то при метастатическом варианте экстирпация была выполнена всего в 19,8%; при локально-метастатическом варианте эта операция выполнялась чаще, чем в остальных группах, и составила 47%, а при локальном варианте щитовидная железа была полностью удалена у 22% больных. Субтотальная резекция щитовидной железы производилась у больных всех трех групп практически с одинаковой частотой. В итоге экономные операции (удаление доли и субтотальная резекция щитовидной железы) были выполнены у 331 из 438 первичных больных папиллярным раком (75,5%). Из 250 первичных больных, которым была выполнена гемитиреоидэктомия, повторная операция в связи с рецидивом опухоли понадобилась только 8 (3%) пациентам. Надо заметить, что у 5 из этих больных первая операция не могла считаться радикальной (была оставлена пластинка опухоли на трахее).
Шейная лимфаденэктомия была выполнена у 262 (60,7%) первичных больных, в том числе двусторонняя — у 25 человек. Из 262 первичных больных папиллярным раком щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы у 159 (60,7%) была произведена операция Крайла (в модификации, принятой в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова), у 97 (37%) больных выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и у 6 (2,3%) пациентов при лимфаденэк-
Дифференцированный рак щитовидной железы 211
томии ограничились удалением паратрахеальных и загрудин-ных лимфатических узлов.
Двусторонняя шейная лимфаденэктомия была произведена у 25 больных. Только у 4 больных операция Крайла была выполнена с обеих сторон одномоментно. Такого рода вмешательство является очень травматичным. Двусторонняя перевязка внутренних яремных вен приводит к нарушению венозного оттока от лица и головы. Поэтому при необходимости выполнения лимфаденэктомии с обеих сторон операцию следует расчленить на два этапа и второй этап выполнить через 3-4 нед. В такой ситуации, особенно у пожилых пациентов, желательно сохранить, хотя бы с одной стороны, внутреннюю яремную вену. Для этого у 10 больных с двусторонними регионарными метастазами на стороне большего поражения была произведена операция Крайла, а на другой стороне — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Методика фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи позволяет производить вмешательство с обеих сторон одномоментно. Такая методика была использована у 10 больных.
Несомненно, операция Крайла является более радикальным вмешательством, чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Регионарные рецидивы, потребовавшие повторного вмешательства, возникли после операции Крайла у 5% больных, а после фасциально-футлярного иссечения — у 13%. Тем не менее, эти операции нельзя противопоставлять друг другу и следует расценивать как варианты радикальной шейной лимфаденэктомии, каждый из которых имеет свои показания. По нашему мнению, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при одиночных, смещаемых метастазах дифференцированного рака щитовидной железы, при отсутствии интимной связи со стенкой внутренней яремной вены. При множественных метастазах, тесно связанных со стенкой внутренней яремной вены, при регионарных рецидивах (после частичной лимфаденэктомии) предпочтительнее операция Крайла. Радикальность шейной лимфаденэктомии прежде всего определяется тем, насколько надежно удаляются все группы регионарных лимфатических узлов.
Наше отношение к радикальной шейной лимфаденэктомии при метастазах рака щитовидной железы претерпело опреде-
212 __________________________________________________ Глава 13
ленные изменения. С накоплением собственного опыта мы стали шире определять показания к фасциально-футлярному иссечению клетчатки шеи и ограничили показания к операции Крайла. Так, за последние 10 лет радикальная шейная лимфа-денэктомия по поводу регионарных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы была произведена у 142 больных: у 90 (63,4%) пациентов было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и только у 52 (36,6%) — операция Крайла.
Из 72 больных фолликулярным раком щитовидной железы, оперированных в НИИ онкологии, первичных было 48 человек (66,6%). В группе больных фолликулярным раком щитовидной железы чаще других (43%) была произведена гемитиреоидэкто-мия, почти у 1\3пациентов выполнена экстирпация щитовидной железы и только у 16% больных — субтотальная резекция щитовидной железы. Обращает на себя внимание относительно большое количество шейных лимфаденэктомией, которые были выполнены у 13 (27%) больных. Надо полагать, что такая концентрация больных с регионарными метастазами фолликулярного рака щитовидной железы связана с отбором больных в онкологический стационар.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1622 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|