АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Определение объема операции при папиллярном раке щи­товидной железы.Хирургическое вмешательство играет реша­ющую роль в лечении дифференцированных форм рака

Определение объема операции при папиллярном раке щи­товидной железы. Хирургическое вмешательство играет реша­ющую роль в лечении дифференцированных форм рака щито­видной железы. Все остальные методы (лучевая терапия и гор­монотерапия) используются как вспомогательные. В связи с этим вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства яв­ляется принципиально важным.

Проблема хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы включает в себя несколько вопросов: опре­деление объема операции на щитовидной железе, показания к опе­рации на регионарном лимфатическом аппарате и выбор рацио­нального объема лимфаденэктомии.

Ряд хирургов настаивают на необходимости экстирпации щи­товидной железы при раке во всех случаях, независимо от мор­фологической структуры, стадии заболевания и возраста пациен­та [108, 141, 160]. Необходимость экстирпации щитовидной желе­зы даже при небольших высокодифференцированных карциномах диктуется рядом принципиальных соображений, из которых наи­более веское — многофокусность роста папиллярного рака.

Другим аргументом в пользу экстирпации щитовидной желе­зы является возможность применения радиоактивного йода пос­ле операции для диагностики и лечения рецидива или метаста­зов опухоли. Это касается, прежде всего, фолликулярных раков, которые обладают наибольшей способностью накапливать радио­активный йод и чаще метастазируют гематогенно.

Существует еще один довод в пользу экстирпации щитовидной железы — опасность развития анапластического рака на фоне дифференцированной опухоли. И, наконец, еще одно преиму­щество тотальной тиреоидэктомии заключается в том, что эта

Дифференцированный рак щитовидной железы 203

операция позволяет использовать показатели содержания ти-реоглобулина в крови для ранней диагностики рецидива забо­левания [108, 160].

Однако все эти аргументы сторонников обязательной экстир­пации щитовидной железы при дифференцированных формах рака встречают определенные возражения. Наши наблюдения и лите­ратурные данные показывают, что множественные фокусы папил­лярного рака щитовидной железы, как правило, наблюдаются в пределах пораженной доли или же доли и перешейка. В связи с этим опасность развития рецидива опухоли в непораженной доле щитовидной железы невелика [115].

Многофокусность папиллярного рака щитовидной железы мо­жет быть либо результатом истинного мультицентрического рос­та опухоли, либо результатом внутриорганного метастазирования [53]. По мнению Д. А. Леонова [53], возможность внутриорган­ного метастазирования при папиллярном раке с поражением обеих долей связана с состоянием и величиной перешейка щитовидной железы и его лимфатической системы. Степень развития пере­шейка и выраженность его венозной сети, вокруг которой распо­лагаются дренирующие лимфатические сосуды, по мнению авто­ра, могут быть использованы в качестве критерия при выборе объема оперативного вмешательства. Препятствием для внутри­органного метастазирования он считает узкий или плохо разви­тый перешеек щитовидной железы. Спорным остается вопрос о микроскопических очагах рака.

Ряд исследователей высказывают предположение, что наличие мультицентрических микроскопических очагов папиллярного рака еще не означает, что они обязательно реализуются в ис­тинную опухоль, и допускают возможность их регресса. Согласно секционным данным, скрытые очаги рака щитовидной железы обнаруживаются с частотой до 35% [118]. Это еще одно весь­ма веское доказательство возможности длительного латентного существования в щитовидной железе микрофокусов дифферен­цированного рака, которые так и не реализуются в клиничес­ки проявляющуюся опухоль в течение жизни индивидуума. A. Shaha [155] называет такие множественные микрокарциномы «laborator cancer» и считает, что они не имеют существенного прогностического значения. Таким образом, опасность микро­фокусов дифференцированного рака щитовидной железы явно

204__________________________________________________ Глава 13

преувеличена и, следовательно, возможность существования подобных скрытых фокусов опухоли не должна определять объем операции.

Что касается возможности использования радиоактивного йода для воздействия на гематогенные метастазы, то опасность их при папиллярном раке сравнительно невелика. Кроме того, сохранив­шаяся ткань щитовидной железы не является абсолютным пре­пятствием для лечения радиоактивным йодом. Остатки нормаль­ной ткани щитовидной железы в такой ситуации могут быть вык­лючены с помощью соответствующей дозы нуклида или удалены оперативным путем.

Наконец, опасность развития анаплазированного рака на фо­не дифференцированной опухоли щитовидной железы также преувеличена. Этот вопрос подробно изложен в разделе об осо­бенностях прогрессии дифференцированного рака щитовидной железы.

Сторонников щадящих оперативных вмешательств значительно больше. С их точки зрения, при дифференцированных карцино­мах, не выходящих за пределы доли, можно ограничиться удале­нием пораженной доли и перешейка [4, 13, 66, 67, 79, 96, 103, 155].

Надо заметить, что суть противоречий относительно объема опе­ративного вмешательства при дифференцированном раке щито­видной железы заметно не изменилась за последние 20 лет. Аргу­менты сторонников агрессивных методов и сторонников эконом­ных вмешательств тоже принципиально не менялись в течение этого времени.

Тенденция к ограничению показаний для экстирпации щито­видной железы при высокодифференцированных карциномах вообще, и особенно при папиллярном раке, определилась за пос­ледние 10-15 лет [4, 62, 109]. Некоторые хирурги с накоплением клинического опыта пересмотрели свою позицию по этому воп­росу, отказавшись от излишнего радикализма [79].

Ряд хирургов рекомендуют при выборе объема операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы учиты­вать прогностические факторы, из которых главные — возраст больного, размер и распространенность опухоли [103, 149].

Желание ограничить показания к экстирпации щитовидной железы объясняются, прежде всего, опасностью самого вмеша­тельства, которое чревато такими серьезными осложнениями, как

Дифференцированный рак щитовидной железы 205

недостаточность околощитовидных желез и двусторонний па­рез возвратных нервов. Чтобы избежать этих тяжелых ослож­нений, некоторые хирурги предлагают компромиссное решение и рекомендуют почти полное удаление щитовидной железы с оставлением пластинки ткани железы у трахеи, хотя бы с одной стороны [149, 160].

По мнению О. Н. Clark и соавт. [108], экстирпацию щитовид­ной железы следовало бы считать методом выбора для лечения рака щитовидной железы во всех случаях, если бы можно было выполнить ее без осложнений. Авторы считают, что при соответ­ствующем опыте и высокой оперативной технике тотальная тире-оидэктомия может быть произведена с минимальным риском пос­леоперационных осложнений. Разумеется, клинический опыт и уровень хирургического мастерства существенно влияют на час­тоту послеоперационных осложнений. Усовершенствование тех­ники операции, внедрение методики окрашивания околощитовид­ных телец во время операции, а также широко применяемая в за­рубежных клиниках аутотрансплантация околощитовидных желез позволили резко снизить опасность наиболее тяжкого осложне­ния — паратиреоидной недостаточности. Однако даже большой опыт и высокая оперативная техника не являются гарантией от возможных повреждений возвратных, верхнегортанных нервов и околощитовидных желез. Но дело не только в этом. Операция по поводу рака щитовидной железы должна быть не только ра­дикальной с онкологических позиций, но и, что не менее важно, по возможности щадящей в функциональном отношении. О. Н. Clark и соавт. [108] считают, что экстирпацию щитовидной железы не следует выполнять умственно неполноценным пациентам, которые заведомо не будут регулярно принимать тиреоидные гормоны и, следовательно, обречены на тяжелый гипотиреоз. Эти рассужде­ния совершенно справедливы. Необходимо при этом заметить, что, как показали наши исследования, с помощью заместительной те­рапии тиреоидными гормонами при самом аккуратном приеме препаратов нередко трудно добиться нормализации уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. В то же время имеются убедительные доказательства на большом клиническом материале, что при вы-сокодифференцированных карциномах щитовидной железы объем операции не имеет решающего прогностического значения [103]. В связи с этим нам представляется совершенно справедливой на-

206 Глава 13

метившаяся в последние годы тенденция к разумному ограниче­нию показаний к экстирпации щитовидной железы при диффе­ренцированных карциномах.

Следующим важным вопросом является отношение к шей­ной лимфаденэктомии при дифференцированном раке щито­видной железы. Прежде всего, нужна ли профилактическая лим-фаденэктомия? Сторонники подобной операции исходят из основного онкологического принципа, согласно которому пер­вичная опухоль должна быть удалена вместе с регионарными лимфатическими узлами. Доказательством правильности такой тактики при раке щитовидной железы служат данные о час­тоте обнаружения метастазов в непальпируемых регионарных лимфатических узлах. При папиллярном раке S. Noguchi и со-авт. [140] обнаружили такие метастазы в 81,8% наблюдений. Эти наблюдения позволили авторам утверждать, что профилак­тическая шейная лимфаденэктомия при папиллярном раке щи­товидной железы совершенно необходима, в противном случае операция носит заведомо нерадикальный характер. Однако при ретроспективном анализе большого клинического материала S. Noguchi и соавт. показали, что у больных, которым не вы­полнена профилактическая шейная лимфаденэктомия, рецидив, потребовавший оперативного вмешательства, возник только в 9,3% наблюдений. Объясняя такие неожиданные данные, они высказали предположение, что после удаления первичной опу­холи большинство микроскопических метастазов не растет, а, возможно, даже подвергается спонтанному регрессу. Подобный спонтанный регресс, по мнению S. Noguchi и соавт., невозмо­жен при наличии крупных метастатических узлов. Опираясь на полученные данные, авторы приходят к выводу, что, несмотря на отсутствие клинических признаков поражения лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы, следует про­филактически удалять те узлы, которые поражаются метаста­зами чаще и раньше других, — пре- и паратрахеальные, ниж­ние и боковые шейные глубокие лимфатические узлы. Тем не менее большинство хирургов сегодня воздерживаются от про­филактической лимфаденэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы [4, 64].

При наличии регионарных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы существует единодушное мнение о не-

Дифференцированный рак щитовидной железы 207

обходимости шейной лимфаденэктомии. Разработано несколько модификаций этой операции. Классической считают радикальную шейную лимфаденэктомию, предложенную G. Crile в 1906 г. Суть этой операции заключается в том, что метастатические узлы уда­ляют одним блоком вместе с внутренней яремной веной и груди-ноключично-сосцевидной мышцей. Однако G. Crile-младший (1957) высказал сомнение в целесообразности этой операции, считая, что при дифференцированном раке щитовидной железы наибольшее значение имеет центрально расположенная группа метастазов, локализирующихся паратрахеально и в верхнем от­деле переднего средостения.

Противники радикальной шейной лимфаденэктомии в качестве основного довода приводили тот факт, что регионарные мета­стазы папиллярного рака щитовидной железы очень редко про­растают грудиноключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену. Это действительно так. Но дело не в прорас­тании в смысле инфильтративного роста. При множественных метастазах рака щитовидной железы опухолевые узлы тесно связаны со стенкой вены, окружают ее полукольцом, покрыты густой сетью питающих кровеносных сосудов, так что отделе­ние их от стенки вены очень затруднительно. Нижние ярем­ные лимфатические узлы иногда располагаются позади внут­ренней яремной вены, опускаются за ключицу или лежат по­зади общей сонной артерии (задние яремные лимфатические узлы). Выделение этих узлов без пересечения мышцы и внут­ренней яремной вены тоже крайне трудно. Кроме того, при попытке выделить метастатические узлы нарушается принцип абластики — одно из главных правил онкохирургии — принцип «футлярности» [77].

За последние годы предложено несколько модификаций опе­раций Крайла. Р. И. Вагнер [77] разработал методику «футляр­ного» удаления лимфатического аппарата шеи. При «щитовид­ном варианте» предложенной им операции удаляются мягкие ткани боковой поверхности шеи от средней линии до трапецие­видной мышцы и от края ключицы до подчелюстной области (под­челюстной и подбородочный футляры при этом варианте сохра­няются). Принципиальным преимуществом этой модификации является то, что блок тканей удаляется в едином фасциальном футляре. Передней стенкой блока является первая фасция с зак-

208_______________________________________________ Глава 13

люченной в ней подкожной мышцей, а задней — V фасция шеи. Другое преимущество этой операции — удаление не только группы яремных лимфатических узлов, но и клетчатки с лимфоузлами заднего треугольника шеи.

По нашему мнению, операция Крайла обеспечивает радикаль­ное удаление регионарных метастазов рака щитовидной железы и достаточно надежно предупреждает развитие рецидива. Су­щественным недостатком этой операции является ее космети­ческое несовершенство: развитие выраженной деформации шеи, что особенно нежелательно у молодых женщин и детей. Еще более серьезный недостаток операции Крайла заключается в том, что иссечение участка добавочного нерва приводит к атрофии трапецевидной мышцы с последующим ограничением движений в соответствующем плечевом суставе. При операции Крайла воз­можны и другие осложнения: повреждение симпатического ство­ла, с возникновением синдрома Горнера, повреждение краевой ветви лицевого нерва, блуждающего нерва, диафрагмального не­рва, ветвей грудного лимфатического протока с последующей лимфореей. Но такие осложнения являются уже дефектом тех­ники операции. Чтобы избежать осложнений, многие хирурги выполняют операцию в редуцированном объеме, сохраняя гру-диноключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и добавочный нерв. Предложены различные варианты такой ре­дуцированной лимфаденэктомии [95].

В ОНЦ РАМН разработана методика операции, которая по­лучила название фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и предполагает удаление клетчатки шеи с лимфатическими узлами и сохранение внутренней яремной вены, грудиноключич-но-сосцевидной мышцы и добавочного нерва [66, 67]. Эта опера­ция лишена многих недостатков, присущих операции Крайла, и при определенных условиях, безусловно, радикальна.

Типичная операция Крайла не предусматривает удаление заг-рудинных лимфатических узлов. Необходимо отметить, что в отношении этой группы лимфатических узлов хирургическая тактика пока не определена. Некоторые авторы полагают, что удаление клетчатки верхнего отдела переднего средостения должно быть частью радикальной лимфаденэктомии при диф­ференцированном раке щитовидной железы, и даже считают, что обязательным этапом радикальной операции должна быть стер-

Дифференцированный рак щитовидной железы 209

нотомия. Однако большинство хирургов согласны с тем, что метастазы рака щитовидной железы располагаются в самом верхнем отделе переднего средостения и могут быть удалены из шейного доступа [66, 95].

Таковы основные спорные вопросы хирургического лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы. Необ­ходимо подчеркнуть, что большинство клиницистов рассматри­вают эту проблему применительно ко всей группе дифферен­цированных опухолей, не выделяя отдельно папиллярные кар­циномы.

По нашему мнению, при решении вопроса об объеме операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы необ­ходимо учитывать стадию процесса, пол, возраст больного, а при папиллярных карциномах следует руководствоваться еще и ва­риантом клинического течения опухоли.

При прочих равных условиях метастатический вариант явля­ется веским аргументом в польз}' сберегательной операции.

Вариант клинического течения папиллярного рака может быть установлен до операции на основании анамнеза и клинических симптомов и уточнен или изменен во время оперативного вмеша­тельства, после ревизии зон регионарного метастазирования.

Объем операции на щитовидной железе зависит, прежде всего, от размеров первичной опухоли. При небольших опухолях, не выходящих за пределы доли, при односторонних регионарных метастазах и отсутствии отдаленных метастазов можно огра­ничиться удалением пораженной доли с резекцией перешейка (гемитиреоидэктомия). Если при метастатическом варианте при ревизии щитовидной железы узел в ней не определяется (Т₀N1М₀), удаляется доля железы на стороне поражения. При опухоли, занимающей долю и перешеек, показана субтотальная резекция железы. Поражение обеих долей, двусторонние регионарные метастазы или наличие гематогенных метастазов являются пока­занием для экстирпации щитовидной железы. При наличии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная лим-фаденэктомия по одной из принятых методик (операция Крайла или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи). При локальном варианте опухоли производится ревизия зон реги­онарного метастазирования, но профилактическая лимфаденэк-томия не выполняется.

210 __________________________________________________ Глава 13

Необходимо подчеркнуть, что стремление к выполнению сбе­регательных операций при дифференцированном раке щитовид­ной железы не должно идти в ущерб радикализму вмешательства. В связи с этим важно четко определить допустимый минималь­ный объем операции. Таким минимальным вмешательством при раке щитовидной железы может быть гемитиреоидэктомия, выпол­ненная экстрафасциально с обязательной перевязкой сосудов верхнего и нижнего полюсов удаляемой доли. Всякого рода час­тичные резекции доли при раке щитовидной железы являются заведомо нерадикальным вмешательством.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 438 первич­ных больных папиллярным раком щитовидной железы.

Более чем у половины больных (у 241 из 438) папилляр­ных раком щитовидной железы была выполнена операция в объ­еме гемитиреодэктомии и только в 24% — экстирпация желе­зы. Если посмотреть объем операции по клиническим вариантам, то при метастатическом варианте экстирпация была выполне­на всего в 19,8%; при локально-метастатическом варианте эта операция выполнялась чаще, чем в остальных группах, и со­ставила 47%, а при локальном варианте щитовидная железа была полностью удалена у 22% больных. Субтотальная резекция щитовидной железы производилась у больных всех трех групп практически с одинаковой частотой. В итоге экономные опе­рации (удаление доли и субтотальная резекция щитовидной железы) были выполнены у 331 из 438 первичных больных папиллярным раком (75,5%). Из 250 первичных больных, ко­торым была выполнена гемитиреоидэктомия, повторная операция в связи с рецидивом опухоли понадобилась только 8 (3%) па­циентам. Надо заметить, что у 5 из этих больных первая опе­рация не могла считаться радикальной (была оставлена пла­стинка опухоли на трахее).

Шейная лимфаденэктомия была выполнена у 262 (60,7%) первичных больных, в том числе двусторонняя — у 25 чело­век. Из 262 первичных больных папиллярным раком щитовид­ной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы у 159 (60,7%) была произведена операция Крайла (в модифи­кации, принятой в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова), у 97 (37%) больных выполнено фасциально-футлярное иссе­чение клетчатки шеи и у 6 (2,3%) пациентов при лимфаденэк-

Дифференцированный рак щитовидной железы 211

томии ограничились удалением паратрахеальных и загрудин-ных лимфатических узлов.

Двусторонняя шейная лимфаденэктомия была произведена у 25 больных. Только у 4 больных операция Крайла была вы­полнена с обеих сторон одномоментно. Такого рода вмешатель­ство является очень травматичным. Двусторонняя перевязка внутренних яремных вен приводит к нарушению венозного оттока от лица и головы. Поэтому при необходимости выпол­нения лимфаденэктомии с обеих сторон операцию следует расчленить на два этапа и второй этап выполнить через 3-4 нед. В такой ситуации, особенно у пожилых пациентов, желатель­но сохранить, хотя бы с одной стороны, внутреннюю яремную вену. Для этого у 10 больных с двусторонними регионарны­ми метастазами на стороне большего поражения была произ­ведена операция Крайла, а на другой стороне — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Методика фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи позволяет производить вмешательство с обеих сторон одномоментно. Такая методика была использована у 10 больных.

Несомненно, операция Крайла является более радикальным вмешательством, чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Регионарные рецидивы, потребовавшие повторного вме­шательства, возникли после операции Крайла у 5% больных, а после фасциально-футлярного иссечения — у 13%. Тем не менее, эти операции нельзя противопоставлять друг другу и следует расценивать как варианты радикальной шейной лим­фаденэктомии, каждый из которых имеет свои показания. По нашему мнению, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при одиночных, смещаемых метастазах дифференци­рованного рака щитовидной железы, при отсутствии интимной связи со стенкой внутренней яремной вены. При множествен­ных метастазах, тесно связанных со стенкой внутренней яремной вены, при регионарных рецидивах (после частичной лимфаде­нэктомии) предпочтительнее операция Крайла. Радикальность шейной лимфаденэктомии прежде всего определяется тем, на­сколько надежно удаляются все группы регионарных лимфа­тических узлов.

Наше отношение к радикальной шейной лимфаденэктомии при метастазах рака щитовидной железы претерпело опреде-

212 __________________________________________________ Глава 13

ленные изменения. С накоплением собственного опыта мы ста­ли шире определять показания к фасциально-футлярному ис­сечению клетчатки шеи и ограничили показания к операции Крайла. Так, за последние 10 лет радикальная шейная лимфа-денэктомия по поводу регионарных метастазов дифференци­рованного рака щитовидной железы была произведена у 142 боль­ных: у 90 (63,4%) пациентов было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и только у 52 (36,6%) — операция Крайла.

Из 72 больных фолликулярным раком щитовидной железы, оперированных в НИИ онкологии, первичных было 48 человек (66,6%). В группе больных фолликулярным раком щитовидной железы чаще других (43%) была произведена гемитиреоидэкто-мия, почти у 1\3пациентов выполнена экстирпация щитовидной железы и только у 16% больных — субтотальная резекция щито­видной железы. Обращает на себя внимание относительно боль­шое количество шейных лимфаденэктомией, которые были вы­полнены у 13 (27%) больных. Надо полагать, что такая концент­рация больных с регионарными метастазами фолликулярного рака щитовидной железы связана с отбором больных в онкологичес­кий стационар.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1615 | Нарушение авторских прав