АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Медицинская реабилитация больных раком щитовидной же­лезы — это непрерывная система последовательных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на своевременную диагностику и лечение первичных опухоли, рецидивов и метаста­зов. Так как основным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы является хирургический метод, выбор

310 Глава 19

рационального объема оперативного вмешательства является важ­нейшим реабилитационным мероприятием. Задача заключается в том, чтобы максимально индивидуализировать план лечения с учетом особенностей конкретной ситуации (морфологическое строение опухоли, пол, возраст больного, вариант клинического течения при папиллярных карциномах, стадия заболевания, ха­рактер сопутствующих заболеваний и т. д.).

Нами проведен анализ материалов городской онкологической ВТЭК, куда направляются больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы в различных стационарах Санкт-Петербур­га. Надо заметить, что обследование во ВТЭК проходят далеко не все больные, оперированные по поводу опухолей щитовидной железы, а только те, которые в силу тех или иных причин теря­ют трудоспособность. Исследовали медицинские карты 80 боль­ных, признанных инвалидами.

Анализ материалов городской онкологической ВТЭК показал (табл. 13), что среди 64 больных, признанных инвалидами II груп­пы, у 25 (39%) имелись послеоперационные осложнения, которые у 8 были связаны с послеоперационным курсом лучевой терапии, у 7 больных (10,2%) — серьезные сопутствующие заболевания, у 18 из 80 больных (22%) ко времени обследования были при­знаки рецидива или метастазы опухоли. Объем оперативного вме­шательства у этих больных представлен в табл. 14.

Таким образом, более чем у половины больных (57,5%) была выполнена экстирпация щитовидной железы. Среди них после­операционные осложнения наблюдались у 17 (36%).

Обращает на себя внимание высокий процент осложнений, свя­занных с лучевой терапией.

Таблица 13 Структура инвалидности у больных дифференцированным раком щитовидной железы (материалы ВТЭК)

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 311

Таблица 14 Объем оперативного вмешательства на щитовидной железе у больных дифференцированными формами опухоли (материалы ВТЭК)

В анализируемой группе больных облучение как часть комби­нированного лечения было проведено у 59 (73%) из 80 пациен­тов. Только у 1 больного был проведен предоперационный курс, у остальных лучевая терапия проводилась после операции. Из 64 больных, которые были признаны инвалидами II группы, луче­вую терапию получили 50 человек (78%), а у 8 из них (16%) были осложнения, связанные с проведенным облучением. Столь высо­кий процент облученных среди инвалидов II группы нельзя счи­тать случайным. При анализе очаговых доз оказалось, что из 59 больных, подвергавшихся лучевой терапии, у 23 (38,9%) очаговая доза была более 60 Гр. При таком массивном облучении возник­новение ранних и особенно поздних лучевых повреждений впол­не естественно. Лучевая терапия может стать причиной перевода больного на инвалидность в силу еще одного обстоятельства. Проведение такого курса лечения требует значительного време­ни. Лучевая терапия обычно проводится в амбулаторных усло­виях после выписки больного из хирургического стационара (че­рез 3-4 нед после операции). Ко времени завершения лучевой терапии у больного нередко бывают уже исчерпаны все возмож­ности получения больничного листа (4 мес) и возникает необхо­димость получения инвалидности.

Приведенные материалы ВТЭК еще раз показывают, что наи­более частыми причинами инвалидности больных, оперированных по поводу дифференцированных форм рака щитовидной же-

312 __________________________________________________ Глава 19

лезы, являются послеоперационные (реже лучевые) осложнения, а также рецидивы и метастазы опухоли. Поэтому на госпитальном этапе реабилитационные мероприятия заключаются в профи­лактике послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. Реальные пути уменьшения числа послеоперационных ослож­нений, по нашему мнению, сводятся к усовершенствованию тех­ники оперативного вмешательства и разумному ограничению объема операции (где это возможно без ущерба для адекват­ного радикализма).

В предшествующих главах было показано, что экстирпация щи­товидной железы не является единственно возможным вмешатель­ством при дифференцированном раке щитовидной железы и в ряде случаев можно ограничиться более экономной операцией. Среди первичных больных, оперированных в НИИ онкологии по пово­ду дифференцированного рака щитовидной железы (370 больных), экстирпация железы была выполнена только у 93 (25%). Если сравнить эти данные с материалами ВТЭК, то оказывается, что мы определяли показания к экстирпации более чем в 2 раза реже.

Одной из причин потери трудоспособности, особенно для лиц, занимающихся физическим трудом, является ограничение функ­ции верхней конечности вследствие повреждения добавочного нерва при операции Крайла (рис. 24). Методика фасциально-футляр-ного иссечения клетчатки шеи позволяет избежать этого неприятного осложнения. За 10 лет (1977-1986) шейная лимфаденэктомия по поводу метастазов дифференцированного рака щитовидной железы была выполнена у 142 больных, из них у 90 (63%) операция зак­лючалась в фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи с лим­фатическими узлами. При выполнении операции Крайла мы ста­раемся по возможности выделить и сохранить добавочный нерв. За этот же период из 52 больных, которым выполнена операция Крайла, у 16 (30%) сохранен добавочный нерв. Надо заметить, что при повреждении добавочного нерва молодые пациенты путем упорной тренировки добиваются полного восстановления функ­ции плечевого сустава (рис. 25, 26). У пожилых добиться такого функционального результата не удается.

Нам представляется, что разумное ограничение показаний для лучевой терапии при дифференцированных карциномах щитовид­ной железы также можно рассматривать и с реабилитационной точки зрения, поскольку лучевая терапия увеличивает срок лече-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 313

Рис. 24. Больная Б., 18 лет. Экстирпация щитовидной железы

и двусторонняя операция Крайла. Выраженная атрофия

трапециевидных мышц.

Рис. 25. Больной П., 28 лет. Семь лет после субтотальной

резекции щитовидной железы и двусторонней шейной

лимфаденэктомии. Атрофия левой трапециевидной мышцы.

Функция плечевых суставов в полном объеме.

Рис. 26. Больной Т., 32 лет. Пять лет после левосторонней

гемитиреоидэктомии и шейной лимфаденэктомии слева.

Добавочный нерв сохранен. Атрофии мышц нет.

ния больного и сама по себе может быть причиной серьезных ос­ложнений. Таковыми представляются нам основные мероприя­тия на первом этапе медицинской реабилитации (госпитальный период). Следующим, не менее важным этапом является период диспансерного наблюдения.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1067 | Нарушение авторских прав