РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Медицинская реабилитация больных раком щитовидной железы — это непрерывная система последовательных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на своевременную диагностику и лечение первичных опухоли, рецидивов и метастазов. Так как основным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы является хирургический метод, выбор
310 Глава 19
рационального объема оперативного вмешательства является важнейшим реабилитационным мероприятием. Задача заключается в том, чтобы максимально индивидуализировать план лечения с учетом особенностей конкретной ситуации (морфологическое строение опухоли, пол, возраст больного, вариант клинического течения при папиллярных карциномах, стадия заболевания, характер сопутствующих заболеваний и т. д.).
Нами проведен анализ материалов городской онкологической ВТЭК, куда направляются больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы в различных стационарах Санкт-Петербурга. Надо заметить, что обследование во ВТЭК проходят далеко не все больные, оперированные по поводу опухолей щитовидной железы, а только те, которые в силу тех или иных причин теряют трудоспособность. Исследовали медицинские карты 80 больных, признанных инвалидами.
Анализ материалов городской онкологической ВТЭК показал (табл. 13), что среди 64 больных, признанных инвалидами II группы, у 25 (39%) имелись послеоперационные осложнения, которые у 8 были связаны с послеоперационным курсом лучевой терапии, у 7 больных (10,2%) — серьезные сопутствующие заболевания, у 18 из 80 больных (22%) ко времени обследования были признаки рецидива или метастазы опухоли. Объем оперативного вмешательства у этих больных представлен в табл. 14.
Таким образом, более чем у половины больных (57,5%) была выполнена экстирпация щитовидной железы. Среди них послеоперационные осложнения наблюдались у 17 (36%).
Обращает на себя внимание высокий процент осложнений, связанных с лучевой терапией.
Таблица 13 Структура инвалидности у больных дифференцированным раком щитовидной железы (материалы ВТЭК)
Группа инвалидности
| Папиллярный рак
| Фолликулярный рак
| Число больных
| %
| I
|
|
|
| 7,5
| II
|
|
|
| 80,0
| III
|
|
|
| 12,5
| Всего
|
|
|
|
| Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 311
Таблица 14 Объем оперативного вмешательства на щитовидной железе у больных дифференцированными формами опухоли (материалы ВТЭК)
Объем операции
| Число больных
| %
| Экстирпация щитовидной железы (в том числе «расширенная экстирпация» по В. И. Колесову
| 46 (28)
| 57,5 (35,0)
| Субтотальная резекция щитовидной железы
|
| 22,5
| Удаление доли с резекцией или без резекции перешейка
|
| 12,5
| Прочие
|
| 7,5
| Всего
|
|
| В анализируемой группе больных облучение как часть комбинированного лечения было проведено у 59 (73%) из 80 пациентов. Только у 1 больного был проведен предоперационный курс, у остальных лучевая терапия проводилась после операции. Из 64 больных, которые были признаны инвалидами II группы, лучевую терапию получили 50 человек (78%), а у 8 из них (16%) были осложнения, связанные с проведенным облучением. Столь высокий процент облученных среди инвалидов II группы нельзя считать случайным. При анализе очаговых доз оказалось, что из 59 больных, подвергавшихся лучевой терапии, у 23 (38,9%) очаговая доза была более 60 Гр. При таком массивном облучении возникновение ранних и особенно поздних лучевых повреждений вполне естественно. Лучевая терапия может стать причиной перевода больного на инвалидность в силу еще одного обстоятельства. Проведение такого курса лечения требует значительного времени. Лучевая терапия обычно проводится в амбулаторных условиях после выписки больного из хирургического стационара (через 3-4 нед после операции). Ко времени завершения лучевой терапии у больного нередко бывают уже исчерпаны все возможности получения больничного листа (4 мес) и возникает необходимость получения инвалидности.
Приведенные материалы ВТЭК еще раз показывают, что наиболее частыми причинами инвалидности больных, оперированных по поводу дифференцированных форм рака щитовидной же-
312 __________________________________________________ Глава 19
лезы, являются послеоперационные (реже лучевые) осложнения, а также рецидивы и метастазы опухоли. Поэтому на госпитальном этапе реабилитационные мероприятия заключаются в профилактике послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. Реальные пути уменьшения числа послеоперационных осложнений, по нашему мнению, сводятся к усовершенствованию техники оперативного вмешательства и разумному ограничению объема операции (где это возможно без ущерба для адекватного радикализма).
В предшествующих главах было показано, что экстирпация щитовидной железы не является единственно возможным вмешательством при дифференцированном раке щитовидной железы и в ряде случаев можно ограничиться более экономной операцией. Среди первичных больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (370 больных), экстирпация железы была выполнена только у 93 (25%). Если сравнить эти данные с материалами ВТЭК, то оказывается, что мы определяли показания к экстирпации более чем в 2 раза реже.
Одной из причин потери трудоспособности, особенно для лиц, занимающихся физическим трудом, является ограничение функции верхней конечности вследствие повреждения добавочного нерва при операции Крайла (рис. 24). Методика фасциально-футляр-ного иссечения клетчатки шеи позволяет избежать этого неприятного осложнения. За 10 лет (1977-1986) шейная лимфаденэктомия по поводу метастазов дифференцированного рака щитовидной железы была выполнена у 142 больных, из них у 90 (63%) операция заключалась в фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи с лимфатическими узлами. При выполнении операции Крайла мы стараемся по возможности выделить и сохранить добавочный нерв. За этот же период из 52 больных, которым выполнена операция Крайла, у 16 (30%) сохранен добавочный нерв. Надо заметить, что при повреждении добавочного нерва молодые пациенты путем упорной тренировки добиваются полного восстановления функции плечевого сустава (рис. 25, 26). У пожилых добиться такого функционального результата не удается.
Нам представляется, что разумное ограничение показаний для лучевой терапии при дифференцированных карциномах щитовидной железы также можно рассматривать и с реабилитационной точки зрения, поскольку лучевая терапия увеличивает срок лече-
Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 313
Рис. 24. Больная Б., 18 лет. Экстирпация щитовидной железы
и двусторонняя операция Крайла. Выраженная атрофия
трапециевидных мышц.
Рис. 25. Больной П., 28 лет. Семь лет после субтотальной
резекции щитовидной железы и двусторонней шейной
лимфаденэктомии. Атрофия левой трапециевидной мышцы.
Функция плечевых суставов в полном объеме.
Рис. 26. Больной Т., 32 лет. Пять лет после левосторонней
гемитиреоидэктомии и шейной лимфаденэктомии слева.
Добавочный нерв сохранен. Атрофии мышц нет.
ния больного и сама по себе может быть причиной серьезных осложнений. Таковыми представляются нам основные мероприятия на первом этапе медицинской реабилитации (госпитальный период). Следующим, не менее важным этапом является период диспансерного наблюдения.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1051 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|