АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак, как легко убедиться на макро- и микроскопических пре­паратах, а также в клинике, не представляет собой чего-то еди­ного — ни по структуре, ни по биологическим признакам, ни по клинической значимости.

П. А. Герцен, 1934

Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравни­тельной несложности и однообразии структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразователыгого роста, как щи­товидная железа.

С. А. Холдин,1938

Эпителиальные злокачественные опухоли щитовидной желе­зы представляют собой чрезвычайно неоднородную группу. Эта неоднородность в значительной степени объясняется особеннос­тями гистогенеза опухолей щитовидной железы.

В паренхиме щитовидной железы выделены три вида клеток, которые отличаются ультраструктурно, гистохимически и функ­ционально [12, 66, 67]. Основную массу клеток паренхимы щито­видной железы составляют фолликулярные клетки, или А-клет-ки, вырабатывающие основной гормон щитовидной железы — тироксин. А-клетка характеризуются низкой активностью сукци-натдегидрогеназы.

Клетки Асканази-Гюртле, или В-клетки, обладают высокой ме­таболической активностью. Их функция связана с накоплением биогенных моноаминов, в частности серотонина. В В-клетках вы­сока активность сукцинатдегидрогеназы.

С-клетки (парафолликулярные) имеют своеобразную ультра­структуру — в цитоплазме их большое количество секреторных гранул, которые содержат кальцитонин — гормон, обладающий гипокальциемическмми свойствами (см. главу 16). Таким обра-

174 __________________________________________________ Глава 13

зом, щитовидная железа является эндокринным органом, в кото­ром многообразная функциональная деятельность (выработка тироксина, серотонина, кальцитонина) структурно разделена меж­ду различными группами клеток, самостоятельными не только функционально, но и в морфологическом, гистохимическом и ги-стогенетическом отношениях.

Гистогенез и морфологическое строение опухолей щитовидной железы определяют особенности прогрессии, что выражается в различии клинических проявлений, прежде всего в темпах роста, характере метастазирования, чувствительности к проводимой те­рапии, в частности радиочувствительности. Эти особенности оп­ределяют прогноз заболевания, который в значительной степени зависит от гистогенеза и степени дифференцировки опухоли. Различия столь ощутимы, что можно с полной уверенностью говорить о самостоятельных нозологических единицах, объеди­ненных в группу злокачественных опухолей щитовидной же­лезы. Отдельные виды карцином щитовидной железы требуют совершенно разных тактических подходов, различаются мето­дами диагностики и, следовательно, требуют самостоятельного рассмотрения.

Основную массу эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы представляют высокодифференцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный раки). Эта самая многочисленная группа составляет около 70-80% всех злокаче­ственных новообразований щитовидной железы [12, 13, 66, 155]. На Международном симпозиуме, который состоялся в марте 1987 г. в Лейдене и был посвящен дифференцированному раку щитовидной железы, отмечено, что 80-90% всех случаев рака пред­ставлены папиллярными и фолликулярными опухолями.

Морфологическое строение опухоли 1089 наблюдавшихся нами больных раком щитовидной железы (601 из них оперированы в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, 252 в МСЧ № 70 и 236 — амбулаторная группа) представлено в табл. 3.

В анализируемой группе больных высокодифференцированные формы опухоли составили подавляющее большинство (87,4%). Характерно, что доля дифференцированных опухолей была оди­наковой в группе больных, оперированных в НИИ онкологии, и среди оперированных в других лечебных учреждениях. Следовательно, такое соотношение характерно для больных, которые подвергаются

Дифференцированный рак щитовидной железы 175

Таблица 3 Частота различных морфологических форм рака щитовидной железы

радикальному хирургическому лечению. Дело в том, что больные, страдающие недифференцированными формами опухоли, чаще по­лучают консервативное лечение и не поступают в хирургические стационары.

Несмотря на то, что разделение дифференцированных карци­ном на папиллярные и фолликулярные формы производится по морфологическим признакам, эти опухоли при большой схожес­ти и общем благоприятном течении имеют ряд существенных различий в клиническом проявлении, характере метастазирова-ния и прогнозе. Эти различия часто настолько выражены, что, по нашему мнению, есть все основания рассматривать эти группы карцином как самостоятельные нозологические единицы. Мы покажем это, рассматривая папиллярные и фолликулярные кар­циномы в сравнительном аспекте.

Клиническая картина дифференцированного рака щитовидной железы складывается из симптомов, связанных с изменениями не­посредственно в самой железе, а также обусловленных наличием регионарных и отдаленных метастазов опухоли.

Необходимо подчеркнуть ошибочность укоренившегося мне­ния, что патогномоничными признаками рака щитовидной желе­зы является наличие больших размеров несмещаемой опухоли, рас­стройства дыхания. Все эти признаки — свидетельство далеко зашедшего процесса, когда радикальное лечение практически

176 __________________________________________________ Глава 13

невозможно. Поэтому ориентироваться на такие клинические проявления нельзя. С практической точки зрения, неизмеримо важнее знать начальные проявления заболевания, когда возмож­но радикальное лечение.

Дифференцированный рак щитовидной железы длительное вре­мя не сопровождается какими-то общими расстройствами: нет ни болей, ни лихорадки, не страдает общее состояние и даже рабо­тоспособность. Больного беспокоит только сам факт существо­вания узла в проекции щитовидной железы. Нередко больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая являет­ся неожиданной находкой при врачебном осмотре. Таким обра­зом, на начальных стадиях клинические проявления дифферен­цированных карцином имеют много общего с симптомами узло­вого нетоксического зоба. Исключение составляет метастатический вариант дифференцированного рака, на особенностях которого мы остановимся ниже.

Рак щитовидной железы сравнительно редко сочетается с ти­реотоксикозом. По данным ХарьковскогоНИИ эндокринологии, среди 6220 больных, оперированных по поводу диффузного ток­сического зоба, рак щитовидной железы был обнаружен только у 29 (0,5%) пациентов [87]. Наличие тиреотоксикоза длительное время рассматривали даже как некую гарантию в отношении возможности развития злокачественной опухоли щитовидной железы. В последние годы такая точка зрения пересматривается [79]. По данным К. Н. Казеева и соавт., рак щитовидной железы был диагностирован при диффузном токсическом зобе в 4% слу­чаев, при смешанном токсическом зобе — в 5%, а при токсической аденоме — в 2,8% наблюдений.

Существует мнение, что определенную патогенетическую роль в развитии рака щитовидной железы на фоне диффузного токси­ческого зоба играют тиреостимулирующие иммуноглобулины [133].

Среди больных, оперированных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова по поводу дифференцированного рака, мы ни разу не наблюдали симптомов выраженной гиперфункции щитовидной железы. В прошлом тиреотоксикоз был у 5 из 525 больных (0,9%). Такая редкость гипертиреоза у наблюдаемых нами пациентов, ве­роятно, в первую очередь связана с отбором больных, направляе­мых в НИИ онкологии. Больные с явлениями тиреотоксикоза обыч­но попадают в стационары общей лечебной сети, минуя онколога.

Дифференцированный рак щитовидной железы 177

Симптомы тиреотоксикоза могут быть обусловлены как гипер­функцией нормальной ткани щитовидной железы, так и функци­ональной активностью опухоли, что более характерно для фол­ликулярных карцином. О подобной активности свидетельствуют рецидивы тиреотоксикоза у оперированных по поводу рака щи­товидной железы больных при появлении рецидива или метаста­зов опухоли.

Вне зависимости от истинной частоты сочетания рака и тирео­токсикоза несомненно одно: гиперфункция щитовидной железы не противоречит возможности существования злокачественной опухоли, хотя такое сочетание встречается относительно редко.

Карциномы щитовидной железы, даже при больших размерах опухоли, занимающей все отделы железы, не сопровождаются кли­ническими признаками гипотиреоза.

Ведущая жалоба больных дифференцированными карцинома­ми — наличие опухолевого узла в области шеи. При небольших размерах узел чаще располагается в области одного из полюсов доли, плотно прилежит к поверхности трахеи. Плоский, очень плотный (деревянистый), прилежащий к трахее узел — типич­ный признак сосочкового рака щитовидной железы. Фоллику­лярные карциномы обычно не имеют такой деревянистой плотно­сти, поверхность их более гладкая, и, как правило, опухоли боль­ше 1,5 см. Маленькие фолликулярные карциномы наблюдаются заметно реже, чем папиллярные раки, которые, напротив, часто не превышают 1 см.

Одним из характерных симптомов рака щитовидной железы принято считать сдавление трахеи и пищевода. Эти симптомы очень характерны для низкодифференцированных карцином щи­товидной железы, которые, обладая быстрым инфильтрирующим ростом, достигают значительных размеров, циркулярно охваты­вают трахею и пищевод, вызывая стеноз этих органов. Диффе­ренцированные карциномы щитовидной железы, в частности, па­пиллярные раки, растут в виде одиночного узла, который, достиг­нув определенных размеров, может вызвать смещение трахеи. Однако при таком одностороннем сдавлении стеноз трахеи воз­можен только при условии, что она будет оттеснена в сторону позвоночника. Поэтому клинические признаки стеноза трахеи при дифференцированном раке щитовидной железы возникают при загрудинной локализации опухоли, вернее частично загрудинной,

178 __________________________________________________ Глава 13

когда нижний полюс опухоли спускается за грудину. В осталь­ных случаях трахея смещается в сторону легко податливых мяг­ких тканей шеи и стеноза ее не возникает даже при выраженной девиации. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что из 525 больных раком щитовидной железы, которые лечились в НИИ онкологии, только 6 человек (1,1%) жаловались на одышку и у 3 пациентов были умеренные явления дисфагии. Эти жалобы были связаны с низким (частично загрудинным) по­ложением опухоли. При папиллярных карциномах, даже при прорастании опухолью стенки трахеи, длительное время нет яв­лений стеноза, которые могут развиться при увеличении эндотра-хеальной части опухоли (рис. 11).

Одним из первых клинических симптомов дифференцирован­ного рака щитовидной железы может быть осиплость голоса. Такая жалоба заставила обратиться к врачу 4 больных папиллярным раком щитовидной железы; впоследствии больные были опери­рованы в НИИ онкологии. Характерно, что при этом может и не

Рис. 11. Папиллярный рак щитовидной железы

с множественными метастазами в лимфоузлы шеи и средостения.

Резко расширены вены шеи и передней грудной стенки.

Дыхательных расстройств нет.

Дифференцированный рак щитовидной железы 179

быть прорастания опухоли за пределы капсулы железы и вовлече­ния возвратного нерва в опухолевый процесс. Такого рода сдав-ление возвратного нерва наблюдалось у тучных людей с корот­кой шеей и низко расположенной щитовидной железой, нижний полюс которой спускается за грудину и ключицу. Другой, более редкой причиной пареза возвратного нерва может быть сдавле-ние его паратрахеальными метастазами папиллярной карциномы щитовидной железы (1 наблюдение). Таким образом, в отличие от низкодифференцированных карцином при дифференцирован­ном раке щитовидной железы парез возвратного нерва не дол­жен рассматриваться как несомненный признак запущенности процесса и, следовательно, не относится к противопоказаниям для радикального оперативного вмешательства.

В отличие от других новообразований щитовидной железы, в клинической картине дифференцированных карцином ведущую роль нередко играют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Регионарные метастазы могут появиться очень рано, когда первичная опухоль настолько мала, что клинически не определя­ется. В таких случаях регионарные метастазы являются первым и нередко единственным клиническим проявлением заболевания. Подобные опухоли щитовидной железы получили название «скры­того» рака [66].

По данным ОНЦ РАМН, «скрытый» рак составил 24,3% всех карцином щитовидной железы [66]. К «скрытому» раку относят­ся все опухоли, которые клинически не определяются (от микро­скопических до 1,5 см) и манифестируются только метастазами, преимущественно регионарными, или случайно обнаруживаются при гистологическом исследовании щитовидных желез, удален­ных по поводу предполагаемых доброкачественных образований. И. Б. Воронецкий [22] предлагает визуально мелкие очаги рака (до 1 см) и микроскопические опухоли щитовидной железы на­зывать «ранним» раком.

Надо заметить, что оба термина — «скрытый» рак и «ранний» рак — представляются спорными, хотя они и широко приняты в литературе. Вряд ли можно говорить о «скрытом» раке при на­личии огромного конгломерата метастатических узлов на шее. Более удачным представляется термин «маленький» рак [12]. «Маленькие» карциномы щитовидной железы называют еще «ми­нимальным», или «малым» раком.

180 Глава 13

В зависимости от размеров первичной опухоли щитовидной железы, N. Kasai [128] предлагает следующие обозначения: «ми­нимальный» рак — опухоли менее 5 мм; «малый» рак — опу­холи от 5 до 10 мм; клинический рак — опухоли диаметром более 10 мм.

Вопрос о так называемом «скрытом» раке щитовидной желе­зы обсуждался на Международном симпозиуме в Лейдене (март 1987 г.). Участники симпозиума пришли к заключению, что о «скрытом» раке можно говорить только тогда, когда опухоль выявляется в щитовидной железе, удаленной по другому поводу (не в связи с опухолью щитовидной железы). Карциномы диа­метром менее 1 см решено обозначать как «минимальный» рак. Такая трактовка маленьких карцином щитовидной железы нам представляется более логичной.

Биологическое поведение этих опухолей различно. Вполне воз­можно, что это вообще самостоятельные процессы, резко отлича­ющиеся манерой и темпом роста, а также прогнозом.

Однако все это вопросы терминологии. Главное же заклю­чается в том, что при небольшой, медленно растущей первич­ной опухоли рано появляются регионарные метастазы, присущие именно папиллярным карциномам щитовидной железы. В редких случаях подобную клиническую картину можно наблюдать при фолликулярных и даже медуллярных карциномах щитовид­ной железы [66]. Однако если фолликулярная или солидная структура подобных маленьких карцином щитовидной желе­зы с множественными регионарными метастазами является ис­ключением, то сосочковое их строение можно считать прави­лом.

Существует другая группа высокодифференцированных кар­цином щитовидной железы, которые характеризуются наличием опухолевого узла в железе без регионарных метастазов. Эти два крайних варианта в клиническом проявлении сосочкового рака мы условно обозначили следующим образом:

— метастатический вариант, когда заболевание начинается с по­явления регионарных метастазов, которые длительное время яв­ляются единственным клиническим проявлением опухоли;

— локальный вариант, когда имеется пальпаторно определяе­мый узел в одном из отделов щитовидной железы и нет регионар­ных метастазов.

Дифференцированный рак щитовидной железы 181

При сравнении больных в этих двух группах оказалось, что они имеют целый ряд особенностей и отличаются прежде все­го возрастным составом, темпом роста и размерами первичной опухоли.

Метастатический вариант папиллярного рака щитовидной железы. Отличительной чертой больных этой группы является молодой возраст. Средний возраст больных к началу заболева­ния составил 28,9 ± 0,7 лет. К моменту госпитализации 72,3% больных с метастатическим вариантом были моложе 40 лет, 13,9% не достигли 20 лет.

Другая характерная особенность этой группы — медленный рост первичной опухоли. Средняя продолжительность заболева­ния (от момента появления первых клинических симптомов до госпитализации) у больных с метастатическим вариантом сосоч-кового рака составила 4,7 года. Более чем у 1\₃ больных анамнез был 5 лет и более, а у 16,7% — даже более 10 лет. Несмотря на такой длительный анамнез, наличие значительных по размеру регионарных метастазов, которые нередко поражали все группы лимфатических узлов, средние размеры первичной опухоли со­ставили 1,4±0,13см. У 1/₃ больных первичная опухоль до опе­рации клинически не определялась (Т₀).

Локальный вариант папиллярного рака щитовидной же­лезы наблюдается у более пожилых больных. Средний воз­раст больных в этой группе составил 48,0 + 2,0 лет. Только 26,5% больных были в возрасте до 40 лет, а более половины пациентов (52,8%) — старше 50 лет. В отличие от больных с метастатическим вариантом у больных этой группы был ко­роткий анамнез. Средняя продолжительность заболевания до момента операции составила 1,5 года. У большинства больных анамнез был менее одного года. Несмотря на такой короткий анамнез, первичная опухоль была значительной по размеру и составила в среднем 4,6 ± 0,3 см. При длительном наблюде­нии за больными этой группы у них не было регионарных метастазов даже при возникновении рецидива или гематоген­ных метастазов.

Наконец, существует еще группа больных папиллярным раком щитовидной железы, у которых сначала диагностировали первичную опухоль, а позднее диагностировали регионарные метастазы. Та­кой вариант мы назвали локально-метастатическим. Он занимает

182 Глава 13

промежуточное положение между двумя крайними клинически­ми вариантами сосочкового рака щитовидной железы.

Разумеется, такое распределение является очень условным. Тем более что в основу его положены не только объективные данные, но и анамнестические сведения (время появления регионарных метастазов). Не исключена возможность ошибки при определе­нии локального варианта, который со временем может проявить­ся как локально-метастатический. Это неизбежные издержки любой клинической классификации.

Фолликулярный рак щитовидной железы протекает по типу локального или локально-метастатического вариантов. Средний возраст больных в этой группе составил 49,3 ± 2,3 лет. Первич­ная опухоль у большинства больных была значительных разме­ров (в среднем 4 ± 0,2 см). Таким образом, по возрастному со­ставу больных и темпу роста первичной опухоли фолликуляр­ные карциномы близки к локальному варианту папиллярных опухолей щитовидной железы.

Применительно к папиллярным карциномам нам представля­ется чрезвычайно важным выделение двух крайних вариантов клинического течения. Мы постараемся далее показать, что эти варианты не являются случайными, искусственными, что они от­ражают биологическую сущность процесса и потому определяют лечебную тактику и прогноз.

При типичной локализации регионарные метастазы дифферен­цированного рака щитовидной железы вызывают только асиммет­рию шеи и не сопровождаются болями и другими неврологичес­кими расстройствами. Они имеют вид гладких узлов плотной или плотно-эластической консистенции. Узлы могут быть одиночны­ми, чаще — множественными. Конгломераты узлов всегда имеют четкую границу, не спаяны между собой, не образуют инфильтра­тов и медленно увеличиваются в размерах. Узлы смещаемы отно­сительно подлежащих тканей, не спаяны с кожей. Последняя обыч­но не изменена. При длительном существовании метастатичес­ких узлов кожа над ними может быть истончена, но сравнительно редко изъязвляется.

Необходимо подчеркнуть, что медленный темп роста первич­ной опухоли при метастатическом варианте папиллярных карци­ном является стойким качеством. Мы наблюдали 12 больных, у ко­торых регионарные метастазы сосочкового рака щитовидной же-

Дифференцированный рак щитовидной железы 183

лезы первоначально расценивались как аберрантный зоб и при первом оперативном вмешательстве ограничились удалением ме­тастатических узлов на боковой поверхности шеи. Первичная опухоль у этих больных была удалена только при повторной операции в сроки от 8 до 15 лет после первой операции. Во всех случаях, несмотря на такой длительный срок, первичная опухоль была сравнительно небольших размеров, и оказалось возможным выполнение радикальной операции. Примером может быть сле­дующее наблюдение.

Больной Ф., 44 лет, обратился в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в феврале 1957 г. с жалобами на наличие плотных узлов на боковой поверхности шеи справа. Болен с 1948 г., когда впервые заметил плотный узел на шее справа, который медленно увеличивался. В 1954 г. появился еще один узел на шее справа.

С 1954 г. наблюдался фтизиатром, проведен курс противотубер­кулезной антибактериальной терапии без эффекта. При поступле­нии состояние больного удовлетворительное. Справа по ходу со­судисто-нервного пучка шеи в нижней и средней трети ее опреде­лялся конгломерат плотных, не спаянных между собой узлов общими размерами 6x4 см.

4.03.57 г. произведено удаление конгломерата узлов на боко­вой поверхности шеи справа. Гистологическое заключение: сосоч-ковый (аберрантный) зоб с участками инфильтративного роста. При пересмотре этих препаратов в 1971 г. поставлен диагноз: метаста­зы сосочкового рака в лимфатические узлы. Больной был вызван в НИИ онкологии и госпитализирован.

При осмотре в апреле 1971 г. состояние больного удовлетвори­тельное. Жалоб нет. Работает. Справа, паратрахеально, соответствен­но проекции правой доли щитовидной железы определялся плот­ный гладкий узел 4x5 см.

15.04.71 г. — операция. При ревизии щитовидной железы обна­ружен в верхнем полюсе правой доли плотный узел 3x2 см. В ниж­нем полюсе левой доли узел 2x2 см и в толще левой доли еще два узла размерами до 0,5-0,7 см. Произведена экстирпация щитовид­ной железы. Гистологическое заключение: папиллярный рак щито­видной железы.

Таким образом, через 23 года после появления первых клини­ческих признаков заболевания и через 14 лет после нерадикаль­ной операции, которая заключалась в удалении только регионар­ных метастазов, оказалось возможным выполнение радикально-

184 Глава 13

го оперативного вмешательства. Такое биологическое поведение злокачественной опухоли — явление совершенно уникальное.

Почему микроскопический очаг опухоли дает обширные реги­онарные метастазы, а опухоль значительных размеров, занимаю­щая целую долю или даже всю железу, не метастазирует в реги­онарные лимфатические узлы?

На этот вопрос трудно дать исчерпывающий ответ. Вряд ли можно объяснить склонность к регионарному метастазированию только особенностями лимфатической системы, которая более развита у молодых. Такое объяснение слишком примитивно и механистично. Тем более что у части молодых пациентов (в том числе и у детей) мы наблюдали и локальный вариант опухоли. Кроме того, другие злокачественные опухоли, для которых лимфатические узлы шеи являются регионарными, широко метастазируют в эти узлы у по­жилых пациентов (рак гортани, меланома кожи головы и др.). Следовательно, применительно к сосочковым карциномам щито­видной железы регионарные метастазы не столько свидетельство стадии процесса, сколько выражение прежде всего определенной закономерности роста этих опухолей. Эту особенность биологи­ческого поведения папиллярных карцином можно объяснить с точки зрения теории опухолевой прогрессии как результат неравномерной прогрессии отдельных свойств опухоли (в данном случае несоот­ветствие между темпом роста первичной опухоли и лимфогенным метастазированием).

Можно сделать вывод, что регионарное метастазирование вы-сокодифференцированных папиллярных карцином щитовидной железы в ряде случаев определяет клинику заболевания. Прин­ципиальное различие папиллярного и фолликулярного рака щи­товидной железы в клиническом отношении также проявляется прежде всего в характере метастазирования.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1493 | Нарушение авторских прав