ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак, как легко убедиться на макро- и микроскопических препаратах, а также в клинике, не представляет собой чего-то единого — ни по структуре, ни по биологическим признакам, ни по клинической значимости.
П. А. Герцен, 1934
Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразии структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразователыгого роста, как щитовидная железа.
С. А. Холдин,1938
Эпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы представляют собой чрезвычайно неоднородную группу. Эта неоднородность в значительной степени объясняется особенностями гистогенеза опухолей щитовидной железы.
В паренхиме щитовидной железы выделены три вида клеток, которые отличаются ультраструктурно, гистохимически и функционально [12, 66, 67]. Основную массу клеток паренхимы щитовидной железы составляют фолликулярные клетки, или А-клет-ки, вырабатывающие основной гормон щитовидной железы — тироксин. А-клетка характеризуются низкой активностью сукци-натдегидрогеназы.
Клетки Асканази-Гюртле, или В-клетки, обладают высокой метаболической активностью. Их функция связана с накоплением биогенных моноаминов, в частности серотонина. В В-клетках высока активность сукцинатдегидрогеназы.
С-клетки (парафолликулярные) имеют своеобразную ультраструктуру — в цитоплазме их большое количество секреторных гранул, которые содержат кальцитонин — гормон, обладающий гипокальциемическмми свойствами (см. главу 16). Таким обра-
174 __________________________________________________ Глава 13
зом, щитовидная железа является эндокринным органом, в котором многообразная функциональная деятельность (выработка тироксина, серотонина, кальцитонина) структурно разделена между различными группами клеток, самостоятельными не только функционально, но и в морфологическом, гистохимическом и ги-стогенетическом отношениях.
Гистогенез и морфологическое строение опухолей щитовидной железы определяют особенности прогрессии, что выражается в различии клинических проявлений, прежде всего в темпах роста, характере метастазирования, чувствительности к проводимой терапии, в частности радиочувствительности. Эти особенности определяют прогноз заболевания, который в значительной степени зависит от гистогенеза и степени дифференцировки опухоли. Различия столь ощутимы, что можно с полной уверенностью говорить о самостоятельных нозологических единицах, объединенных в группу злокачественных опухолей щитовидной железы. Отдельные виды карцином щитовидной железы требуют совершенно разных тактических подходов, различаются методами диагностики и, следовательно, требуют самостоятельного рассмотрения.
Основную массу эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы представляют высокодифференцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный раки). Эта самая многочисленная группа составляет около 70-80% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [12, 13, 66, 155]. На Международном симпозиуме, который состоялся в марте 1987 г. в Лейдене и был посвящен дифференцированному раку щитовидной железы, отмечено, что 80-90% всех случаев рака представлены папиллярными и фолликулярными опухолями.
Морфологическое строение опухоли 1089 наблюдавшихся нами больных раком щитовидной железы (601 из них оперированы в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, 252 в МСЧ № 70 и 236 — амбулаторная группа) представлено в табл. 3.
В анализируемой группе больных высокодифференцированные формы опухоли составили подавляющее большинство (87,4%). Характерно, что доля дифференцированных опухолей была одинаковой в группе больных, оперированных в НИИ онкологии, и среди оперированных в других лечебных учреждениях. Следовательно, такое соотношение характерно для больных, которые подвергаются
Дифференцированный рак щитовидной железы 175
Таблица 3 Частота различных морфологических форм рака щитовидной железы
| Оперированы
|
| Ит
|
| Морфологическое строение опухоли
| в НИИ
онкологии
и МСЧ № 70
| в других учреждениях
|
ого
|
| абс. число
| %
| абс. число
| %
| абс. число
| %
| Папиллярный рак
|
| 74,5
|
| 67,8
|
| 73,0
| Фолликулярный рак
|
| 12,9
|
| 19,9
|
| 14,9
| Солидный рак
|
| 9,1
|
| 9,3
|
| 3,0
| Недифференцированный рак
|
| 3,9
|
| 3,0
|
| 3,0
| Всего
|
|
|
|
|
|
| радикальному хирургическому лечению. Дело в том, что больные, страдающие недифференцированными формами опухоли, чаще получают консервативное лечение и не поступают в хирургические стационары.
Несмотря на то, что разделение дифференцированных карцином на папиллярные и фолликулярные формы производится по морфологическим признакам, эти опухоли при большой схожести и общем благоприятном течении имеют ряд существенных различий в клиническом проявлении, характере метастазирова-ния и прогнозе. Эти различия часто настолько выражены, что, по нашему мнению, есть все основания рассматривать эти группы карцином как самостоятельные нозологические единицы. Мы покажем это, рассматривая папиллярные и фолликулярные карциномы в сравнительном аспекте.
Клиническая картина дифференцированного рака щитовидной железы складывается из симптомов, связанных с изменениями непосредственно в самой железе, а также обусловленных наличием регионарных и отдаленных метастазов опухоли.
Необходимо подчеркнуть ошибочность укоренившегося мнения, что патогномоничными признаками рака щитовидной железы является наличие больших размеров несмещаемой опухоли, расстройства дыхания. Все эти признаки — свидетельство далеко зашедшего процесса, когда радикальное лечение практически
176 __________________________________________________ Глава 13
невозможно. Поэтому ориентироваться на такие клинические проявления нельзя. С практической точки зрения, неизмеримо важнее знать начальные проявления заболевания, когда возможно радикальное лечение.
Дифференцированный рак щитовидной железы длительное время не сопровождается какими-то общими расстройствами: нет ни болей, ни лихорадки, не страдает общее состояние и даже работоспособность. Больного беспокоит только сам факт существования узла в проекции щитовидной железы. Нередко больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая является неожиданной находкой при врачебном осмотре. Таким образом, на начальных стадиях клинические проявления дифференцированных карцином имеют много общего с симптомами узлового нетоксического зоба. Исключение составляет метастатический вариант дифференцированного рака, на особенностях которого мы остановимся ниже.
Рак щитовидной железы сравнительно редко сочетается с тиреотоксикозом. По данным ХарьковскогоНИИ эндокринологии, среди 6220 больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, рак щитовидной железы был обнаружен только у 29 (0,5%) пациентов [87]. Наличие тиреотоксикоза длительное время рассматривали даже как некую гарантию в отношении возможности развития злокачественной опухоли щитовидной железы. В последние годы такая точка зрения пересматривается [79]. По данным К. Н. Казеева и соавт., рак щитовидной железы был диагностирован при диффузном токсическом зобе в 4% случаев, при смешанном токсическом зобе — в 5%, а при токсической аденоме — в 2,8% наблюдений.
Существует мнение, что определенную патогенетическую роль в развитии рака щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба играют тиреостимулирующие иммуноглобулины [133].
Среди больных, оперированных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова по поводу дифференцированного рака, мы ни разу не наблюдали симптомов выраженной гиперфункции щитовидной железы. В прошлом тиреотоксикоз был у 5 из 525 больных (0,9%). Такая редкость гипертиреоза у наблюдаемых нами пациентов, вероятно, в первую очередь связана с отбором больных, направляемых в НИИ онкологии. Больные с явлениями тиреотоксикоза обычно попадают в стационары общей лечебной сети, минуя онколога.
Дифференцированный рак щитовидной железы 177
Симптомы тиреотоксикоза могут быть обусловлены как гиперфункцией нормальной ткани щитовидной железы, так и функциональной активностью опухоли, что более характерно для фолликулярных карцином. О подобной активности свидетельствуют рецидивы тиреотоксикоза у оперированных по поводу рака щитовидной железы больных при появлении рецидива или метастазов опухоли.
Вне зависимости от истинной частоты сочетания рака и тиреотоксикоза несомненно одно: гиперфункция щитовидной железы не противоречит возможности существования злокачественной опухоли, хотя такое сочетание встречается относительно редко.
Карциномы щитовидной железы, даже при больших размерах опухоли, занимающей все отделы железы, не сопровождаются клиническими признаками гипотиреоза.
Ведущая жалоба больных дифференцированными карциномами — наличие опухолевого узла в области шеи. При небольших размерах узел чаще располагается в области одного из полюсов доли, плотно прилежит к поверхности трахеи. Плоский, очень плотный (деревянистый), прилежащий к трахее узел — типичный признак сосочкового рака щитовидной железы. Фолликулярные карциномы обычно не имеют такой деревянистой плотности, поверхность их более гладкая, и, как правило, опухоли больше 1,5 см. Маленькие фолликулярные карциномы наблюдаются заметно реже, чем папиллярные раки, которые, напротив, часто не превышают 1 см.
Одним из характерных симптомов рака щитовидной железы принято считать сдавление трахеи и пищевода. Эти симптомы очень характерны для низкодифференцированных карцином щитовидной железы, которые, обладая быстрым инфильтрирующим ростом, достигают значительных размеров, циркулярно охватывают трахею и пищевод, вызывая стеноз этих органов. Дифференцированные карциномы щитовидной железы, в частности, папиллярные раки, растут в виде одиночного узла, который, достигнув определенных размеров, может вызвать смещение трахеи. Однако при таком одностороннем сдавлении стеноз трахеи возможен только при условии, что она будет оттеснена в сторону позвоночника. Поэтому клинические признаки стеноза трахеи при дифференцированном раке щитовидной железы возникают при загрудинной локализации опухоли, вернее частично загрудинной,
178 __________________________________________________ Глава 13
когда нижний полюс опухоли спускается за грудину. В остальных случаях трахея смещается в сторону легко податливых мягких тканей шеи и стеноза ее не возникает даже при выраженной девиации. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что из 525 больных раком щитовидной железы, которые лечились в НИИ онкологии, только 6 человек (1,1%) жаловались на одышку и у 3 пациентов были умеренные явления дисфагии. Эти жалобы были связаны с низким (частично загрудинным) положением опухоли. При папиллярных карциномах, даже при прорастании опухолью стенки трахеи, длительное время нет явлений стеноза, которые могут развиться при увеличении эндотра-хеальной части опухоли (рис. 11).
Одним из первых клинических симптомов дифференцированного рака щитовидной железы может быть осиплость голоса. Такая жалоба заставила обратиться к врачу 4 больных папиллярным раком щитовидной железы; впоследствии больные были оперированы в НИИ онкологии. Характерно, что при этом может и не
Рис. 11. Папиллярный рак щитовидной железы
с множественными метастазами в лимфоузлы шеи и средостения.
Резко расширены вены шеи и передней грудной стенки.
Дыхательных расстройств нет.
Дифференцированный рак щитовидной железы 179
быть прорастания опухоли за пределы капсулы железы и вовлечения возвратного нерва в опухолевый процесс. Такого рода сдав-ление возвратного нерва наблюдалось у тучных людей с короткой шеей и низко расположенной щитовидной железой, нижний полюс которой спускается за грудину и ключицу. Другой, более редкой причиной пареза возвратного нерва может быть сдавле-ние его паратрахеальными метастазами папиллярной карциномы щитовидной железы (1 наблюдение). Таким образом, в отличие от низкодифференцированных карцином при дифференцированном раке щитовидной железы парез возвратного нерва не должен рассматриваться как несомненный признак запущенности процесса и, следовательно, не относится к противопоказаниям для радикального оперативного вмешательства.
В отличие от других новообразований щитовидной железы, в клинической картине дифференцированных карцином ведущую роль нередко играют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Регионарные метастазы могут появиться очень рано, когда первичная опухоль настолько мала, что клинически не определяется. В таких случаях регионарные метастазы являются первым и нередко единственным клиническим проявлением заболевания. Подобные опухоли щитовидной железы получили название «скрытого» рака [66].
По данным ОНЦ РАМН, «скрытый» рак составил 24,3% всех карцином щитовидной железы [66]. К «скрытому» раку относятся все опухоли, которые клинически не определяются (от микроскопических до 1,5 см) и манифестируются только метастазами, преимущественно регионарными, или случайно обнаруживаются при гистологическом исследовании щитовидных желез, удаленных по поводу предполагаемых доброкачественных образований. И. Б. Воронецкий [22] предлагает визуально мелкие очаги рака (до 1 см) и микроскопические опухоли щитовидной железы называть «ранним» раком.
Надо заметить, что оба термина — «скрытый» рак и «ранний» рак — представляются спорными, хотя они и широко приняты в литературе. Вряд ли можно говорить о «скрытом» раке при наличии огромного конгломерата метастатических узлов на шее. Более удачным представляется термин «маленький» рак [12]. «Маленькие» карциномы щитовидной железы называют еще «минимальным», или «малым» раком.
180 Глава 13
В зависимости от размеров первичной опухоли щитовидной железы, N. Kasai [128] предлагает следующие обозначения: «минимальный» рак — опухоли менее 5 мм; «малый» рак — опухоли от 5 до 10 мм; клинический рак — опухоли диаметром более 10 мм.
Вопрос о так называемом «скрытом» раке щитовидной железы обсуждался на Международном симпозиуме в Лейдене (март 1987 г.). Участники симпозиума пришли к заключению, что о «скрытом» раке можно говорить только тогда, когда опухоль выявляется в щитовидной железе, удаленной по другому поводу (не в связи с опухолью щитовидной железы). Карциномы диаметром менее 1 см решено обозначать как «минимальный» рак. Такая трактовка маленьких карцином щитовидной железы нам представляется более логичной.
Биологическое поведение этих опухолей различно. Вполне возможно, что это вообще самостоятельные процессы, резко отличающиеся манерой и темпом роста, а также прогнозом.
Однако все это вопросы терминологии. Главное же заключается в том, что при небольшой, медленно растущей первичной опухоли рано появляются регионарные метастазы, присущие именно папиллярным карциномам щитовидной железы. В редких случаях подобную клиническую картину можно наблюдать при фолликулярных и даже медуллярных карциномах щитовидной железы [66]. Однако если фолликулярная или солидная структура подобных маленьких карцином щитовидной железы с множественными регионарными метастазами является исключением, то сосочковое их строение можно считать правилом.
Существует другая группа высокодифференцированных карцином щитовидной железы, которые характеризуются наличием опухолевого узла в железе без регионарных метастазов. Эти два крайних варианта в клиническом проявлении сосочкового рака мы условно обозначили следующим образом:
— метастатический вариант, когда заболевание начинается с появления регионарных метастазов, которые длительное время являются единственным клиническим проявлением опухоли;
— локальный вариант, когда имеется пальпаторно определяемый узел в одном из отделов щитовидной железы и нет регионарных метастазов.
Дифференцированный рак щитовидной железы 181
При сравнении больных в этих двух группах оказалось, что они имеют целый ряд особенностей и отличаются прежде всего возрастным составом, темпом роста и размерами первичной опухоли.
Метастатический вариант папиллярного рака щитовидной железы. Отличительной чертой больных этой группы является молодой возраст. Средний возраст больных к началу заболевания составил 28,9 ± 0,7 лет. К моменту госпитализации 72,3% больных с метастатическим вариантом были моложе 40 лет, 13,9% не достигли 20 лет.
Другая характерная особенность этой группы — медленный рост первичной опухоли. Средняя продолжительность заболевания (от момента появления первых клинических симптомов до госпитализации) у больных с метастатическим вариантом сосоч-кового рака составила 4,7 года. Более чем у 1\3 больных анамнез был 5 лет и более, а у 16,7% — даже более 10 лет. Несмотря на такой длительный анамнез, наличие значительных по размеру регионарных метастазов, которые нередко поражали все группы лимфатических узлов, средние размеры первичной опухоли составили 1,4±0,13см. У 1/3 больных первичная опухоль до операции клинически не определялась (Т0).
Локальный вариант папиллярного рака щитовидной железы наблюдается у более пожилых больных. Средний возраст больных в этой группе составил 48,0 + 2,0 лет. Только 26,5% больных были в возрасте до 40 лет, а более половины пациентов (52,8%) — старше 50 лет. В отличие от больных с метастатическим вариантом у больных этой группы был короткий анамнез. Средняя продолжительность заболевания до момента операции составила 1,5 года. У большинства больных анамнез был менее одного года. Несмотря на такой короткий анамнез, первичная опухоль была значительной по размеру и составила в среднем 4,6 ± 0,3 см. При длительном наблюдении за больными этой группы у них не было регионарных метастазов даже при возникновении рецидива или гематогенных метастазов.
Наконец, существует еще группа больных папиллярным раком щитовидной железы, у которых сначала диагностировали первичную опухоль, а позднее диагностировали регионарные метастазы. Такой вариант мы назвали локально-метастатическим. Он занимает
182 Глава 13
промежуточное положение между двумя крайними клиническими вариантами сосочкового рака щитовидной железы.
Разумеется, такое распределение является очень условным. Тем более что в основу его положены не только объективные данные, но и анамнестические сведения (время появления регионарных метастазов). Не исключена возможность ошибки при определении локального варианта, который со временем может проявиться как локально-метастатический. Это неизбежные издержки любой клинической классификации.
Фолликулярный рак щитовидной железы протекает по типу локального или локально-метастатического вариантов. Средний возраст больных в этой группе составил 49,3 ± 2,3 лет. Первичная опухоль у большинства больных была значительных размеров (в среднем 4 ± 0,2 см). Таким образом, по возрастному составу больных и темпу роста первичной опухоли фолликулярные карциномы близки к локальному варианту папиллярных опухолей щитовидной железы.
Применительно к папиллярным карциномам нам представляется чрезвычайно важным выделение двух крайних вариантов клинического течения. Мы постараемся далее показать, что эти варианты не являются случайными, искусственными, что они отражают биологическую сущность процесса и потому определяют лечебную тактику и прогноз.
При типичной локализации регионарные метастазы дифференцированного рака щитовидной железы вызывают только асимметрию шеи и не сопровождаются болями и другими неврологическими расстройствами. Они имеют вид гладких узлов плотной или плотно-эластической консистенции. Узлы могут быть одиночными, чаще — множественными. Конгломераты узлов всегда имеют четкую границу, не спаяны между собой, не образуют инфильтратов и медленно увеличиваются в размерах. Узлы смещаемы относительно подлежащих тканей, не спаяны с кожей. Последняя обычно не изменена. При длительном существовании метастатических узлов кожа над ними может быть истончена, но сравнительно редко изъязвляется.
Необходимо подчеркнуть, что медленный темп роста первичной опухоли при метастатическом варианте папиллярных карцином является стойким качеством. Мы наблюдали 12 больных, у которых регионарные метастазы сосочкового рака щитовидной же-
Дифференцированный рак щитовидной железы 183
лезы первоначально расценивались как аберрантный зоб и при первом оперативном вмешательстве ограничились удалением метастатических узлов на боковой поверхности шеи. Первичная опухоль у этих больных была удалена только при повторной операции в сроки от 8 до 15 лет после первой операции. Во всех случаях, несмотря на такой длительный срок, первичная опухоль была сравнительно небольших размеров, и оказалось возможным выполнение радикальной операции. Примером может быть следующее наблюдение.
Больной Ф., 44 лет, обратился в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в феврале 1957 г. с жалобами на наличие плотных узлов на боковой поверхности шеи справа. Болен с 1948 г., когда впервые заметил плотный узел на шее справа, который медленно увеличивался. В 1954 г. появился еще один узел на шее справа.
С 1954 г. наблюдался фтизиатром, проведен курс противотуберкулезной антибактериальной терапии без эффекта. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Справа по ходу сосудисто-нервного пучка шеи в нижней и средней трети ее определялся конгломерат плотных, не спаянных между собой узлов общими размерами 6x4 см.
4.03.57 г. произведено удаление конгломерата узлов на боковой поверхности шеи справа. Гистологическое заключение: сосоч-ковый (аберрантный) зоб с участками инфильтративного роста. При пересмотре этих препаратов в 1971 г. поставлен диагноз: метастазы сосочкового рака в лимфатические узлы. Больной был вызван в НИИ онкологии и госпитализирован.
При осмотре в апреле 1971 г. состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Работает. Справа, паратрахеально, соответственно проекции правой доли щитовидной железы определялся плотный гладкий узел 4x5 см.
15.04.71 г. — операция. При ревизии щитовидной железы обнаружен в верхнем полюсе правой доли плотный узел 3x2 см. В нижнем полюсе левой доли узел 2x2 см и в толще левой доли еще два узла размерами до 0,5-0,7 см. Произведена экстирпация щитовидной железы. Гистологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы.
Таким образом, через 23 года после появления первых клинических признаков заболевания и через 14 лет после нерадикальной операции, которая заключалась в удалении только регионарных метастазов, оказалось возможным выполнение радикально-
184 Глава 13
го оперативного вмешательства. Такое биологическое поведение злокачественной опухоли — явление совершенно уникальное.
Почему микроскопический очаг опухоли дает обширные регионарные метастазы, а опухоль значительных размеров, занимающая целую долю или даже всю железу, не метастазирует в регионарные лимфатические узлы?
На этот вопрос трудно дать исчерпывающий ответ. Вряд ли можно объяснить склонность к регионарному метастазированию только особенностями лимфатической системы, которая более развита у молодых. Такое объяснение слишком примитивно и механистично. Тем более что у части молодых пациентов (в том числе и у детей) мы наблюдали и локальный вариант опухоли. Кроме того, другие злокачественные опухоли, для которых лимфатические узлы шеи являются регионарными, широко метастазируют в эти узлы у пожилых пациентов (рак гортани, меланома кожи головы и др.). Следовательно, применительно к сосочковым карциномам щитовидной железы регионарные метастазы не столько свидетельство стадии процесса, сколько выражение прежде всего определенной закономерности роста этих опухолей. Эту особенность биологического поведения папиллярных карцином можно объяснить с точки зрения теории опухолевой прогрессии как результат неравномерной прогрессии отдельных свойств опухоли (в данном случае несоответствие между темпом роста первичной опухоли и лимфогенным метастазированием).
Можно сделать вывод, что регионарное метастазирование вы-сокодифференцированных папиллярных карцином щитовидной железы в ряде случаев определяет клинику заболевания. Принципиальное различие папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы в клиническом отношении также проявляется прежде всего в характере метастазирования.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1484 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|