АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 20 ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Первичный гиперпаратиреоз — это заболевание, обусловлен­ное гиперфункцией паратиреоидной железы (одной или несколь­ких) вследствие их самостоятельного (первичного) поражения патологическим процессом (аденома, гиперплазия, рак)*.

Первичный гиперпаратиреоз было принято считать редким за­болеванием.

Большинство отечественных авторов обладает сравнительно небольшим числом клинических наблюдений. В зарубежной ли­тературе последнего десятилетия, напротив, имеются многочислен­ные сообщения о значительном количестве больных первичным гиперпаратиреозом. Это связано, несомненно, с улучшением ди­агностики, позволившей выявлять ранние или даже доклиничес­кие формы заболевания. Кардинальные изменения диагностики гиперпаратиреоза связаны с двумя принципиальными достиже­ниями:

— внедрением многоканальных автоанализаторов, позволяю­щих одномоментно оценивать несколько физико-химических па­раметров крови, в том числе и кальций;

— разработкой радиоиммунологического метода прямого оп­ределения содержания паратгормона в крови.

Внедрение методик определения кальция в крови дало воз­можность создать скрининговые программы и обследовать боль­шие группы людей (здоровых, амбулаторных больных, больных,

Вторичный гиперпаратиреоз является результатом компенсаторной гиперплазии и гиперфункции околощитовидных желез, развивающейся в ответ на длительную гипокальциемию вследствие хронической почечной недостаточности (почечная форма вторичного гиперпаратиреоза) или на­рушения абсорбции кальция в кишечнике (кишечная форма). Псевдоги-перпаратирсоз является результатом эктопической продукции паратгормо­на и наблюдается при некоторых злокачественных опухолях (рак молоч­ной железы, рак бронха).

332__________________________________________________ Глава 20

находящихся в стационарах). В результате такого обследования было показано, что заболеваемость первичным гиперпаратирео-зом на порядок выше, чем казалось ранее, и составляет от 50 до 200 случаев на 100 000 населения ежегодно.

При тщательном обследовании населения частота заболевания может достигать 1:200 [50]. Сегодня первичный гиперпаратире-оз относится к числу наиболее частых эндокринопатий и занима­ет третье место после болезней щитовидной железы и сахарного диабета [40].

Заболеваемость выше среди женщин и линейно растет с воз­растом [138].

Значительная разница между частотой клинически выражен­ного гиперпаратиреоза и числом больных с доклиническими фор­мами заболевания, которые проявляются только гиперкальцие-мией, позволяют полагать, что процесс прогрессирует очень мед­ленно и долго может оставаться на субклинической стадии.

■ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Клиническая картина гиперпаратиреоза чрезвычайно пестра и многолика. Как всякое хроническое заболевание, это длитель­ный прогрессирующий процесс, проявления которого постепенно, часто волнообразно нарастают от минимальных, едва заметных, до резко выраженных.

Классические симптомы, связанные с поражением костей и почек, выявляются в далеко зашедших стадиях заболевания. Диагностика гиперпаратиреоза при изменениях скелета, кото­рые считались классическими признаками этого заболевания, сегодня не может удовлетворять клиницистов. Это примерно то же самое, что диагностировать гепатит при наличии цирроза и портальной гипертензии. Поэтому важнейшее значение при­обретают признаки начинающегося заболевания. Эти призна­ки, к сожалению, не специфичны.

Заболевание начинается с общих явлений: адинамия, прогрес­сирующая мышечная слабость, особенно в нижних конечностях.

Больные жалуются на слабость в ногах, особенно трудно под­ниматься по лестнице. Все это происходит на фоне прогрес-

Гиперпаратиреоз 333

сирующего похудания, которое бывает столь выраженным, что заставляет врача думать о злокачественной опухоли. Прогрес­сирующая мышечная слабость сопровождается некоторыми нервно-психическими расстройствами: вялостью, снижением ра­ботоспособности, депрессией, потерей интереса к работе; сни­жением памяти. Признаки, характерные именно для гиперпа-ратиреоза, появляются позднее. Эти нарушения касаются всех систем, но, в первую очередь, костей, почек и желудочно-кишеч­ного тракта.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов в кли­нической картине заболевания выделяют три формы гиперпара-тиреоза:

— костную;

— почечную;

— висцеральную (абдоминальную или желудочно-кишечную). Ж. Майер [56] выделяет еще паратиреотоксическую форму

заболевания, которая характеризуется тяжелым злокачественным течением и сопровождается выраженными признаками общей ин­токсикации, вплоть до паратиреотоксического криза.

Очень часто наблюдают смешанные формы, когда имеется ком­бинация поражений почек, скелета и желудочно-кишечного трак­та, с преобладанием какого-то одного клинического проявления заболевания.

Частота отдельных клинических форм гиперпаратиреоза за последние 20 лет отчетливо изменилась.

Эпидемиологические исследования, проведенные в начале 80-х годов в США, выявили заметные сдвиги в соотношении от­дельных клинических форм первичного гиперпаратиреоза [138, 154]. Из 111 больных первичным гиперпаратиреозом, которых наблюдали G. Mundy и соавт. [138], ни у кого не было рентгено­логических признаков поражения костей, и лишь у 7 пациентов были обнаружены признаки мочекаменной болезни. У 57% боль­ных этой группы диагноз был поставлен только на основании выраженной стойкой гиперкальциемии.

По данным клиники Мейо [154], всего 8% больных первич­ным гиперпаратиреозом имеют рентгенологические признаки по­ражения костей. G. Mundy [138], Д. Хит, С. Маркс [85] также считают, что в настоящее время большинство пациентов, страда­ющих первичным гиперпаратиреозом, не имеют типичного пора-

334 Глава 20

жения костей. R. Rossi и соавт. [146] обобщили большой клини­ческий опыт и пришли к выводу, что до середины 60-х годов пре­обладали формы с поражением скелета и почек, а последние 20 лет отчетливо превалируют нервно-мышечные и психические симп­томы заболевания.

J. Bilezicizian и соавт. [143] приводят сводные литературные данные о частоте различных клинических форм первичного ги-перпаратиреоза за последние 30 лет (табл. 17).

Как видно из приведенных данных, за последние 20 лет резко возросла частота бессимптомных форм заболевания, что объяс­няется внедрением современных биохимических методов обсле­дования.

Таким образом, соотношение различных клинических форм первичного гиперпаратиреоза определяется уровнем диагности­ки этого заболевания. Значительная доля костных форм с выра­женными клиническими и рентгенологическими признаками по­ражения скелета, несомненно свидетельствует о серьезных недо­статках в распознавании гиперфункции околощитовидных телец. Иными словами, клиническая форма первичного гиперпаратире­оза является отражением стадии заболевания.

Поскольку основным местом приложения воздействия гормо­на околощитовидных желез является эпителий извитых почеч­ных канальцев, ведущее место в патогенезе гиперпаратиреоза занимают, несомненно, нарушения функции почек. Под влияни­ем паратгормона (его избыточного содержания) снижается реаб-сорбция неорганического фосфора в почечных канальцах, боль­шая часть фосфора выделяется с мочой, и концентрация его в кро-

Таблица 17 Частота отдельных клинических форм

первичного гиперпаратиреоза (сводные литературные данные, в %)

Гиперпаратиреоз 335

ви снижается. Это является пороговым раздражителем для по­ступления фосфора в кровь из его депо, т. е. костей. Около 80% фосфора находится в костях в соединении с солями кальция. Поэтому поступление в кровь фосфора сопровождается извлече­нием из костей и кальция, с которым фосфор находится в хими­ческом соединении. В результате этих процессов развиваются основные, свойственные гиперпаратиреозу, нарушения — гипофос-фатемия и гиперкальциемия. Повышение уровня кальция в кро­ви приводит к повышению его выделения почками, развивается гиперкальциурия. В дальнейшем возможны несколько вариантов течения заболевания.

При почечных формах преобладает процесс формирования камней (нефролитиаз, уролитиаз), а деминерализация скелета не происходит за счет повышения всасывания алиментарного каль­ция и витамина D в кишечнике.

При костных формах, напротив, нарушаются процессы всасы­вания кальция и витамина D в кишечнике, и потери кальция не восстанавливаются, что приводит к прогрессирующей деминера­лизации скелета.

Костная форма гиперпаратиреоза. Поражения опорно-дви­гательного аппарата — классическое проявление гиперпарати­реоза. В сознании многих клиницистов и сегодня гиперпарати­реоз ассоциируется с генерализованной фаброзной остеодистро-фией (болезнью Реклингхаузена). Заболевание начинается с болей в различных отделах скелета — в области кистей и запястий, а позднее в конечностях, ребрах, крупных суставах, позвоночнике, костях таза. Сначала боли связаны с движением и проходят в по­кое, но постепенно становятся упорными и настолько интенсив­ными, что приковывают больных к постели. Заболевание неред­ко носит волнообразный характер, и возможны периоды ослабле­ния и даже исчезновения болей, которые возникают вновь и становятся еще более интенсивными. Такого рода жалобы обыч­но расцениваются врачом как проявление радикулита, радику-лоневрита или полиартрита. Заболевание сопровождается про­грессирующим похуданием больного и выраженной мышечной слабостью, поэтому часто возникает подозрение в отношении зло­качественной опухоли. Деминерализация костей приводит к де­формации скелета, обусловленной мягкостью костей, неправиль­но сросшимися переломами, а также формированием костных

336 Глава 20

кист. За счет снижения высоты тел позвонков уменьшается рост. Иногда именно снижение роста является первым симптомом, на который обращает внимание больной. Появляется повышенная ломкость костей. Возникновение перелома после незначительной травмы, а то и без травмы, множественные повторные малоболез­ненные переломы — характерные проявления гиперфункции око­лощитовидных желез. Надо еще раз отметить, что такого рода изменения со стороны скелета — признаки далеко зашедшего процесса.

Одним из первых клинических проявлений заболевания мо­гут быть эпулиды, возникающие в области челюстей, сопровож­дающиеся расшатыванием и выпадением зубов, и вследствие это­го рано обращающие внимание больного.

Решающее значение для диагностики костной формы гиперпа-ратиреоза имеет рентгенологическое обследование скелета. Рен­тгенологическая картина гиперпаратиреоидной остеодистрофии очень многообразна. Поражение скелета может носить генерали­зованный характер, но чаще поражаются отдельные кости, кото­рые подвергаются наибольшей функциональной нагрузке (бедро, позвонки, кости голени). Основными рентгенологическими про­явлениями гиперпаратиреоза являются:

— диффузный остеопороз;

— патологические переломы;

— образование костных кист.

Очень характерна картина диффузного остеопороза с истон­чением кортикального слоя. Одним из первых рентгенологичес­ких признаков гиперпаратиреоза может быть субпериостальная резорбция фаланг. Рассасывание кости прогрессивно нарастает, истончается кортикальный слой, и на отдельных участках появ­ляются кисты, иногда множественные. При больших кистах осо­бенно велика опасность патологического перелома.

Изменения в плоских костях характеризуются отдельными вздутиями и разволокнением кортикального слоя. Для костей черепа характерен мелконоздреватый остеопороз с множествен­ными круглыми просветлениями.

Наряду с изменениями в костях наблюдаются изменения сус­тавов типа деформирующего артроза.

Изменения почек при первичном гиперпаратиреозе. Одним из ранних симптомов первичного гиперпаратиреоза может быть

Гиперпаратиреоз __________________________________________ 337

полиурия и полидипсия. Эти симптомы могут настолько прева­лировать в клинической картине, что создается впечатление ги-пофизарного диабета (несахарный диабет). Указанные симпто­мы являются следствием нарушений канальцевой реабсорбции. В отличие от несахарного диабета у больных, страдающих гипер-паратиреозом, обильное питье даже временно не утоляет жажду, а применение питуитрина не сказывается на полиурии. Этот важ­ный признак может быть использован для дифференциальной диагностики и определения генеза полиурии.

Классическим проявлением поражения почек при гиперпара-тиреозе является формирование камней (в почках, мочевых пу­тях, мочевом пузыре). По меньшей мере у 35% больных гиперпа-ратиреозом находят камни в почках и мочевыводящих путях. В 10-15% случаев упорно протекающего нефролитиаза причиной его является гиперпаратиреоз. Упорное образование камней, осо­бенно двусторонних и/или фосфатных, должно быть подозри­тельно в отношении поражения околощитовидных желез. Надо заметить, что проявления мочекаменной болезни, особенно у мо­лодых пациентов, являются показанием для обследования состо­яния минерального обмена.

Формирование камней клинически проявляется обычными признаками мочекаменной болезни. Но в связи с тем, что фор­мируются крупные (коралловые) камни, нарушается дренаж­ная функция мочевыводящих путей, присоединяется восходя­щая инфекция и развивается пиелонефрит с последующей про­грессирующей почечной недостаточностью, азотемией и почечной гипертензией. Одним из проявлений хронической почечной недостаточности может быть нарушение концентрационной функции почек, свидетельством которой является стойкая изо-гипостенурия на фоне полиурии. По данным Ж. Майера [56], у 95% больных гиперпаратиреозом плотность мочи не превы­шала 1,015.

Позднее присоединяется нефрокальциноз, при котором стра­дает непосредственно паренхима органа. Заболевание протекает скрыто и проявляется восходящим пиелонефритом и /или про­грессирующей почечной недостаточностью. Это наиболее тяже­лая в прогностическом отношении форма гиперпаратиреоза.

Гиперпаратиреоидные висцеропатии. Гиперпаратиреоз часто сопровождается расстройствами функции желудочно-кишечного

338 Глава 20

тракта. Жалобы больных на тошноту, рвоту, запоры, отсутствие аппетита, боли в эпигастрии очень характерны. По литературным данным, у 15—27% больных первичным гиперпаратиреозом на­блюдается язва желудка, которая может быть единственным кли­ническим проявлением заболевания. Такая «эндокринная» язва отличается тяжелым клиническим течением, резистентностью к консервативной терапии, склонностью к рецидивам, сопровож­дается повторными кровотечениями и перфорациями. Харак­терно развитие острых язв желудка.

Первичный гиперпаратиреоз может сопровождаться явлени­ем хронического панкреатита с формированием камней в прото­ках поджелудочной железы. В связи с этим больные с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, не поддающиеся кон­сервативной терапии и имеющие склонность к желудочному кро­вотечению, а также пациенты с хроническим панкреатитом с за­тяжным, прогрессирующим течением должны быть обследованы в отношении функции паратиреоидных желез.

Генез язвенной болезни при гиперпаратиреозе не ясен. Веро­ятно, определенную роль в развитии паратиреоидных язв играет гиперкальциемия, кальциноз и тромбоз внутриорганных сосудов и связанные с этим нарушения трофики слизистой желудка.

По данным Н. С. Кузнецова и соавт. [50], около 1-3% всех случаев первичного гиперпаратиреоза входит в синдром МЭН (см. главу 14).

В таких случаях дисплазия околощитовидных желез (адено­мы и гиперплазия) связана с определенными генетическими де­фектами, свойственными этому синдрому. В остальных случаях причины изменений околощитовидных желез не ясны. Существует мнение об аутоиммунной природе первичного гиперпаратиреоза, выделены моноклональные антитела к паратиреоидной ткани, способные стимулировать секрецию паратгормона [40].

Гиперпаратиреоидный криз. На фоне обычно торпидного, дли­тельного течения гиперпаратиреоза может остро развиться чрез­вычайно тяжелое состояние, которое получило название гипер-паратиреоидного криза. Это осложнение встречается сравнительно редко. В основе гиперпаратиреоидного криза лежит острое по­вышение содержания кальция в крови. Однако патогенез этого состояния не совсем ясен. Существует мнение, что криз развива­ется, когда гиперкальциемия превышает какой-то критический

Гиперпаратиреоз 339

уровень. Однако представления о величине этого критического уровня противоречивы.

Содержание кальция в крови при кризе достигает 3,5-5 ммоль/л (14-20 мг%). Однако криз может развиться и при более низком уровне кальция [56, 74, 83, 143].

Примечательно, что нет строгого параллелизма между тяжес­тью криза и уровнем кальция в крови.

Отсутствие строгой зависимости между степенью гиперкальци-емии и тяжестью криза, а также и самой возможностью развития криза, позволяют предполагать, что возникновение этого тяжело­го состояния связано еще с какими-то неизвестными факторами. В этой связи заслуживают внимания значительные сосудистые изменения, свойственные гиперфункции около щитовидных желез. Длительная хроническая гиеркальциемия вызывает кальциноз стенок сосудов различных органов (головного мозга, сердца, по­чек). В результате сосудистых нарушений, а также в связи с каль-цификатами, возникающими в тканях этих органов, образуются обширные участки некроза и кровоизлияний. Одним из ведущих факторов тонатогенеза при гиперпаратиреоидном кризе является внутрисосудистый тромбоз, который приобретает характер распро­страненной внутрисосудистой коагуляции с инфарктами различ­ных органов [74]. Однако гиперкальциемия у больных с первич­ным гиперпаратиреозом нередко существует в течение длительного времени и не сопровождается такими тяжелыми сосудистыми нарушениями. Это, вероятно, не единственный вариант течения патологического процесса.

Остается неясным, что же приводит к внезапному выбросу значительного количества кальция в кровь при кризе. Известно только, что провоцирующими развитие криза факторами могут быть травмы костей (переломы или операции на костях), длитель­ная иммобилизация или ограничение подвижности (длительное пребывание в постели), то есть длительная адинамия, инфекция, беременность, дегидратация. Грубая травматичная пальпация аде­номы околощитовидного тельца также может провоцировать раз­витие криза. Причиной гиперпаратиреоидного криза может быть кровоизлияние в околощитовидное тельце (или аденому), сопро­вождающееся одномоментным выбросом большого количества гормона в кровь. Однако известно, что криз может развиться и без всякой видимой причины [74].

340 __________________________________________________ Глава 20

В клинической картине гиперпаратиреоидного криза на началь­ных стадиях преобладают признаки нарушения водно-электро­литного баланса и прогрессирующей почечной недостаточности. Первыми симптомами этого состояния могут быть боли в эпига-стрии, тошнота, неукротимая рвота, жажда, боли в мышцах, выра­женная мышечная слабость и адинамия. Кратковременная поли-урия сменяется олигурией и анурией с быстро нарастающей азо­темией. Возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. На этом фоне возможно развитие острых язв желудка и желудочного кровотечения. В дальнейшем нарастают признаки общей интоксикации и нарушения функций ЦНС. Раз­вивается эксикоз, высокая гипертермия, на фоне которых появ­ляются психоневрологические нарушения: сонливость, спутан­ность сознания, переходящая в кому, или, напротив, возбуждение, переходящее в острый галлюцинаторный психоз. В терминаль­ной стадии возникают необратимые изменения ЦНС, торможение дыхательного центра, сосудистый коллапс, кома. Летальность при кризе достигает 65% [74].

Диагностика криза в случаях, когда известно, что больной стра­дает гиперфункцией паратиреоидных желез, не вызывает затруд­нений. В тех же случаях, когда нет соответствующих анамнести­ческих данных, распознавание природы этого тяжелого состоя­ния может быть крайне затруднительным. В литературе описан один специфичный для хронический гиперкальциемии симптом — это ободковый кератит, своеобразный кальциноз роговицы, раз­вивающийся в результате отложения кальция по ее периферии [74, 83]. Разумеется, решающее значение для постановки диагно­за имеют результаты биохимических исследований и, прежде все­го, уровня кальция в крови.

Большинство клиницистов считают, что развитие криза явля­ется показанием к экстренной операции, которая заключается в удалении аденомы околощитовидной железы. По литературным данным, летальность при гиперкальциемическом кризе при кон­сервативном лечении достигает 60% и даже 100%, а при успешной паратиреоидэктомии снижается до 24~40% [74, 143].

Оперативному вмешательству предшествует предоперацион­ная подготовка, направленная на коррекцию водно-электролит­ного дисбаланса, стабилизацию гемодинамики.

Гиперпаратиреоз __________________________________________ 341

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1298 | Нарушение авторских прав