ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. При определении гистологического типа опухоли щитовидной железы мы пользовались Международной гистологической классификацией (ВОЗ
При определении гистологического типа опухоли щитовидной железы мы пользовались Международной гистологической классификацией (ВОЗ, 1980). Несмотря на то что папиллярные раки составляют самую значительную группу злокачественных новооб-
238 Глава 13
разований щитовидной железы, морфологическая трактовка их часто вызывает значительные трудности, которые объясняются, с одной стороны, высокой степенью дифференцировки клеток, а с другой — неоднородностью структуры опухоли. Так, папиллярные опухоли, кроме сосочковых элементов, часто содержат фолликулярные, а иногда и солидные структуры. Соотношение папиллярных и фолликулярных элементов позволяет относить опухоль к папиллярному типу [66, 67, 120]. Н. Ю. Бомаш [12] полагает, что для определения гистотипа таких смешанных опухолей решающее значение имеет «манера роста». Образование в зоне инфильтративного роста кистозных структур позволяет относить опухоль к папиллярному типу. Наличие в зоне роста фолликулярных элементов она расценивает как признак фолликулярного рака.
Папиллярные карциномы щитовидной железы имеют характерную макроскопическую картину. Первичная опухоль обычно представляет собой узел, плотный на ощупь, на разрезе — желтоватого цвета с ворсинчатой поверхностью и белесоватой тяжистостью. Иногда скальпелем можно почувствовать характерную шероховатость поверхности за счет обилия известковых включений. Отложения извести могут быть столь значительны, что опухоль режется с трудом. Граница опухоли на одних участках прослеживается четко, на других — несколько смазана. Папиллярные карциномы обычно не имеют капсулы, которая всегда четко выражена в аденомах. В большинстве случаев опухоль имеет вид однородного узла, а иногда состоит из более компактного участка и кисты с толстой фиброзной капсулой. При этом размеры кисты могут намного превышать величину компактной части опухоли. Склонность к образованию кист Н. Ю. Бомаш считает патогно-моничным признаком папиллярного рака щитовидной железы. Наличие большой кистозной полости может симулировать обычный зоб. При папиллярном раке на стенке кисты можно обнаружить сосочковые разрастания. При так называемых маленьких склерозирующих карциномах опухоль имеет вид небольшого звездчатого рубца.
Регионарные метастазы папиллярного рака щитовидной железы могут выглядеть двояко. Обычно это гладкие, округлой формы, синюшного цвета, мягко-эластической консистенции узлы, имеющие на разрезе вид толстостенной кисты, как правило, многокамерной, заполненной бурой жидкостью. На стенках кисты
Дифференцированный рак щитовидной железы 239
видны сосочковые разрастания, часто имеются участки обызвествления. Иногда это плотные, гладкие, четко отграниченные друг от друга узлы, желтовато-серого цвета на разрезе, с зернистой поверхностью и хорошо выраженной фиброзной капсулой. Метастазы папиллярного рака щитовидной железы обычно имеют значительные размеры, в среднем 2-3 см. Опухоль, как правило, полностью замещает ткань узла.
Основные морфологические признаки папиллярного рака щитовидной железы:
— наличие сосочковых структур;
— характерная особенность ядер, так называемые ground-glass nuclei (ядра типа матового стекла);
— наличие псаммозных телец (psammos — песок);
— наклонность к кистообразованию, особенно отчетливо выраженная в регионарных метастазах.
Сосочковые структуры являются типичным морфологическим признаком папиллярного рака. Однако первичная опухоль может состоять из различных комбинаций сосочковых, фолликулярных и солидных структур. Несмотря на такой структурный полиморфизм, характерный для папиллярных карцином, клеточный состав каждой опухоли очень однородный и сохраняется во всех структурах.
Мы относили опухоль к папиллярному раку даже при наличии минимального количества сосочковых структур. В таких смешанных, иногда преимущественно фолликулярных опухолях в зоне роста можно видеть кистозные полости с короткими грубыми сосочками. В метастазах этих карцином сосочковые структуры часто выражены более отчетливо. Смешанные папиллярно-фолликулярные карциномы, по нашему мнению, нельзя рассматривать как нечто самостоятельное, поскольку именно папиллярный компонент определяет их клиническое поведение и резко отличает от своеобразной группы фолликулярных раков.
Совершенно особую группу составили опухоли, которые мы назвали полиморфным капиллярным раком и которые наряду с сосочковыми структурами имели участки, различные по объему, построенные из полиморфных клеток с многочисленными митозами. Полиморфные папиллярные раки обладают выраженным инвазивным ростом, рано метастазируют гемато-
240 __________________________________________________ Глава 13
генным путем и протекают очень бурно. Мы наблюдали такое строение опухоли у 7 больных. Следует подчеркнуть, что даже небольшие участки полиморфного строения определяют клиническое течение заболевания. Вопрос о том, уместно ли рассматривать эти опухоли в группе папиллярных карцином, представляется, конечно, спорным: они ведут себя как анапла-стические опухоли щитовидной железы.
Многофокусность роста мы наблюдали в 55% случаев папиллярного рака щитовидной железы. При отдельных клинических вариантах частота этого признака была различной, но максимальной при метастатическом варианте (61,2%). Многофокусность, как правило, наблюдалась при небольших размерах первичной опухоли и преимущественно в пределах одной доли железы.
Обращает на себя внимание несоответствие между частотой микроскопически определяемой мультицентричности папиллярных карцином и макроскопическими множественными фокусами рака. Множественные (видимые глазом) очаги опухоли были обнаружены в выделенных нами вариантах соответственно в 16,4%, 13% и 6,4% наблюдений. Эти данные еще раз подтверждают мнение о том, что микроскопические очаги папиллярного рака, вероятно, не всегда реализуются в проявляющуюся клинически опухоль.
Регионарные метастазы папиллярного рака обычно повторяют строение первичной опухоли. В метастазах смешанных карцином сосочковый компонент нередко выражен в большей степени, чем в первичной опухоли.
Основная структурная единица фолликулярных карцином — фолликул. Фолликулы могут быть различной величины, почти все они содержат коллоид. Эпителий, выстилающий фолликулы, как правило, лишен признаков полиморфизма и атипии, митозы редки. Такие зрелые фолликулы могут имитировать нормальную ткань щитовидной железы или аденому. В связи с этим диагностика фолликулярных карцином щитовидной железы крайне затруднительна [12, 66]. Именно при этих опухолях допускается максимальное число диагностических ошибок.
Кроме фолликулярных структур, в опухолях нередко наблюдаются трабекулярные и солидные элементы, соотношение которых может быть различным в отдельных участках опухоли (рис. 18).
Дифференцированный рак щитовидной железы 241
Рис. 18. Морфологическая картина дифференцированного рака щитовидной железы (окраска гематоксилином-эозином): а — сосочковые структуры, х120; б — фолликулярные структуры в папиллярном раке, х72; в — россыпи псаммозных телец в строме опухоли, х72; г — маленький склерозирующий рак, х15; д — сосочковые разрастания в кисте, х72; е — фолликулярный рак, х120.
242 __________________________________________________ Глава 13
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1211 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|