ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
В типичных случаях диагностика диффузного токсического зоба не вызывает трудностей. Жалобы больных и характерные внешние проявления заболевания (беспокойное поведение, блеск глаз, теплая влажная кожа, тремор и, наконец, видимое глазом увеличение щитовидной железы и тахикардия) позволяют поставить диагноз даже без специальных диагностических процедур.
Среди дополнительных методов исследования в диагностике токсического зоба важное место занимают радионуклидные, позволяющие оценить функцию щитовидной железы. Наиболее информативным методом исследования больного диффузным токсическим зобом является радиоиммунологический анализ, включающий определение концентрации тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4) и ТТГ в крови. Радионуклидное сканирование при токсическом зобе позволяет диагностировать узловые образования в железе и оценить их функциональную активность. Последнее обстоятельство очень важно для клинициста, поскольку наличие узла (или даже подозрение на наличие узла) может быть основанием для оперативного вмешательства.
Количество ошибочных заключений при оценке сканографи-ческих данных составляет 32,5%, что несколько выше, чем ошибка по данным клинического обследования — 23,5%. Однако если при оценке клинических данных хирург «склонен» к уменьшению числа больных с наличием узловых изменений в щитовидной железе, что связано с невозможностью пальпаторно определить узлы диаметром менее 1,5-2 см, то при оценке сканографи-ческих данных, напротив, значительно возрастает количество ложноположительных заключений.
Причинами этого, по нашему мнению, являются, во-первых, неравномерность поглощения радиофармпрепарата тканью железы, создающая впечатление наличия множественных функционирующих узлов, во-вторых, неравномерное развитие долей, когда обладающая большей массой (обычно правая) накапливает радиофармпрепарат более интенсивно, создавая впечатление «горячего узла», а иногда почти полностью блокируя поглощение другой доли, что приводит к ошибочному заключению о наличии
Диффузный токсический зоб 81
у больного «токсической аденомы». При совпадении результатов клинического и сцинтиграфического методов точность распознавания узловых образований возрастает до 82,3%.
Наиболее информативным методом для определения узлов в щитовидной железе является УЗИ. По данным литературы, точность его в сочетании со сцинтиграфией превышает 95%.
Иммунологические исследования, важность которых при диффузном токсическом зобе вытекает из самой природы заболевания, должны включать определение тиреостимулирующих антител, оценку супрессорной активности Т-лимфоцитов и имму-ногенетическое типирование. Комплексное применение этих методик позволяет всесторонне оценить нарушение иммунного гомеостаза.
Методичное обследование больного позволяет в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз. Однако существенные трудности могут возникнуть у больных с патологическими процессами в нервной системе или врожденным экзофтальмом в сочетании с нетоксическим зобом. Источником ошибки может стать также преобладание в картине заболевания поражения отдельных систем или органов, чаще сердечно-сосудистой системы, маскирующей остальные проявления тиреотоксикоза, с чем нередко приходится сталкиваться у пожилых больных. И напротив, симптоматика при туберкулезе, злокачественных опухолях может быть расценена как проявления тиреотоксикоза. Необходимо также помнить о возможности возникновения тиреотоксикоза при интенсивном поступлении тиреоидных гормонов с лекарственными препаратами (медикаментозный тиреотоксикоз).
ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
В настоящее время для лечения токсического зоба применяются 3 основных метода: терапия тиреостатическими препаратами, использование радиоактивного йода и хирургическое лечение.
Консервативное лечение. Медикаментозное лечение токсического зоба используется как в качестве самостоятельного метода, так и для подготовки к оперативному вмешательству. Как самостоятельный метод медикаментозная терапия, как правило, исполь-
82____________________________________________________ Глава 5
зуется в тех случаях, когда увеличение щитовидной железы не превышает III степени, независимо от возраста больного и тяжести тиреотоксикоза.
Из большого количества веществ, обладающих антитиреоид-ной активностью, в настоящее время наибольшее распространение получили производные имидазола, и прежде всего мерказо-лил (метимазол). Являясь синтетическим тиреостатиком, препарат ускоряет выведение йодидов из щитовидной железы, угнетает активность ферментных систем, что приводит к торможению йодирования тиреоглобулинов и превращения дийодтирозина в тироксин. Мерказолил оказывает также иммунодепрессивное действие, приводя к прекращению выработки в ряде случаев ТСИГ. Эффект действия препарата, как и других тиреостатиков, проявляется лишь спустя некоторое время (3-6 нед) после начала приема, поскольку запас коллоида в железе служит источником гормона. Подбор дозы осуществляется индивидуально. Начальная суточная доза мерказолила обычно составляет при легкой форме заболевания 20-30 мг, а при средней и тяжелой — 40-60 мг. После достижения эутиреоидного состояния дозу постепенно снижают до «поддерживающей», которая для мерказолила составляет от 5 до 10 мг/сут.
Меньшее распространение для лечения токсического зоба получили такие препараты, как калия перхолат и лития карбонат. Медикаментозная терапия приводит к устранению тиреотоксикоза у 50-75% больных.
Лечение должно быть длительным и непрерывным. Однако стойкий эффект от медикаментозной терапии удается получить только у 20-35% больных ДТЗ [20, 42, 70]. Частота рецидивов тиреотоксикоза после консервативного лечения в зависимости от длительности наблюдения колеблется от 35 до 80% [42, 70].
Спорным остается вопрос, как долго следует продолжать поддерживающую терапию тиреостатиками на фоне эутиреоза. Обычно такая поддерживающая терапия проводится в течение 6 мес — 1 года [83].
Антитиреоидные препараты, прежде всего группы имидазола, обладают некоторыми нежелательными побочными свойствами. Они могут оказывать повреждающее действие на систему кроветворения, приводя к гранулоцитопении и даже к агранулоцитозу у 0,2% больных. Лечение ими следует проводить под контролем
Диффузный токсический зоб 83
за состоянием белой крови, производя лейкограмму не реже одного раза в неделю. Тиреостатики могут вызывать аллергические реакции, проявляющиеся в появлении кожных высыпаний, лихорадки, конъюнктивита, болей в суставах и др.
Реакции повышенной сенсибилизации обычно проявляются в течение первых недель лечения, а агранулоцитоз — через 3-4 нед.
Значительная лейкопения, так же как и тяжелые аллергические реакции, является показанием к отмене тиреостатиков. Умеренные проявления аллергии обычно проходят самостоятельно, и прекращения применения препарата не требуется.
Терапия радиоактивным йодом является эффективным способом лечения токсического зоба, обеспечивая устранение тиреотоксикоза более чем у 90% больных. Лечебное действие радиоактивного йода основано на разрушении клеток эпителия железы за счет [3-излучения нуклида, поглощаемого тканью щитовидной железы. Небольшие дозы ,311 могут давать эффект за счет нарушения ферментных систем. Однако метод имеет весьма существенные недостатки. Лучевая нагрузка представляет опасность в отношении возможного канцерогенного эффекта. После введения нуклида процесс разрушения тиреоцитов становится практически неуправляемым, и результаты его плохо предсказуемы. Развитие послеоперационного гипотиреоза отмечается у большинства больных, леченных 1311, и протекает он в более тяжелой форме, чем после субтотальной резекции щитовидной железы [42].
Все это, наряду с опасностью воздействия на генетический аппарат, существенно ограничивает возможности метода. Поэтому лечение 1311 применяется главным образом у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, оперативное вмешательство у которых сопряжено со значительным риском, и при рецидиве токсического зоба после оперативного лечения. Противопоказано оно у лиц молодого (до 40 лет) возраста, беременных и кормящих, при нарушениях гемопоэза.
Выбор дозы 1311 для лечения осуществляется эмпирически. Введение препарата осуществляется или однократно, или дробно, с разделением дозы на несколько частей, вводимых с недельными интервалами. Общая доза составляет от 3,7 до 296 МБк. Лечебный эффект начинает проявляться обычно через 6-8 нед от начала введения.
84 Глава 5
Больной, направляемый на лечение радиоактивным йодом, должен находиться в состоянии медикаментозного эутиреоза, в противном случае реальна опасность возникновения тиреотоксичес-кого криза.
Хирургическое лечение. Среди трех основных методов лечения тиреотоксикоза хирургический является наиболее старым. Субтотальную резекцию щитовидной железы впервые выполнил Mikulicz в 1885 г. Если считать, что в основе патогенеза диффузного токсического зоба лежат нарушения супрессорного звена клеточного иммунитета, то субтотальную резекцию щитовидной железы можно рассматривать как средство, направленное на патогенетические механизмы заболевания (уменьшение массы антигена). Во всяком случае, операция позволяет достичь эутиреоидного состояния, главным образом за счет уменьшения количества гипер-функционирующих фолликулярных клеток.
Появление эффективных лекарственных препаратов и применение радиоактивного йода для лечения тиреотоксикоза в 40-х годах вызвало определенное изменение лечебной тактики при этом заболевании и привело к значительному сокращению числа оперативных вмешательств. Однако 40-летний опыт показал, что длительность ремиссии при лечении тиреостатическими препаратами зачастую бывает невелика, а после применения радиоактивного йода у большинства больных возникает стойкий гипотиреоз. Кроме того, нередко использование этих методов бывает неэффективно или противопоказано у определенных категорий больных.
В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к более редкому применению оперативного лечения у больных токсическими формами зоба. Хирургическое вмешательство не является методом выбора в лечении тиреотоксикоза в Японии, США, Англии. В нашей стране хирургический метод лечения тиреотоксикоза всегда занимал ведущее место.
В настоящее время четко сформулированы показания для оперативного лечения токсического зоба, хотя и имеются определенные разногласия в отношении некоторых категорий больных.
Оперативное вмешательство показано в следующих случаях:
1) при безуспешности консервативной терапии, после повторного рецидива, возникновения осложнений при ее проведении;
2) у больных с зобом больших размеров, особенно если железа увеличивается под влиянием тиреостатиков;
Диффузный токсический зоб 85
3) при компрессии органов шеи увеличенной железой;
4) у больных с подозрением на злокачественную опухоль щитовидной железы;
5) у больных молодого возраста, беременных или планирующих беременность на ближайший срок;
6) если больной в силу обстоятельств или особенностей характера не способен выполнять схему консервативной терапии;
7) при необходимости устранения тиреотоксикоза в кратчайший срок.
Наиболее существенными возражениями, выдвигаемыми против операции, являются возможность смертельного исхода и возникающие осложнения. Однако в больших клиниках летальность колеблется между 0,1 и 0,2%, а некоторые специализированные учреждения приводят еще более низкие показатели. Невелико в этих учреждениях и число послеоперационных осложнений.
Временными противопоказаниями к операции служат острые инфекционные заболевания и наличие хронических гнойных очагов. Оперативное вмешательство в этих случаях следует выполнять не ранее, чем через месяц после выздоровления больного. Операция у больных с токсическим зобом производится в эути-реоидном состоянии. Это обязательное условие успешного лечения, так как надежно предупреждает такое тяжкое послеоперационное осложнение, как тиреотоксическии криз. У большинства больных эутиреоз может быть достигнут приемом антитиреоид-ных препаратов (мерказолил) в дозе 30-40 мг/сут в течение 2-4 нед. К сожалению, мерказолил обладает так называемым «стру-могенным» действием, вызывая увеличение железы и ее кровенаполнение, что вызывает дополнительные технические трудности при выполнении оперативного вмешательства. Поэтому, достигнув ремиссии, за 10-14 дней до операции снижают дозу мерказо-лила до 15 мг/сут и назначают препараты йода, обычно раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в сутки, для уменьшения кровенаполнения железы.
Для подготовки больных к операции используются и другие лекарственные вещества, прежде всего препараты лития и Р-блокаторы, а также методы экстракорпоральной детоксика-ции. Распространение получили плазмаферез, заключающийся в заборе плазмы из кровяного русла пациента и замещении ее донорской плазмой или плазмозаменяющими растворами, и гемо-
86 Глава 5
сорбция, основанная на пропускании крови пациента через активированные угли [33]. Указанные методы позволяют быстро достигнуть состояния клинического эутиреоза, устраняя избыток тиреоидных гормонов в крови больного.
Существуют стандартные методики операции, из которых в нашей стране наибольшее распространение получили субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву, предусматривающая оставление двух участков тиреоидной ткани по заднебо-ковой поверхности трахеи, и методика Е. С. Драчинской, при которой ткань оставляют у одного из верхних полюсов, чаще левого. Результат операции в значительной степени зависит от объема тиреоидного остатка.
В связи с этим чрезвычайно важна принципиальная установка, каким должен быть размер тиреоидного остатка. Это, быть может, один из наиболее сложных и спорных вопросов в хирургии токсического зоба. Суждения по этому поводу весьма противоречивы: от рекомендации оставлять ',/. доли железы до предложения выполнять обязательную экстрипацию железы с последующей заместительной гормонотерапией. Большинство отечественных хирургов считают необходимым оставлять от 4 до 8 г тиреоидной ткани [14, 70]. Следует подчеркнуть, что вопрос об объеме тиреоидного остатка при операциях по поводу токсического зоба следует решать индивидуально с учетом ряда факторов, определяющих прогноз. К сожалению, серьезное иммунологическое обследование больных с заболеваниями щитовидной железы сегодня недоступно большинству учреждений практического здравоохранения. Поэтому при определении объема вмешательства по поводу токсического зоба следует учитывать такие клинические признаки, как возраст больного, тяжесть тиреотоксикоза, размер железы, характер и длительность предоперационной подготовки. В своей практической работе мы руководствуемся следующими правилами. Для больных, составляющих «группу риска» возникновения рецидива тиреотоксикоза, масса тиреоидного остатка должна быть определена из расчета 50-60 мг/кг массы больного, то есть 3-4 г, а для «группы риска» развития послеоперационного гипотиреоза — 100 мг/кг массы (7-8 г). В остальных случаях масса оставляемого участка щитовидной железы должна определяться из расчета 80 мг/кг (5-6 г).
Диффузный токсический зоб 87
Второй, не менее трудный, особенно при отсутствии достаточного клинического опыта, аспект — это объективная, достоверная оценка тиреоидного остатка. Иными словами — это умение оставить строго дозированное количество тиреоидной ткани. Дело в том, что размеры тиреоидного остатка определяются хирургом «на глаз» или пальпаторно.
Как показало контрольное исследование, выполненное в клинике, ошибка при этом, особенно у хирурга с недостаточным опытом, может достигать 100%. Поскольку масса тиреоидного остатка является одним из основных факторов, определяющих функцию его после операции, то столь значительная погрешность, безусловно, повышает вероятность как рецидива тиреотоксикоза, так и возникновения гипотиреоза.
Дозировать размеры культи железы легче при операциях по методу Е. С. Драчинской, когда оставляемой частью железы является один из верхних полюсов, имеющий довольно стандартную форму — от усеченного конуса до шаровидной, в зависимости от степени гипертрофии железы. Так как во время оперативного вмешательства можно не только видеть весь оставляемый участок, но и измерить его, то, зная плотность ткани щитовидной железы, которая равна 1,04 г/см3, с учетом соотношения размеров основания и высоты тиреоидного остатка, легко сформировать культю желаемой массы.
Осложнения раннего послеоперационного периода. Кроме осложнений, характерных для любых оперативных вмешательств на щитовидной железе, существуют осложнения, встречающиеся преимущественно при токсическом зобе.
Кровотечение является одним из самых серьезных осложнений, могущим привести к гибели больного. Частота его варьируется от 0,3 до 5%. Возникает кровотечение обычно в первые часы после операции и представляет угрозу для жизни больного из-за опасности сдавления трахеи излившейся кровью и развивающегося отека голосовой щели. Симптомами возникшего кровотечения являются тахикардия, одышка, возбуждение больного из-за затруднения дыхания. При кровотечении из крупного сосуда может быть отмечено происходящее на глазах увеличение объема шеи.
Тиреотоксический криз — наиболее тяжелое, опасное для жизни осложнение, возникающее после оперативного вмешатель-
88 Глава 5
ства по поводу токсического зоба. В настоящее время в специализированных хирургических клиниках это осложнение наблюдается крайне редко, что объясняется прежде всего тщательной подготовкой больных антитиреоидными препаратами, позволяющей оперировать пациентов в эутиреоидном состоянии, а также щадящей оперативной техникой и совершенным обезболиванием. Однако тиреотоксический криз может развиться и без вмешательства на щитовидной железе. В таких случаях провоцирующими моментами для развития криза могут быть инфекция или травма, в том числе операционная (например, экстренное вмешательство по поводу острого хирургического заболевания). Причиной криза может быть введение лечебной дозы радиоактивного йода, если к началу этой терапии тиреотоксикоз не устранен.
По мнению большинства исследователей, определенную патогенетическую роль в развитии криза после операции по поводу токсического зоба играют несколько факторов: операционная травма, сопровождающаяся поступлением большого количества тиреоидных гормонов в кровь, повышение функциональной активности тиреоидного остатка, снижение функции коры надпочечников и активация симпатико-адреналовой системы. Некоторые авторы важную роль в развитии тиреотоксического криза отводят изменениям в ЦНС. Другие полагают, что это осложнение является следствием печеночной недостаточности. Наконец, существует мнение, что тироетоксический криз следует рассматривать как тяжелое иммунологическое нарушение, развивающееся по типу реакции гиперчувствительности немедленного типа.
Тиреотоксический криз возникает остро в первые часы или сутки после операции, клиническая картина развивается молниеносно и характеризуется резким обострением всех симптомов тиреотоксикоза. Возникает психическое и двигательное возбуждение, высокая лихорадка (до 39-40 °С), тахикардия до 150— 160 уд./мин, одышка. Больные жалуются на сильные боли в области операционной раны, головную боль. Иногда присоединяются неукротимая рвота, диарея. В тяжелых случаях развивается острая сердечная недостаточность и острая надпочеч-никовая недостаточность, которая проявляется тяжелой, упорной гипотензией. Эти тяжкие расстройства в сочетании с присое-
Диффузный токсический зоб 89
диняющейся печеночно-почечной недостаточностью и могут быть причиной летального исхода.
Развитие тиреотоксического криза требует немедленных энергичных лечебных мероприятий, основной задачей которых является уменьшение поступления в кровь тиреоидных гормонов, что достигается назначением препаратов йода, которые тормозят их секрецию. Внутривенно вводят 5-10 мл 10% стерильного раствора натрия йодида в 1 л 5% раствора глюкозы через каждые 8 ч. При отсутствии у больного рвоты можно назначить per os раствор Лю-голя по 30 капель 4 раза в день. Целесообразно назначение тире-остатиков — мерказолил в дозе 60-100 мг per os. Если больной в коматозном состоянии, то введение тиреостатиков производят через назогастральный зонд в 100 мл 5% растора глюкозы. Терапевтический эффект тиреостатиков наступает не ранее, чем через сутки, однако, не влияя непосредственно на течение первого периода тиреотоксического криза, они необходимы для дальнейшего лечения тиреотоксикоза.
Для уменьшения токсического действия тиреоидных гормонов и устранения нарушений вегетативной нервной системы используются большие дозы (3-блокаторов (20-40 мг анаприлина или его аналогов через 6 ч). Их не следует применять у больных бронхиальной астмой. В последние годы для лечения тиреотоксического криза успешно используют такие методы экстракорпоральной детоксикации, как плазмаферез и гемосорбция.
Для устранения надпочечниковой недостаточности используют препараты гидрокортизона и преднизолона (преднизолон — 200-300 мг/сут, гидрокортизон — 300-600 мг/сут внутривенно) [174].
Симптоматическое лечение направлено на устранение гипоксии, гипертермии, обезвоживания и нарушения функции сердечно-сосудистой системы.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1241 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|