АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Вопрос о сочетании рака щитовидной железы и беременности представляет огромный интерес. Это не только часть большой био­логической проблемы взаимоотношений беременности и канцеро­генеза, но и очень серьезная проблема, с которой встречаются на практике врачи различных специальностей.

Известно, что беременность сопровождается выраженными гор­мональными и метаболическими сдвигами, повышается продук­ция ряда гормонов, которые заметно изменяют иммунологичес­кую реактивность организма и обладают иммунодепрессивным действием. По мнению В. М. Дильмана [29], при беременности происходят такие изменения гомеостаза, которые можно расце­нивать как синдром канкрофилии, и создаются условия, которые теоретически могут способствовать прогрессии опухоли. Харак­тер этих гормонально-метаболических изменений зависит от срока беременности, способа родоразрешения, лактации.

Многочисленные публикации, посвященные сочетанию рака и беременности и основанные на клиническом материале, очень про­тиворечивы. Личный опыт у большинства практических врачей в этом отношении невелик и, как правило, негативен. При опухо­лях ряда локализаций, в частности при раке молочной железы — наиболее частой злокачественной опухоли у женщин — беремен­ность часто оказывается мощным стимулом прогрессирования процесса. В таких случаях, естественно, складывается особенно драматическая ситуация, когда возникает реальная угроза для жиз­ни не только молодой матери, но и ребенка. Эмоциональное воз­действие подобных трагедий столь велико, что у большинства врачей прочно укоренилось мнение: рак и беременность — «две вещи несовместные».

Рак щитовидной железы часто развивается у женщин дето­родного возраста, и вероятность беременности при опухолях этой

Рак щитовидной железы и беременность 295

локализации выше, чем при опухолях, наблюдающихся преиму­щественно в старшей возрастной группе. Это делает вопрос о со­четании рака щитовидной железы и беременности особенно акту­альным. Наконец, щитовидная железа и репродуктивные органы теснейшим образом связаны функционально.

Известно, что щитовидная железа непосредственно влияет на состояние половой функции женщины и сама в свою очередь пре­терпевает значительные функциональные изменениям зависимости от стадии полового цикла. Взаимоотношения этих эндокринных желез достаточно хорошо изучены в норме и при некоторых па­тологических состояниях, в частности при гипер- и гипофункции щитовидной железы [76, 82]. Генеративная функция особенно стра­дает при гипотиреозе, при котором усиливается тиреотропная фун­кция гипофиза, но угнетается его гонадотропная функция. Возни­кающий дефицит половых гормонов приводит к нарушению сек­реторной перестройки эндометрия, нарушается процесс имплантации. В результате либо беременность не наступает вовсе, либо существует реальная угроза ее прерывания. Таким образом, функциональное состояние щитовидной железы непосредственно влияет на возник­новение и сохранение беременности. В свою очередь беременность сопровождается заметными изменениями в щитовидной железе. На фоне беременности происходит усиленная пролиферация тирео-идного эпителия с образованием новых фолликулов.

Механизм гиперплазии щитовидной железы при беременнос­ти не совсем ясен. Долгое время считали, что усиление пролифе-ративных процессов в щитовидной железе происходит на фоне активации тиреотропной функции гипофиза (усиление продук­ции ТТГ), особенно выраженной в первой половине беременнос­ти. Однако исследования последних лет показали, что содержа­ние свободного тироксина, трийодтиронина и ТТГ в течение бе­ременности существенно не изменяется [76].

Большинство исследователей считают, что эстрогены оказыва­ют на щитовидную железу стимулирующее, а прогестерон — уг­нетающее действие. Однако в ткани щитовидной железы не обна­ружены рецепторы ни к эстрогену, ни к прогестерону [82].

Анализируя вопрос о сочетании рака щитовидной железы и бе­ременности, необходимо помнить о том, что существует еще и со­циальный аспект этой проблемы. Учитывая, что дифференцирован­ный рак щитовидной железы наблюдается преимущественно у мо-

296__________________________________________________ Глава 18

лодых женщин и хирургическое лечение этих опухолей (особен­но папиллярного рака) дает хорошие отдаленные результаты, вопрос о возможности сохранения беременности у женщин после ради­кального лечения становится очень актуальным. Сохранение де­тородной функции является важнейшей частью социальной реа­билитации этих больных. Категорическое запрещение беременности оперированным женщинам создает ощущение неполноценности, ущербности, может привести к конфликту в семье, создать стрес­совую ситуацию и явиться причиной тяжелого невроза. Все это, кроме эмоциональных изменений, может иметь глубокие последствия, неблагоприятно отражающиеся на прогнозе. Таким образом, кроме теоретической стороны, вопрос о сочетании рака щитовидной же­лезы и беременности имеет большое практическое значение.

Прежде чем настаивать на прерывании беременности у жен­щины, страдающей раком щитовидной железы, врач должен от­ветить на несколько важных и трудных вопросов:

— Влияет ли рак щитовидной железы на течение беремен­ности?

— Влияет ли беременность на течение и прогноз рака щито­видной железы?

— Какой должна быть лечебная практика по отношению к бе­ременной, страдающей раком щитовидной железы?

— Возможно ли сохранение беременности у женщины, ради­кально оперированной по поводу рака щитовидной железы, в пе­риод ремиссии?

Вопрос о сочетании рака щитовидной железы и беременности мало освещен в литературе. Имеются немногочисленные сообще­ния, свидетельствующие о том, что беременность заметно не вли­яет на течение рака щитовидной железы [34, 134]. Большинство авторов обладают небольшим числом наблюдений сочетания рака щитовидной железы и беременности.

Хирурги, обладающие наибольшим клиническим опытом, при­ходят к выводу, что беременность не влияет на течение рака щи­товидной железы и не увеличивает частоту рецидивов. Поэтому, если беременность наступает после операции по поводу рака щитовидной железы, нет оснований для ее прерывания [34].

Рак щитовидной железы, как правило, не сопровождается вы­раженными гормональными расстройствами, которые могли бы препятствовать возникновению или сохранению беременности.

Рак щитовидной железы и беременность 297

Рак щитовидной железы, особенно его дифференцированные формы, наблюдается преимущественно у молодых женщин в детородном возрасте. Как было показано выше, диагностика дифференцированного рака щитовидной железы трудна. У 30% больных папиллярным раком щитовидной железы (метастати­ческий вариант) от начала заболевания до операции прошло более 5 лет, а в 16,4% наблюдений — более 10 лет. В течение столь значительного отрезка времени у молодых женщин, ес­тественно, были беременности, часто повторные, роды и абор­ты. Больные иногда отмечали, что на фоне беременности или после родов было некоторое ускорение роста опухоли в об­ласти щитовидной железы или метастатических узлов, однако бурного прогрессирования опухолевого процесса, спровоциро­ванного беременностью, не было ни у кого. Эти данные побудили нас проанализировать имеющиеся клинические наблюдения и выработать определенную тактику по отношению к беремен­ности у женщин, страдающих раком щитовидной железы или находящихся в состоянии ремиссии.

Из группы женщин детородного возраста, больных раком щи­товидной железы, мы выделили 142 пациентки, у которых можно было отметить связь беременности с опухолью щитовидной же­лезы. Все эти больные были оперированы, и диагноз подтверж­ден морфологически. Наиболее частыми были дифференцирован­ные формы опухоли, и только у 6 женщин был солидный рак с ами-лоидозом стромы, который занимает промежуточное положение между высоко- и низкодифференцированными карциномами (табл. 10).

Основную массу составили больные папиллярным раком щи­товидной железы (119 человек — 84%), у 52% больных был наи-

Таблица 10 Морфологическое строение опухоли щитовидной железы у женщин, имевших беременность

298 Глава 18

более благоприятный метастатический вариант клинического те­чения опухоли.

В зависимости от сочетания во времени беременности и опе­рации по поводу дифференцированного рака щитовидной желе­зы больные были разделены на 3 группы.

Наиболее многочисленную группу (80 человек) составили жен­щины, у которой роды и аборты предшествовали операции на щи­товидной железе. У этих женщин было от 1 до 10 беременностей, которые у 31 больной закончились родами, у 41 были роды и абор­ты, у 8 беременность была прервана.

В зависимости от характера и динамики изменений в щито­видной железе или в регионарных лимфатических узлах у этих женщин можно выделить следующие варианты:

— узел в щитовидной железе или увеличенный узел (узлы) на боковой поверхности шеи диагностированы во время беремен­ности или вскоре после родов (20);

— узел (узлы) существовал до беременности, и в связи с бере­менностью отмечен рост узла (15);

— узел (узлы) существовал до беременности и в связи с пос­ледней не изменился (45).

Таким образом, у 35 больных из 80 (44%) беременность послужила некоторым стимулом для роста опухоли щитовидной железы.

Возникает вопрос: не явилась ли беременность причиной ма-лигнизации существующей до того аденомы щитовидной железы? Нам представляется, что такое предположение можно отвергнуть. Высокая степень дифференцировки опухоли, относительно неболь­шие размеры ее к моменту операции, однородность морфологического строения — все это позволяет утверждать, что в приведенных на­блюдениях с самого начала существовала медленно растущая карцинома щитовидной железы. Морфологическое строение опухоли в этой группе больных не имело никаких особенностей по сравнению с группой женщин, не имевших беременности.

У 45 женщин узел в щитовидной железе в связи с беременно­стью не изменился, несмотря на то что у них было до 10 беремен­ностей, а 17 из этих пациенток рожали дважды. Следует заме­тить, что во всех этих наблюдениях оценка изменений в щито­видной железе или лимфатических узлах шеи (темп роста) производилась только на основании анамнеза и, следовательно, носит достаточно субъективный характер. Можно, однако, с дос-

Рак щитовидной железы и беременность 299

товерностью утверждать, что ни у кого беременность не привела к бурному росту опухоли или генерализации процесса. К момен­ту обращения в НИИ онкологии все больные были операбель­ны. Объем оперативных вмешательств на щитовидной железе у больных этой группы был следующий:

— гемитиреоидэктомия (с резекцией или без резекции пере­шейка) — 24;

— субтотальная резекция щитовидной железы — 9;

— экстирпация щитовидной железы — 10;

— резекция перешейка — 2.

Таким образом, более чем у половины больных были выполне­ны экономные операции в объеме гемитиреоидэктомии или ре­зекции перешейка. Время от момента родов или аборта до опера­ции по поводу рака щитовидной железы колебалось от несколь­ких месяцев до 10 лет. У большинства больных после первой беременности прошло более 2 лет, а у 11 женщин — более 10 лет. Последняя беременность у всех больных была в течение ближай­шего года перед операцией.

Из 20 пациенток, у которых опухоль щитовидной железы была обнаружена во время беременности или тотчас после родов, 5 женщин в течение длительного времени подвергались гормональной терапии в связи с бесплодием, а 2 получали гормональные препараты в связи с угрожающим выкидышем. Эти немногочисленные наблюдения не позволяют делать сколько-нибудь определенные выводы. Но дают право предполагать, что эстрогены, возможно, играют опре­деленную роль в патогенезе рака щитовидной железы.

Во второй группе было 15 женщин, которые обратились в НИИ онкологии в период беременности сроком от 8 до 30 нед. Эта группа больных наиболее трудна в тактическом отношении. Вопрос о по­следовательности оперативного вмешательства по поводу рака щитовидной железы и родоразрешения или прерывания беремен­ности решался в зависимости от состояния больной, стадии опу­холи и срока беременности. У 3 женщин была беременность сро­ком 28 и 30 нед. Они были оперированы после родов. Восемь женщин обратились к врачу при сроке беременности от 8 до 20 нед. Они были оперированы, а потом родили в срок. Двум женщинам, ко­торые не хотели сохранять беременность, было произведено ее пре­рывание (в I триместре), а затем операция по поводу рака щито­видной железы. Наконец, еще 2 больные сначала были опериро-

300 Глава 18

ваны по поводу рака щитовидной железы, а затем было произве­дено прерывание беременности (в I и II триместрах).

Последнюю группу, особенно важную в теоретическом и кли-нико-социальном аспектах, составили женщины, у которых бе­ременность наступила в различные сроки после радикально­го хирургического вмешательства по поводу рака щитовидной железы в периоде ремиссии. В этой группе было 47 женщин. Объем произведенных им оперативных вмешательств приве­ден в табл. 11.

Более чем у половины женщин были выполнены обширные оперативные вмешательства на щитовидной железе (экстирпация или субтотальная резекция). У подавляющего числа больных той группы (43 человека) опухоль имела папиллярное строе­ние, у 2 был фолликулярный рак и у 2 — солидный рак с ами-лоидозом стромы.

У 10 женщин этой группы беременности были и до лечения по поводу рака щитовидной железы. Оперативному вмешатель­ству у всех этих больных предшествовали роды, а у 5 женщин — роды и аборты. У 22 женщин после операции была 1 беремен­ность, у 8 — две и у 7 — три и более беременности. Беремен­ность закончилась нормальными родами у 28 женщин (3 из них

Таблица 11 Объем оперативных вмешательств, произведенных

по поводу рака щитовидной железы у женщин, которые имели беременность в периоде ремиссии

Примечание: в скобках — число больных, которым выполнена двусто­ронняя лимфаденэктомия.

Рак щитовидной железы и беременность 301

\ рожали дважды и одна — трижды), у 7 были роды и аборты,

у 12 — только аборты. Число абортов колебалось от 1 до 10.

Сроки от момента операции по поводу рака щитовидной железы до беременности были различны (от 1 года до 20 лет). У 17 жен­щин беременность наступила через год после операции, у 9 — че­рез 2-3 года и у 21 —через 4 года после операции и позже. Пред­ставляется особенно важным, что ни у кого из этой группы боль­ных не было рецидивов заболевания в связи с беременностью. В дальнейшем повторные оперативные вмешательства были про­изведены 4 больным. Однако признаки рецидива дифференциро­ванного рака щитовидной железы у них были еще до беременно­сти. Причиной рецидива в этих случаях был нерадикальный ха­рактер первого вмешательства. Искать связь между беременностью и развитием рецидива опухоли в этих наблюдениях нет оснований.

Все родившиеся дети здоровы, нормально развиваются, без при­знаков недостаточности функции щитовидной железы. Судьба их прослежена в сроки от 1 года до 25 лет.

Особый клинический интерес представляет исход беременно­сти у женщин, которым была произведена экстирпация щитовид­ной железы и которые получают заместительную терапию тирео-идными гормонами. Возникает вопрос: нужна ли в таких случа­ях интенсивная заместительная терапия? Наши наблюдения показывают, что если больная находится в эутиреоидном состоя­нии, то увеличивать дозу гормона в период беременности нет не­обходимости. Однако в таких случаях нужно быть уверенным, что у женщины нет явлений гипотиреоза. Во время беременности такие больные должны находиться под постоянным наблюдени­ем эндокринолога, который решает вопрос о достаточности про­водимой заместительной терапии. У одной из больных этой группы, женщины 21 года, которой была выполнена субтотальная резек­ция щитовидной железы и шейная лимфаденэктомия с последу­ющей лучевой терапией, наступил самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 20 нед. Мы объяснили это осложнение тем, что больная не получала заместительной терапии. Больная была обследована, и начата гормонотерапия тиреоидином. Пос­ледующая беременность протекала без осложнений и закончи­лась нормальными родами.

У больных, которым выполнена экстирпация или субтоталь­ная резекция щитовидной железы, беременность может спрово-

302 __________________________________________________ Глава 18

цировать скрытую паратиреоидную недостаточность. Такое яв­ление мы наблюдали у 4 женщин. После родов у всех явления паратиреоидной недостаточности прошли, а с наступлением но­вой беременности у 1 из больных возобновились.

Нерешенным является вопрос о возможности лактации у жен­щин, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Мы не располагаем клиническими данными, свидетельствующими о том, что лактация неблагоприятно влияет на больных, оперированных по поводу опухоли щитовидной железы. Часть из наблюдаемых нами женщин кормили в сроки до 7 мес. Однако с теоретичес­ких позиций высокий уровень пролактина и тиреотропина сле­дует рассматривать как фактор, который может способствовать опухолевому росту и, следовательно, провоцировать рецидив за­болевания. Исходя из этих теоретических положений, у женщин, оперированных по поводу рака щитовидной железы, желательно исключить период лактации и рекомендовать искусственное вскар­мливание ребенка.

Наши клинические наблюдения позволяют сделать следующее заключение.

Беременность не оказывает заметного стимулирующего действия на рост дифференцированных опухолей щитовидной железы.

Если во время беременности диагностируется дифференциро­ванный рак щитовидной железы и возможно выполнение ради­кального оперативного вмешательства, то беременность можно сохранить. При этом в I—II триместрах следует начинать с опе­ративного вмешательства, а в III — дождаться родов, а затем выполнять оперативное вмешательство по поводу рака щитовид­ной железы. При осложненном акушерском анамнезе, если рак щитовидной железы диагностирован в I триместре, можно подож­дать до 12 нед, когда риск самопроизвольного аборта после опе­рации станет минимальным. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, а при папиллярных карцино­мах — еще и вариантом клинического течения.

Следует подчеркнуть, что такая практика возможна только при дифференцированных опухолях щитовидной железы, главным об­разом при папиллярных карциномах. Поэтому, откладывая опе­ративное вмешательство до родоразрешения, врач должен быть уверен в том, что у больной дифференцированная карцинома щи­товидной железы. В таких ситуациях необходимо иметь морфо-

Рак щитовидной железы и беременность 303

-----------------------------------------------------------------.

логическое подтверждение диагноза (пункционная биопсия пер­вичной опухоли или регионарного метастаза).

Наличие регионарных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы не является показанием для прерывания бе­ременности, если возможно выполнение радикального оператив­ного вмешательства. Отдаленные метастазы в легкие и кости, ко­торые требуют лечения радиоактивным йодом или наружного облучения, что крайне опасно для плода, являются, разумеется, по­казанием для прерывания беременности, независимо от срока последней. В таких случаях в III триместре показано кесарево сечение.

Низкодифференцированные карциномы ввиду крайне небла­гоприятного прогноза и необходимости дополнительной лучевой терапии являются безусловным показанием для прерывания бе­ременности.

При решении вопроса о возможности сохранения беременно­сти у женщин, радикально оперированных по поводу рака щито­видной железы, следует учитывать следующие объективные дан­ные:

— морфологическое строение и стадию опухоли;

— характер произведенной операции и послеоперационные ос­ложнения;

— время, прошедшее после операции;

— возраст и установку больной в отношении беременности.
Эти сведения позволяют в каждом конкретном случае судить

о прогнозе, который и определяет тактику в отношении беремен­ности.

У больных, радикально оперированных по поводу дифферен­цированного рака щитовидной железы, при отсутствии призна­ков рецидива заболевания беременность можно сохранить. Чем моложе больная и чем больше срок после операции, тем больше основания для сохранения беременности. Таким минимальным сроком мы считаем 1 год после операции. Дело в том, что обычно в течение года выявляются последствия нерадикальных вмеша­тельств, которые являются основной причиной необходимости повторных операций (см. главу 13).

В заключение приводим практические рекомендации по лече­нию больных раком щитовидной железы в сочетании с беремен­ностью (табл. 12).

304 __________________________________________________ Глава 18

Таблица 12 План лечения больных раком щитовидной железы в сочетании с беременностью

Дифференцированные карциномы щитовидной железы

Рак щитовидной железы и беременность 305

Окончание табл. 12

Низкодифференцированные карциномы щитовидной железы

Глава 19

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1339 | Нарушение авторских прав