АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Результаты хирургического лечения больных дифференциро­ванным раком щитовидной железы в целом благоприятны

Результаты хирургического лечения больных дифференциро­ванным раком щитовидной железы в целом благоприятны, осо­бенно при папиллярных формах опухоли. По данным литерату­ры 5-летняя выживаемость при сосочковых карциномах щитовид­ной железы среди радикально оперированных больных составляет более 90% [66, 103, 117, 119, 149]. Благоприятный прогноз при этих опухолях позволяет оценивать 10- и даже 20-летние результаты.

Среди наблюдавшихся нами больных папиллярным раком щи­товидной железы 5-летняя выживаемость составила 95 + 2,7%, а 10-летняя — 90 ± 1,7%. Среди больных фолликулярным раком эти показатели были соответственно 80 ± 7,9% и 73 ± 10,2%. Толь­ко 52% больных, имевших солидный рак щитовидной железы, про­жили 5 лет, а 38% больных — 10 лет (рис. 19).

Среди факторов, определяющих прогноз при дифференциро­ванном раке щитовидной железы, наибольшее значение имеют возраст и пол больного, размеры первичного опухолевого узла, сте­пень дифференцировки опухоли и распространенность процесса [103, 117, 160], причем при папиллярных карциномах для прогно­за особенно важны возраст, пол пациента и размеры первичного опухолевого узла. Существует единодушное мнение о том, что при папиллярных карциномах щитовидной железы прогноз хуже у мужчин, особенно в старшей возрастной группе (старше 50 лет). Прогноз особенно благоприятен при небольших интратиреоид-ных опухолях.

Очень важным прогностическим фактором при дифференци­рованном раке щитовидной железы является возраст больного. В. Cady [103] считает, что именно возраст определяет прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы. По его мне­нию, дифференцированный рак щитовидной железы у молодых и старых — это два разных заболевания и нет другой злокачествен­ной опухоли, при которой возрастные различия в течении заболе­вания были бы столь значимы.

Следует отметить, что морфологическое строение опухоли несомненно оказывает влияние на прогноз, который при папил-

Рис. 19. Выживаемость больных раком щитовидной железы в зависимости от морфологического строения опухоли.

П — папиллярный рак; Ф — фолликулярный; С — солидный рак. Пун­ктиром обозначен недифференцированный рак.

лярном раке лучше, чем при фолликулярных карциномах [66, 67, 117, 149].

Собственно, эти же факторы — возраст, пол, размеры первич­ной опухоли и темп роста, обусловленный в значительной мере степенью ее дифференцировки, — и определяют выделенные нами клинические варианты папиллярного рака щитовидной железы.

При оценке результатов лечения больных папиллярным ра­ком щитовидной железы в зависимости от клинического вариан­та (рис. 20) оказалось, что 5-летняя выживаемость составила при метастатическом варианте 98 ± 1,2%, при локально-метастатичес­ком варианте 91 ± 4,0% и при локальном варианте —- 87 ± 5,2%. 10 лет прожили по группам соответственно 96 ± 1,8%, 83 ± 5,7% и 67 ± 8,5% больных. Разница в 5-летней выживаемости боль­ных в зависимости от клинического варианта статистически дос­товерна. Примечательно, что внутри каждого клинического ва­рианта нет достоверной разницы в 5- и 10-летней выживаемости. Иными словами, больной, проживший 5 лет после операции по

Рис. 20. Выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы в зависимости от варианта клинического течения.

М — метастатический вариант; ЛМ — локалыю-метастатический; Л — локальный вариант.

поводу папиллярного рака щитовидной железы, вероятнее всего проживет и 10 лет.

Для оценки прогностического значения отдельных клинико-морфологических признаков большой интерес представляет ана­лиз летальных исходов в отдаленные сроки после радикальной операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Среди больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу папиллярного рака щитовидной железы в течение 1950-1987 гг., в отдаленные сроки после операции умерли 65 человек. В числе этих больных были 33 женщины и 32 мужчины в возрасте от 18 до 77 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой группе соста­вило 0,96: 1. Как было указано выше, в целом среди больных сосочковым раком щитовидной железы явно преобладали жен­щины. Таким образом, летальность среди мужчин оказалась от­четливо выше, чем среди женщин.

Подавляющее большинство умерших женщин были проопе­рированы в возрасте от 40 до 60 лет, а половина умерших муж-

Дифференцированный рак щитовидной железы 245

чин прооперированы в возрасте старше 60 лет. Эти данные еще раз убедительно показывают значение возраста для прогно­за при папиллярных карциномах щитовидной железы. Однако, оценивая прогностическое значение возраста, необходимо сделать одно замечание. Истинная прогностическая роль возрастно­го фактора могла бы быть определена только при условии, что все умершие были подвергнуты аутопсии. Дело в том, что лица старше 65-70 лет имеют заметно больше шансов умереть от других причин, не связанных с перенесенным оперативным вме­шательством.

Большинство клиницистов считают очень серьезным прогнос­тическим фактором размеры первичной опухоли [66, 160]. Наи­более благоприятны в прогностическом отношении интратирео-идные карциномы диаметром до 1,5 см. В анализируемой группе умерших только у 4 из 50 (8%) первичных больных опухоль ква­лифицировалась как Tg-Т,, а у остальных были карциномы зна­чительно меньших размеров. Примечательно, что среди умерших в отдаленные сроки после операции только у 2 (4%) первичных больных был метастатический вариант папиллярного рака щито­видной железы, а у 40% — локальный вариант опухоли. При этом среди указанных 2 пациенток с метастатическим вариантом со-сочкового рака щитовидной железы 1 больная была оперирована в возрасте 30 лет и умерла через 23 года после первой операции. Таким образом, даже при неблагоприятном исходе больная про­жила после операции 23 года. Эти данные заслуживают самого серьезного внимания, поскольку подтверждают два принципиаль­ных поражения:

1) клинический вариант папиллярного рака щитовидной же­лезы действительно отражает особенности биологического пове­дения опухоли и определяет прогноз;

2) регионарные метастазы при метастатическом варианте па­пиллярного рака щитовидной железы не отягощают прогноз.

Последнее обстоятельство, с нашей точки зрения, особенно важ­но, так как подтверждает высказанное ранее положение, что при метастатическом варианте папиллярных карцином регионарные метастазы не являются проявлением стадии процесса, но отража­ют, с одной стороны, манеру роста опухоли, а с другой, несомнен­но, являются свидетельством высокой иммунологической реактив­ности организма. Это, пожалуй, единственный пример в клини-

246 Глава 13

ческой онкологии, когда регионарные метастазы опухоли являются благоприятным прогностическим признаком.

Оценивая морфологическое строение сосочковых карцином, следует отметить, что количественное соотношение папиллярных и фоликуллярных структур в смешанных опухолях не имеет про­гностического значения. Присутствие солидных структур ухуд­шает прогноз, а наличие анаплазированных низкодифференци-рованных элементов делает прогноз фатальным.

Как было отмечено, выживаемость при фолликулярном раке щитовидной железы несколько хуже, чем при сосочковых карци­номах. В отдаленные сроки после радикального оперативного вме­шательства умерли 12 человек. В их числе было 10 женщин и 2 мужчин. У всех больных первичная опухоль была значительных размеров и квалифицировалась как Т_2-Т₃. Более половины боль­ных (7 из 12) имели гематогенные метастазы.

Анализируя в целом группу больных, умерших в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щи­товидной железы, необходимо отметить, что 23% из них погибли в течение первых 3 лет после операции; 44% прожили 5 лет и более, а 33% пациентов этой группы прожили после операции более 10 лет.

Основными причинами смерти больных в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щитовид­ной железы являются:

1) рецидивы первичной опухоли, вызывающие обструкцию тра­хеи или осложняющиеся кровотечением;

2) гематогенные метастазы (в легкие и кости);

3) другие злокачественные опухоли (первично множественные злокачественные опухоли).

В последние годы появились многочисленные цитогенетичес-кие исследования, доказавшие, что серьезное прогностическое значение имеют хромосомные нарушения (анеуплоидия, полипло-дия) в опухолях щитовидной железы [27]. Наиболее неблаго­приятным фактором в прогностическом отношении считают ане-уплоидию, которая, по данным Н. Joensuu [125], наблюдается в 24% папиллярных карцином и в 56% фолликулярных карцином щи­товидной железы. Эти исследования, несомненно, очень перспек­тивны, так как позволяют получить важные прогностические дан­ные при обычной пункционной биопсии опухоли.

Глава 14

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1098 | Нарушение авторских прав