АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Результаты хирургического лечения больных дифференциро­ванным раком щитовидной железы в целом благоприятны

Прочитайте:
  1. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  2. I. Физиология щитовидной железы плода
  3. II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
  4. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  5. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  6. III) Большие слюнные железы
  7. III) Мужские половые железы
  8. III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
  9. III. Опухоли вилочковой железы
  10. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы

Результаты хирургического лечения больных дифференциро­ванным раком щитовидной железы в целом благоприятны, осо­бенно при папиллярных формах опухоли. По данным литерату­ры 5-летняя выживаемость при сосочковых карциномах щитовид­ной железы среди радикально оперированных больных составляет более 90% [66, 103, 117, 119, 149]. Благоприятный прогноз при этих опухолях позволяет оценивать 10- и даже 20-летние результаты.

Среди наблюдавшихся нами больных папиллярным раком щи­товидной железы 5-летняя выживаемость составила 95 + 2,7%, а 10-летняя — 90 ± 1,7%. Среди больных фолликулярным раком эти показатели были соответственно 80 ± 7,9% и 73 ± 10,2%. Толь­ко 52% больных, имевших солидный рак щитовидной железы, про­жили 5 лет, а 38% больных — 10 лет (рис. 19).

Среди факторов, определяющих прогноз при дифференциро­ванном раке щитовидной железы, наибольшее значение имеют возраст и пол больного, размеры первичного опухолевого узла, сте­пень дифференцировки опухоли и распространенность процесса [103, 117, 160], причем при папиллярных карциномах для прогно­за особенно важны возраст, пол пациента и размеры первичного опухолевого узла. Существует единодушное мнение о том, что при папиллярных карциномах щитовидной железы прогноз хуже у мужчин, особенно в старшей возрастной группе (старше 50 лет). Прогноз особенно благоприятен при небольших интратиреоид-ных опухолях.

Очень важным прогностическим фактором при дифференци­рованном раке щитовидной железы является возраст больного. В. Cady [103] считает, что именно возраст определяет прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы. По его мне­нию, дифференцированный рак щитовидной железы у молодых и старых — это два разных заболевания и нет другой злокачествен­ной опухоли, при которой возрастные различия в течении заболе­вания были бы столь значимы.

Следует отметить, что морфологическое строение опухоли несомненно оказывает влияние на прогноз, который при папил-


Дифференцированный рак щитовидной железы 243

Рис. 19. Выживаемость больных раком щитовидной железы в зависимости от морфологического строения опухоли.

П — папиллярный рак; Ф — фолликулярный; С — солидный рак. Пун­ктиром обозначен недифференцированный рак.

лярном раке лучше, чем при фолликулярных карциномах [66, 67, 117, 149].

Собственно, эти же факторы — возраст, пол, размеры первич­ной опухоли и темп роста, обусловленный в значительной мере степенью ее дифференцировки, — и определяют выделенные нами клинические варианты папиллярного рака щитовидной железы.

При оценке результатов лечения больных папиллярным ра­ком щитовидной железы в зависимости от клинического вариан­та (рис. 20) оказалось, что 5-летняя выживаемость составила при метастатическом варианте 98 ± 1,2%, при локально-метастатичес­ком варианте 91 ± 4,0% и при локальном варианте —- 87 ± 5,2%. 10 лет прожили по группам соответственно 96 ± 1,8%, 83 ± 5,7% и 67 ± 8,5% больных. Разница в 5-летней выживаемости боль­ных в зависимости от клинического варианта статистически дос­товерна. Примечательно, что внутри каждого клинического ва­рианта нет достоверной разницы в 5- и 10-летней выживаемости. Иными словами, больной, проживший 5 лет после операции по


 

244__________________________________________________ Глава 13

Рис. 20. Выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы в зависимости от варианта клинического течения.

М — метастатический вариант; ЛМ — локалыю-метастатический; Л — локальный вариант.

поводу папиллярного рака щитовидной железы, вероятнее всего проживет и 10 лет.

Для оценки прогностического значения отдельных клинико-морфологических признаков большой интерес представляет ана­лиз летальных исходов в отдаленные сроки после радикальной операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Среди больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу папиллярного рака щитовидной железы в течение 1950-1987 гг., в отдаленные сроки после операции умерли 65 человек. В числе этих больных были 33 женщины и 32 мужчины в возрасте от 18 до 77 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой группе соста­вило 0,96 : 1. Как было указано выше, в целом среди больных сосочковым раком щитовидной железы явно преобладали жен­щины. Таким образом, летальность среди мужчин оказалась от­четливо выше, чем среди женщин.



Подавляющее большинство умерших женщин были проопе­рированы в возрасте от 40 до 60 лет, а половина умерших муж-


Дифференцированный рак щитовидной железы 245

чин прооперированы в возрасте старше 60 лет. Эти данные еще раз убедительно показывают значение возраста для прогно­за при папиллярных карциномах щитовидной железы. Однако, оценивая прогностическое значение возраста, необходимо сделать одно замечание. Истинная прогностическая роль возрастно­го фактора могла бы быть определена только при условии, что все умершие были подвергнуты аутопсии. Дело в том, что лица старше 65-70 лет имеют заметно больше шансов умереть от других причин, не связанных с перенесенным оперативным вме­шательством.

Большинство клиницистов считают очень серьезным прогнос­тическим фактором размеры первичной опухоли [66, 160]. Наи­более благоприятны в прогностическом отношении интратирео-идные карциномы диаметром до 1,5 см. В анализируемой группе умерших только у 4 из 50 (8%) первичных больных опухоль ква­лифицировалась как Tg-Т,, а у остальных были карциномы зна­чительно меньших размеров. Примечательно, что среди умерших в отдаленные сроки после операции только у 2 (4%) первичных больных был метастатический вариант папиллярного рака щито­видной железы, а у 40% — локальный вариант опухоли. При этом среди указанных 2 пациенток с метастатическим вариантом со-сочкового рака щитовидной железы 1 больная была оперирована в возрасте 30 лет и умерла через 23 года после первой операции. Таким образом, даже при неблагоприятном исходе больная про­жила после операции 23 года. Эти данные заслуживают самого серьезного внимания, поскольку подтверждают два принципиаль­ных поражения:

1) клинический вариант папиллярного рака щитовидной же­лезы действительно отражает особенности биологического пове­дения опухоли и определяет прогноз;

2) регионарные метастазы при метастатическом варианте па­пиллярного рака щитовидной железы не отягощают прогноз.

Последнее обстоятельство, с нашей точки зрения, особенно важ­но, так как подтверждает высказанное ранее положение, что при метастатическом варианте папиллярных карцином регионарные метастазы не являются проявлением стадии процесса, но отража­ют, с одной стороны, манеру роста опухоли, а с другой, несомнен­но, являются свидетельством высокой иммунологической реактив­ности организма. Это, пожалуй, единственный пример в клини-


246 Глава 13

ческой онкологии, когда регионарные метастазы опухоли являются благоприятным прогностическим признаком.

Оценивая морфологическое строение сосочковых карцином, следует отметить, что количественное соотношение папиллярных и фоликуллярных структур в смешанных опухолях не имеет про­гностического значения. Присутствие солидных структур ухуд­шает прогноз, а наличие анаплазированных низкодифференци-рованных элементов делает прогноз фатальным.

Как было отмечено, выживаемость при фолликулярном раке щитовидной железы несколько хуже, чем при сосочковых карци­номах. В отдаленные сроки после радикального оперативного вме­шательства умерли 12 человек. В их числе было 10 женщин и 2 мужчин. У всех больных первичная опухоль была значительных размеров и квалифицировалась как Т2-Т3. Более половины боль­ных (7 из 12) имели гематогенные метастазы.

Анализируя в целом группу больных, умерших в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щи­товидной железы, необходимо отметить, что 23% из них погибли в течение первых 3 лет после операции; 44% прожили 5 лет и более, а 33% пациентов этой группы прожили после операции более 10 лет.

Основными причинами смерти больных в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щитовид­ной железы являются:

1) рецидивы первичной опухоли, вызывающие обструкцию тра­хеи или осложняющиеся кровотечением;

2) гематогенные метастазы (в легкие и кости);

3) другие злокачественные опухоли (первично множественные злокачественные опухоли).

В последние годы появились многочисленные цитогенетичес-кие исследования, доказавшие, что серьезное прогностическое значение имеют хромосомные нарушения (анеуплоидия, полипло-дия) в опухолях щитовидной железы [27]. Наиболее неблаго­приятным фактором в прогностическом отношении считают ане-уплоидию, которая, по данным Н. Joensuu [125], наблюдается в 24% папиллярных карцином и в 56% фолликулярных карцином щи­товидной железы. Эти исследования, несомненно, очень перспек­тивны, так как позволяют получить важные прогностические дан­ные при обычной пункционной биопсии опухоли.


Глава 14


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 412 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)