ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Результаты хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в целом благоприятны
Результаты хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в целом благоприятны, особенно при папиллярных формах опухоли. По данным литературы 5-летняя выживаемость при сосочковых карциномах щитовидной железы среди радикально оперированных больных составляет более 90% [66, 103, 117, 119, 149]. Благоприятный прогноз при этих опухолях позволяет оценивать 10- и даже 20-летние результаты.
Среди наблюдавшихся нами больных папиллярным раком щитовидной железы 5-летняя выживаемость составила 95 + 2,7%, а 10-летняя — 90 ± 1,7%. Среди больных фолликулярным раком эти показатели были соответственно 80 ± 7,9% и 73 ± 10,2%. Только 52% больных, имевших солидный рак щитовидной железы, прожили 5 лет, а 38% больных — 10 лет (рис. 19).
Среди факторов, определяющих прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы, наибольшее значение имеют возраст и пол больного, размеры первичного опухолевого узла, степень дифференцировки опухоли и распространенность процесса [103, 117, 160], причем при папиллярных карциномах для прогноза особенно важны возраст, пол пациента и размеры первичного опухолевого узла. Существует единодушное мнение о том, что при папиллярных карциномах щитовидной железы прогноз хуже у мужчин, особенно в старшей возрастной группе (старше 50 лет). Прогноз особенно благоприятен при небольших интратиреоид-ных опухолях.
Очень важным прогностическим фактором при дифференцированном раке щитовидной железы является возраст больного. В. Cady [103] считает, что именно возраст определяет прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы. По его мнению, дифференцированный рак щитовидной железы у молодых и старых — это два разных заболевания и нет другой злокачественной опухоли, при которой возрастные различия в течении заболевания были бы столь значимы.
Следует отметить, что морфологическое строение опухоли несомненно оказывает влияние на прогноз, который при папил-
Дифференцированный рак щитовидной железы 243
|
Рис. 19. Выживаемость больных раком щитовидной железы в зависимости от морфологического строения опухоли.
П — папиллярный рак; Ф — фолликулярный; С — солидный рак. Пунктиром обозначен недифференцированный рак.
лярном раке лучше, чем при фолликулярных карциномах [66, 67, 117, 149].
Собственно, эти же факторы — возраст, пол, размеры первичной опухоли и темп роста, обусловленный в значительной мере степенью ее дифференцировки, — и определяют выделенные нами клинические варианты папиллярного рака щитовидной железы.
При оценке результатов лечения больных папиллярным раком щитовидной железы в зависимости от клинического варианта (рис. 20) оказалось, что 5-летняя выживаемость составила при метастатическом варианте 98 ± 1,2%, при локально-метастатическом варианте 91 ± 4,0% и при локальном варианте —- 87 ± 5,2%. 10 лет прожили по группам соответственно 96 ± 1,8%, 83 ± 5,7% и 67 ± 8,5% больных. Разница в 5-летней выживаемости больных в зависимости от клинического варианта статистически достоверна. Примечательно, что внутри каждого клинического варианта нет достоверной разницы в 5- и 10-летней выживаемости. Иными словами, больной, проживший 5 лет после операции по
244__________________________________________________ Глава 13
|
Рис. 20. Выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы в зависимости от варианта клинического течения.
М — метастатический вариант; ЛМ — локалыю-метастатический; Л — локальный вариант.
поводу папиллярного рака щитовидной железы, вероятнее всего проживет и 10 лет.
Для оценки прогностического значения отдельных клинико-морфологических признаков большой интерес представляет анализ летальных исходов в отдаленные сроки после радикальной операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Среди больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу папиллярного рака щитовидной железы в течение 1950-1987 гг., в отдаленные сроки после операции умерли 65 человек. В числе этих больных были 33 женщины и 32 мужчины в возрасте от 18 до 77 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой группе составило 0,96: 1. Как было указано выше, в целом среди больных сосочковым раком щитовидной железы явно преобладали женщины. Таким образом, летальность среди мужчин оказалась отчетливо выше, чем среди женщин.
Подавляющее большинство умерших женщин были прооперированы в возрасте от 40 до 60 лет, а половина умерших муж-
Дифференцированный рак щитовидной железы 245
чин прооперированы в возрасте старше 60 лет. Эти данные еще раз убедительно показывают значение возраста для прогноза при папиллярных карциномах щитовидной железы. Однако, оценивая прогностическое значение возраста, необходимо сделать одно замечание. Истинная прогностическая роль возрастного фактора могла бы быть определена только при условии, что все умершие были подвергнуты аутопсии. Дело в том, что лица старше 65-70 лет имеют заметно больше шансов умереть от других причин, не связанных с перенесенным оперативным вмешательством.
Большинство клиницистов считают очень серьезным прогностическим фактором размеры первичной опухоли [66, 160]. Наиболее благоприятны в прогностическом отношении интратирео-идные карциномы диаметром до 1,5 см. В анализируемой группе умерших только у 4 из 50 (8%) первичных больных опухоль квалифицировалась как Tg-Т,, а у остальных были карциномы значительно меньших размеров. Примечательно, что среди умерших в отдаленные сроки после операции только у 2 (4%) первичных больных был метастатический вариант папиллярного рака щитовидной железы, а у 40% — локальный вариант опухоли. При этом среди указанных 2 пациенток с метастатическим вариантом со-сочкового рака щитовидной железы 1 больная была оперирована в возрасте 30 лет и умерла через 23 года после первой операции. Таким образом, даже при неблагоприятном исходе больная прожила после операции 23 года. Эти данные заслуживают самого серьезного внимания, поскольку подтверждают два принципиальных поражения:
1) клинический вариант папиллярного рака щитовидной железы действительно отражает особенности биологического поведения опухоли и определяет прогноз;
2) регионарные метастазы при метастатическом варианте папиллярного рака щитовидной железы не отягощают прогноз.
Последнее обстоятельство, с нашей точки зрения, особенно важно, так как подтверждает высказанное ранее положение, что при метастатическом варианте папиллярных карцином регионарные метастазы не являются проявлением стадии процесса, но отражают, с одной стороны, манеру роста опухоли, а с другой, несомненно, являются свидетельством высокой иммунологической реактивности организма. Это, пожалуй, единственный пример в клини-
246 Глава 13
ческой онкологии, когда регионарные метастазы опухоли являются благоприятным прогностическим признаком.
Оценивая морфологическое строение сосочковых карцином, следует отметить, что количественное соотношение папиллярных и фоликуллярных структур в смешанных опухолях не имеет прогностического значения. Присутствие солидных структур ухудшает прогноз, а наличие анаплазированных низкодифференци-рованных элементов делает прогноз фатальным.
Как было отмечено, выживаемость при фолликулярном раке щитовидной железы несколько хуже, чем при сосочковых карциномах. В отдаленные сроки после радикального оперативного вмешательства умерли 12 человек. В их числе было 10 женщин и 2 мужчин. У всех больных первичная опухоль была значительных размеров и квалифицировалась как Т2-Т3. Более половины больных (7 из 12) имели гематогенные метастазы.
Анализируя в целом группу больных, умерших в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, необходимо отметить, что 23% из них погибли в течение первых 3 лет после операции; 44% прожили 5 лет и более, а 33% пациентов этой группы прожили после операции более 10 лет.
Основными причинами смерти больных в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы являются:
1) рецидивы первичной опухоли, вызывающие обструкцию трахеи или осложняющиеся кровотечением;
2) гематогенные метастазы (в легкие и кости);
3) другие злокачественные опухоли (первично множественные злокачественные опухоли).
В последние годы появились многочисленные цитогенетичес-кие исследования, доказавшие, что серьезное прогностическое значение имеют хромосомные нарушения (анеуплоидия, полипло-дия) в опухолях щитовидной железы [27]. Наиболее неблагоприятным фактором в прогностическом отношении считают ане-уплоидию, которая, по данным Н. Joensuu [125], наблюдается в 24% папиллярных карцином и в 56% фолликулярных карцином щитовидной железы. Эти исследования, несомненно, очень перспективны, так как позволяют получить важные прогностические данные при обычной пункционной биопсии опухоли.
Глава 14
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1165 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|