АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖЕЛЕЗЫ, ПРОРАСТАЮЩЕМ СТЕНКУ ТРАХЕИ

Как это ни парадоксально, но необходимость расширенных, опе­ративных вмешательств с резекцией шейного отдела трахеи воз­никает именно при дифференцированных карциномах щитовид­ной железы, преимущественно при рецидивах опухоли. Объясняется это следующими обстоятельствами. При частичных резекциях щи­товидной железы (субтотальная резекция доли или субтотальная тиреоидэктомия) хирурги обыкновенно оставляют либо пластинку ткани в области задней поверхности доли, либо один из полюсов, чаще верхний. Естественно, что именно эти участки ткани щито­видной железы и являются источником рецидива опухоли, и в силу своего анатомического положения растущая опухоль подрастает к стенке трахеи, а затем и прорастает ее, мышцы и хрящи гортани, а реже и стенку пищевода.

Дифференцированный рак щитовидной железы 233

Вопрос о показаниях и методике расширенных оперативных вмешательств при раке щитовидной железы изучен мало. В боль­шинстве случаев хирурги воздерживаются от выполнения опе­рации при прорастании опухоли в трахею, гортань либо ограни­чиваются нерадикальным вмешательством, оставляя пластинку опухоли на стенке этих органов в расчете на последующую луче­вую терапию. В такой ситуации лучевая терапия (¹³¹1) может быть успешной преимущественно у молодых пациентов, страдающих фолликулярным раком или имеющих опухоли смешанного стро­ения со значительным фолликулярным компонентом.

Между тем при дифференцированных карциномах щитовид­ной железы медленный темп роста опухоли сохраняется даже при рецидивах, которые в течение длительного времени носят «мест­ный» характер и, во всяком случае, не выходят за пределы шеи. Около ¹/₃ больных папиллярным раком щитовидной железы умирает, не имея отдаленных метастазов. Примечательно, что одной из наиболее частых причин гибели больных является обструк­ция трахеи. В связи с этим существует ряд сторонников расши­ренных оперативных вмешательств как при первичных диффе­ренцированных карциномах щитовидной железы, так и при ре­цидивах этих опухолей [79, 124].

Надо заметить, что опыт подобного рода вмешательств у боль­шинства клиницистов пока невелик. На этом фоне особенно впе­чатляющи успехи японских хирургов. Так, Т. Ichihara и соавт. в 1978 г. сообщили об успешном лечении 11 больных папилляр­ным раком щитовидной железы, у которых опухоль прорастала стенку трахеи. В 1982 г. они опубликовали результаты лечения уже 24 больных, которым была выполнена циркулярная резек­ция трахеи (резецировано от 3 до 10 (!) колец трахеи) с последу­ющим анастомозом конец в конец. Из этих 24 пациентов 17 чело­век живы в сроки от 3 до 8 лет, в том числе 13 — без признаков рецидива заболевания [124].

Несомненно, что принципиально целесообразность таких рас­ширенных операций при дифференцированных карциномах щи­товидной железы не вызывает в настоящее время никаких сомне­ний. Проблему представляет техническая сторона таких вмеша­тельств, возможность восстановления целости трахеи. Небольшие окончатые дефекты трахеи могут быть ушиты поперечными шва­ми или закрыты претрахеальными мышцами и кожным лоску-

234 __________________________________________________ Глава 13

том. Проблемой является закрытие больших окончатых дефек­тов, которые составляют 1\2 или ³/₄ ее окружности и захватыва­ют по длиннику 5-6 см и более, а также восстановление целости трахеи при ее циркулярной резекции.

В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова расширенные опе­рации по поводу дифференцированного рака щитовидной желе­зы, прорастающего стенку трахеи, были выполнены у 6 больных.

Как видно из табл. 6, 2 больным была произведена окончатая резекция трахеи, а 4 остальным — циркулярная резекция. Толь­ко в 1 случае был наложен анастомоз конец в конец. Это наблю­дение заслуживает внимания.

Больной Р., 19 лет, поступил в НИИ онкологии в декабре 1978 г. с жалобами на наличие опухоли на шее, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. Болен с 10-летнего возраста, когда мать заметила увеличенные узлы на шее справа. Лечился дома тепло­выми процедурами. В апреле 1977 г. был оперирован в областной больнице, произведена резекция правой доли щитовидной железы, часть опухоли оставлена на стенке трахеи.

Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы. Начат курс послеоперационной лучевой тера­пии, который прекращен через 6 сеансов (больной сам прекратил лечение).

При поступлении в НИИ онкологии состояние удовлетворитель­ное. Справа паратрахеалыю в проекции доли щитовидной железы определялась плотная опухоль, которая спускалась по боковой стен­ке трахеи до яремной вырезки. Опухоль не смещаема. На рентге­нограммах грудной клетки и томограммах трахеи определяется не­большое смещение средостения влево. Шейный отдел трахеи от­теснен влево. Просвет трахеи в среднешейном отделе сужен за счет бугристой инфильтрации правой ее стенки на протяжении 4 см. Правая доля щитовидной железы увеличена с горизонтальными полиморфными обызвествлениями. При контрастном исследовании пищевода выявляется полициклическое вдавление по его передне-правой стенке на протяжении 5 см. Проходимость по пищеводу не нарушена. Трахеоскопия: дистальнее голосовой щели определяет­ся выпячивание слизистой оболочки по задней и правой боковой стенкам трахеи. Слизистая оболочка гиперемирована, не изъязвле­на. Признаков прорастания опухоли пет.

В результате обследования поставлен диагноз: рецидив рака щи­товидной железы (состояние после нерадикалыюй операции), вра­стающий в стенку трахеи и стенозирующий ее просвет.

Дифференцированный рак щитовидной железы 235

Таблица 6

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 903 | Нарушение авторских прав